持續質量改進對血液透析患者鈣磷代謝的影響

鄭晨　秦學祥　雷文卿

【摘要】 目的：探討持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）管理模式對血透患者鈣磷代謝的影響。方法：以筆者所在醫院100例血液透析患者作為研究對象，運用PDCA循環管理法，綜合考慮患者的實際情況后，設計鈣磷代謝紊亂的治療改進措施，觀察臨床應用效果。結果：100例患者在血磷管理中心通過12個月的CQI，血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷達標率由46%升至65%差異有統計學意義（P<0.05）。高鈣血癥組血鈣由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）；低鈣血癥組血鈣由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）。iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差異有統計學意義（P<0.05）。患者血管鈣化例數由25例減少至16例，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：針對血液透析治療患者，持續質量改進措施具有積極意義，有利于減少鈣磷代謝紊亂，改善患者預后。

【關鍵詞】 持續質量改進； 血液透析； 鈣磷代謝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.015 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0031-02

隨著生活水平的提升，我國人口老齡化不斷加劇，老年人群中高血壓、糖尿病、高脂血癥發病率持續提高，和慢性腎臟病（CKD）具有密切關聯，引起人們更多的關注。流行病學研究顯示[1]，我國成人中CKD發病率約為10.8%，其中西南地區較高為18.3%。在北京，40歲以上人群中CKD發病率最高為18.7%；廣州和上海則分別為10.1%、11.8%[2-3]。在臨床治療上，血液透析是治療終末期腎臟病（ESRD）的有效方案，能夠控制病情進展，提高患者的生存質量。根據全國血液透析登記數據（CNRDS，HD）統計顯示，2014年全國血液透析在透患者共339748人，較2011年增長了44.8%[4]。實踐證實，患者接受血液透析治療期間，會引發多種并發癥，常見如心血管疾病、貧血、鈣磷代謝紊亂、骨病等，這其中，心血管疾病成為患者死亡的首要因素[5]。數據研究表明，CKD患者的血磷水平每升高1 mg/dl，死亡風險就相應提高18%[6]。在這種背景下，將患者的血磷水平控制在合理的范圍內，有利于降低患者的死亡率。筆者所在醫院血液透析中心根據以上指導意見的建議，從2014年開始針對血液透析患者的鈣磷代謝紊亂問題進行了專項管理，并于2015年成立了血磷管理中心。根據血液透析患者并發癥多、依從性差、經濟承受能力有限等特點，打破以往傳統的醫療模式，采用科學、規范、有效的管理方法，對患者的鈣磷代謝紊亂問題進行不斷探索。其中，持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）就是一種新型的管理理念。上世紀末，CQI的實踐普及到發達國家的許多醫療機構，筆者所在醫院血磷管理中心也試圖通過CQI模式對血液透析患者的鈣磷代謝問題進行管理。本研究的目的就是對比2015年前后，CQI管理模式對血透患者的鈣磷代謝紊亂治療的情況分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年1-12月收治的血液透析患者100例。每月隨訪1次，共計12個月，期間動態調整透析處方，復查血常規、血電解質指標，觀察心臟超聲、腹部X線影像學變化，做好相關記錄。以《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》為依據[7]，CKD5D期患者的血清磷目標值控制在1.13～1.78 mmol/L，

血清校正鈣目標值控制在2.10～2.50 mmol/L，iPTH的目標值根據2009年K/DOQI指南建議確定為150～300 pg/ml。

1.2 方法

1.2.1 建立CQI團隊 組建1支以科主任為負責人，血透中心專職醫師和專職護士組成的CQI團隊，明確團隊各成員的職責。

1.2.2 CQI過程 運用PDCA四步法，即設計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應用（act），針對患者存在的鈣磷代謝紊亂現象，制定科學有效的改進流程，并在實踐中進行動態調整，確保患者完成規范的治療。具體如下：（1）設計。設計規范化操作、管理流程，明確治療目標和各自的分工。臨床研究和實踐均表明，控制高磷血癥是治療CKD-MBD的關鍵途徑，因此本次研究參考《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》中的血磷控制流程圖[10]，制定出血磷管理中心控制血磷規范流程。專職醫師根據患者每月定期復查結果調整透析處方，根據臨床適應癥選擇相應的磷結合劑給予患者藥物治療。專職護士定期做健康宣教，建立患者飲食檔案，做3日飲食日志，并根據患者營養狀況及鈣磷代謝情況，給予合理飲食指導。（2）實施。宣教鈣磷代謝紊亂的表現、危害，正確掌握相關藥物的服藥方法、初步了解各種藥物的作用。針對鈣磷代謝紊亂的患者，制定個體化治療方案，同時護士要加強健康宣教工作，傾聽患者的內心想法，滿足合理的護理需求；了解患者的飲食、用藥情況，做好相關指導，觀察不良反應，以提高患者的治療依從性。（3）檢驗。定期對患者的血常規、血電解質指標進行復查，同時評估血管鈣化情況。每月對患者的透析質量做評估，填寫透析質量評估表，并及時給予患者評估結果的反饋。對評估交叉的患者，分析可能存在的原因，及時修訂治療方案，甚至住院治療。（4）應用：通過持續監測，動態觀察患者鈣磷代謝情況，宏觀分析血磷管理中心存在的問題，及時整改，不斷修訂持續質量改進（CQI）工作流程，使臨床工作得到更大獲益。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計分析軟件對本次研究相關數據進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較

本次研究對象共計100例，年齡31～78歲，平均（52±15）歲；透析時間20～66個月，平均（50±28）個月。原發疾病類型：慢性腎小球腎炎43例（43.0%），糖尿病腎病29例（29.0%），高血壓腎病18例（18.0%），其他10例（10.0%）。

2.2 CQI前后各種類型鈣磷代謝紊亂情況

CQI前發現70例（70%）患者存在鈣磷代謝紊亂。經CQI后，高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥患者例數及大血管鈣化例數較CQI前減少，iPTH達標例數較COI前增加，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。CQI后患者血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，高鈣血癥組血鈣由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，低鈣血癥組血鈣由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L， iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

針對CKD患者的研究表明，患者在長期高磷血癥的影響下，會誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常等現象，提高了心血管事件的發生風險，成為透析死亡的危險因素[7]。然而，如果臨床處理措施不當，不僅不會起到治療效果，反而會加重血管鈣化，增加患者的死亡率。因此，CKD-MBD治療期間要注意，積極防治高磷血癥，減少低鈣血癥、高鈣血癥的發生，改善患者的治療效果。具體來說，嚴格限制飲食中的磷攝入量，對患者實施個體化的透析方案，合理使用磷結合劑等，均有利于改善鈣磷代謝。

我國頒布《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》后，血透中心對血磷管理中心進行建立并完善，將透析患者鈣磷代謝紊亂的防治工作加入到慢性腎臟病管理的系統之中，每個中心都總結出獨具特色的慢病管理的經驗。筆者所在醫院自2015年成立血磷管理中心以來，以科主任為負責人，專職醫師及專職護士分別從飲食管理、透析方案調整、定期監測患者透析質量評估，合理指導患者使用磷結合劑以及關注患者營養狀況、心理疏導等多環節，圍繞患者CKD-MBD的不同階段進行治療。根據本次回顧性統計結果，患者CQI前后高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥、PTH水平及血管鈣化情況都得到有效控制，差異有統計學意義（P<0.05），同時血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷達標率達到65%，遠遠超出了2014年全國血液透析登記數據（CNRDS，HD）統計的全國血磷達標率34.74%的水平[4]。

縱觀本次研究，患者在血液透析治療期間實施持續質量改進，加強科學管理，結果顯示患者的鈣磷代謝紊亂現象明顯改善。其中，部分患者的高磷血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化改善不明顯，分析其原因，主要由于頑固性鈣磷代謝異常在短期內難以糾正，且部分患者依從性交差，對生存質量要求較低，需持續CQI改進，為不同的患者制定個體化的治療方案。目前CQI尚為初期，需長期堅持，不斷完善以求更好的改善患者生存質量。

參考文獻

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（收稿日期：2016-07-10）