宮頸錐切術后不孕癥患者體外受精—胚胎移植臨床分析

王美仙+王磊+談海英

[摘要]目的 分析宮頸錐切術后不孕癥患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕特點及妊娠結局。方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月我中心36例宮頸錐切術后不孕癥患者（研究組）的IVF-ET方案、實驗室指標、妊娠結局，并與同期350例非宮頸錐切術后患者（對照組）進行比較。結果 兩組IVF-ET方案、獲卵數、受精率、優質胚胎率、新鮮周期移植妊娠率、早期流產率、異位妊娠率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；研究組移植胚胎數明顯少于對照組（P<0.01），減胎率明顯高于對照組（P<0.01）；兩組剖宮產率比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組的胎膜早破、早產率、低體重兒比例高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 宮頸錐切術后不孕癥患者IVF-ET助孕特點與其他患者無明顯差異，為了減少多胎妊娠，常常會減少移植胚胎數，但不影響妊娠率。

[關鍵詞]宮頸錐切；不孕癥；體外受精-胚胎移植；妊娠結局

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0107-04

[Abstract] Objective To examine the effect of cervical conization on in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） and pregnancy.Methods The IVF-ET scheme，laboratory index，and pregnancy outcome of 36 patients with cervical conization （study group） from January 2012 to December 2014 in our center were analyzed，and were compared with 350 patients without cervical conization （control group） at the same period.Results There were no statistically significant differences in IVF-ET scheme，the number of retrieved oocytes，and the rate of oocyte-obtained，fertilization，good quality embryo，pregnancy，early abortion，ectopic pregnancy of fresh cycle transplantation between two groups （P>0.05）.The number of transferred embryos in the study group was significantly less than that of the control group （P<0.01），however，the rate of embryo reduction was higher （P<0.01）.The rate of cesarean section had no statistically significant difference between the two groups （P>0.05），the rate of premature rupture of membrane，preterm birth，low birth weight children rate in study group was a little higher than that of the control group，but had no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion There is no significant difference in IVF-ET protocol between patients with cervical conization and other patients，it would not affect the pregnancy rate using more less of embryos in order to reduce multiple pregnancy.

[Key words]Cervical conization；Infertility；IVF-ET；Pregnancy outcome

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是宮頸浸潤癌的癌前病變，發病率呈年輕趨勢，很多患者在生育前檢出CINⅠ～Ⅲ，而CINⅡ和CINⅢ發展為宮頸癌的風險比CINⅠ增高，常需宮頸錐切術。關于宮頸錐切術對妊娠結局的影響已有很多文獻報道。但是關于宮頸錐切術后不孕癥患者行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的助孕特點和臨床結局的報道尚少，本研究就我中心36例宮頸錐切術后的不孕癥患者行IVF-ET助孕的臨床特點及結局做一總結。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年12月于我中心IVF-ET助孕的宮頸錐切術后的不孕癥患者36例作為研究組，占我中心IVF-ET總人數的1.01%，患者年齡30～41歲，平均年齡（34.42±2.77）歲；不孕年限1～10年，平均（4.78±1.87）年；其中35例患者宮頸環形電切術（LEEP），1例患者宮頸冷刀錐切（CKC）；IVF-ET助孕原因：輸卵管因素25例，子宮內膜異位癥4例，卵巢儲備功能不良2例，男方嚴重少弱精子癥3例，原因不明性不孕促排卵人工授精治療失敗2例。2012年1月～2014年12月我中心1830例患者共完成4893個采卵周期，隨機選擇非宮頸錐切術后IVF-ET患者350例作為對照組，患者年齡23～42歲，平均年齡（35.12±3.19）歲；不孕年限1～13年，平均（4.23±2.58）年；IVF-ET助孕原因：輸卵管因素148例，子宮內膜異位癥34例，卵巢儲備功能不良36例，男方嚴重少弱精子癥63例，原因不明性不孕促排卵人工授精治療失敗27例，排卵障礙42例。所有研究對象年齡均<43歲。排除標準：①有IVF-ET禁忌證者；②6個月內存在激素類藥物和免疫抑制劑使用史者；③子宮內膜炎、盆腔結核者；④合并自身免疫性疾病、肝臟疾病、內分泌疾病者；⑤染色體異常者；⑥有煙酒等不良嗜好者；⑦有惡性腫瘤疾病史者。

1.2觀察指標及評價標準

分析兩組的臨床資料和實驗室資料，比較兩組的IVF-ET治療方案、平均獲卵數、受精率、優質胚胎率、平均移植胚胎數、妊娠率、流產率、異位妊娠率；分析兩組妊娠結局和分娩方式。胚胎評分標準：1級，卵裂球大小均勻，無碎片；2級，卵裂球大小不均，碎片<10%；3級，卵裂球碎片10%～50%；4級，碎片>50%[1]，1級和2級胚胎均為優質胚胎。

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組采卵周期方案的比較

研究組36例患者共行84個采卵周期，新鮮移植56周期，妊娠25周期。36例患者IVF-ET前均探宮腔，無一例宮口松弛，IVF-ET前測量宮頸長度，宮頸長度為2.8～3.3 cm，平均（3.09±0.14）cm。對照組350例患者行1000個采卵周期，新鮮移植723個周期，妊娠358個周期。兩組患者長方案、超長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案的比例相似，差異無統計學意義（P>0.05）。提示方案的選擇根據患者的年齡、病因、卵巢儲備功能決定，而與是否有宮頸錐切病史無關（表1）。

2.2兩組實驗室指標的比較

兩組采卵周期的獲卵數、受精率、優質胚胎率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；研究組的移植胚胎數明顯少于對照組（P<0.01），由于移植胚胎數減少，研究組移植周期妊娠率有降低趨勢，兩組及新鮮周期移植妊娠率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組妊娠早期情況的比較

兩組的早期流產率、異位妊娠率、多胎率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組無三胎妊娠，4例均雙胎減胎為單胎，減胎率明顯高于對照組（P<0.01），1例雙胎患者自然減胎為單胎（表3）。

2.4兩組分娩情況的比較

研究組行解凍移植15周期，妊娠7例，均為單胎，無早期流產和異位妊娠，均分娩。對照組解凍移植210周期，妊娠106例，單胎妊娠86例，雙胎妊娠20例，早期流產14例，異位妊娠3例，晚期流產4例。研究組共29例患者分娩，其中新鮮移植周期單胎分娩22例，解凍移植周期單胎分娩7例；對照組共277例患者單胎分娩，其中新鮮移植周期單胎分娩210例，解凍移植周期單胎分娩67例。兩組剖宮產率差異無統計學意義（P>0.05），研究組胎膜早破、早產及低體重兒發生率均高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

3.1宮頸錐切術對生育能力的影響

宮頸錐切術分為LEEP和CKC，由于CKC切除宮頸組織多，容易導致宮頸功能不全，LEEP術操作范圍小，術后并發癥少，對于有生育要求的患者優先考慮LEEP術。理論上，宮頸錐切術可能會破壞宮頸分泌黏液的腺體，導致宮頸狹窄，阻礙精子穿透宮頸進入宮腔，導致妊娠率降低，而且CIN患者人類乳頭瘤狀病毒（HPV）感染本身也可能增加盆腔感染的危險性，也可能導致妊娠率降低。但是目前多數觀點認為LEEP術不影響術后妊娠率。高霞等[2]的研究發現宮頸LEEP術后2個月宮頸形態基本恢復，在排卵期可以觀察到典型的黏液栓，認為宮頸LEEP術并沒有影響精子穿透，沒有導致妊娠率降低。本次研究中，宮頸錐切術后IVF-ET助孕的患者只占所有IVF-ET患者的1.01%，而且IVF-ET指征明確，說明宮頸錐切術并沒有對患者的生育能力產生很大影響。

3.2宮頸錐切術與妊娠時間間隔

宮頸錐切術后宮頸組織的再生修復是一個炎性浸潤的過程，改變了宮頸的微免疫微循環和妊娠早期的細胞因子環境，或者留下隱形的感染病灶，導致妊娠后的上行性感染，所以Himes等[3]認為宮頸錐切后妊娠間隔時間大于12個月早產率將明顯降低。但是也有作者持不同觀點[4]，錢德英等[5]的研究也認為LEEP術不會對宮頸管的擴張產生影響，也不會導致宮頸性難產，宮頸創面在LEEP術后3個月時即可愈合，此時已經具備妊娠條件，且術后1年內宮頸組織柔軟，更適合妊娠、分娩。本研究中36例患者均是宮頸錐切術后1年以上才行IVF-ET助孕，所以未對宮頸錐切術后至妊娠間隔時間對妊娠結局的影響進行分析，而且本次研究數據顯示，宮頸錐切術也沒有增加宮頸功能不全的發生率。

3.3宮頸錐切術后IVF-ET助孕特點

宮頸錐切術后患者IVF-ET方案根據其不孕病因而選擇，與同期患者沒有差別，不同方案的平均獲卵數、受精率、優質胚胎率、新鮮周期移植妊娠率、早期流產率、異位妊娠率與同方案的非宮頸錐切患者無明顯差別。為了盡可能減少多胎妊娠，獲得單胎妊娠，宮頸錐切術后不孕癥患者不移植3個胚胎，即使是年齡>35歲，或者第2次移植，移植胚胎數亦不超過2個。所以宮頸錐切術后患者沒有三胎妊娠。兩組雙胎妊娠率比較差異無統計學意義，宮頸錐切術后患者雙胎減胎率明顯增高。宮頸錐切術對分娩方式的影響目前觀點不一。宮頸手術切除了部分結締組織，創面的修復也可能影響宮頸的彈性，進而影響產程中宮口的擴張，Nogara等[6]回顧性分析了528例接受LEEP治療的CIN生育患者，結果表明兩組剖宮產差異有統計學意義。覃冬莉等[7]認為宮頸錐切術只是增加了早產率，并不增加剖宮產率。本研究結果也顯示，兩組剖宮產率比較差異無統計學意義。

3.4宮頸錐切術后IVF-ET妊娠結局

宮頸錐切術后是否能影響晚期流產率、早產率、胎膜早破、低體重兒等妊娠結局方面，學術界觀點不一致。Kyrgiou等[8]采用Medline等工具對1960～2005年關于宮頸LEEP術對妊娠結局影響的文章做了檢索，Meta分析數據發現其可以增加早產、低體重兒的發生率，作者認為切除部分宮頸組織影響宮頸功能，可能會引起患者宮頸口擴張，導致早產、胎盤早破和晚期流產。Noehr等[9-10]系統分析了9年間（1997～2005年）在丹麥552 678次單胎分娩和9868次雙胎分娩中，8800例接受LEEP術后患者的妊娠結局，結果顯示在排除了妊娠年齡、吸煙、妊娠時婚姻狀況等干擾因素后，無論是單胎還是雙胎妊娠，妊娠21～27周發生流產和早產（妊娠28周后）的風險均增加（單胎妊娠為2倍，雙胎為1.58倍）。但作者注意到，除LEEP手術外，宮頸電灼術和活檢患者早產的發生率也增加。因此，早產可能由LEEP引起，也可能是CIN本身或其他不明因素所致。徐金英等[11]的研究中，LEEP手術不增加胎膜早破、產后宮頸裂傷、產后出血、新生兒窒息和新生兒低體重的發生率，但是會增加早產率，與既往的大量研究[12-13]結果一致。但是也有作者認為宮頸LEEP不影響妊娠結局。有研究表明LEEP術的深度和體積與早產等妊娠結局均無相關性，也不會對術后早期妊娠產生影響[14-15]。

綜上所述，宮頸錐切術后不孕癥患者的IVF-ET助孕特點和實驗室指標與同期IVF-ET患者沒有明顯差別，且分娩方式與同期IVF-ET患者也無明顯差異，胎膜早破、早產、低體重兒與同期IVF-ET妊娠患者的差異無統計學意義，但是有增高趨勢。為了減少多胎妊娠，常常減少移植胚胎數，但不影響妊娠率。

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（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：任 念）