益氣活血法治療化療后周圍神經病變2例

吳梓堇

化療后周圍神經病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是臨床常見的不良反應之一，對于患者后續治療及其生活質量產生一定影響。臨床表現不一，可表現為疼痛、麻木或對溫度的過度敏感，往往呈四肢對稱分布，可因寒冷刺激而加重，并具有進行性、持久性的特點，甚至不可逆轉。該病變的發生與藥物種類(奧沙利鉑、紫杉類、長春花生物堿類等)、持續用藥時間、用藥總劑量、既往有無周圍神經病變病史及遺傳因素密切相關，不同種類化療藥物導致CIPN的機制也有所不同。對CIPN的評估及治療較為困難[1]，西藥主要有抗氧化劑和細胞保護劑(谷胱甘肽等)、神經遞質再攝取抑制劑(如：度洛西汀和文拉法辛)、鈉離子通道阻滯劑(卡馬西平等)、鈣鎂合劑及神經營養劑(甲鈷胺等)[2]。

根據中醫理論，CIPN可歸屬于“痹證”“痿病”“血痹”“肌痹”“風痹”“腳氣”“絡病”“藥毒”等范疇。腫瘤患者正氣本虛，氣血不足，氣滯血瘀，四肢不榮，發為“痹證”。病變日久氣血不榮，導致肢體痿廢不用，可轉歸為“痿病”。化療藥物分寒熱，熱者傷陰，寒者傷陽，導致人體陰陽受損，以致氣虛，氣虛則血行不利，筋肉失養；且寒性余毒還可阻滯四末、經絡，經氣閉塞，發為“痹證”。總之本虛標實，各類邪氣(寒、濕、瘀、毒)夾雜，不通則痛、不榮則痛，導致皮肉筋脈失榮以致肢端麻木疼痛[2]。根據臨床表現不同，以肢體局部麻木不仁為主要表現者又可歸屬于“血痹”，以肌肉軟弱無力、酸痛為主要特征者又可歸屬于“肌痹”，以肢體寒冷、疼痛、麻木遇冷加重者則可歸屬于“風痹”[3]。益氣活血之法也成為了中醫辨證治療CIPN的常法[4]。筆者在臨床實踐中也發現，辨證運用益氣活血法治療CIPN有較好的療效，且在CIPN發病早期進行干預效果更佳。

1 氣虛血瘀證 夾有痰濕案

王某，男，62歲。2020年4月30日行胃癌根治術，病檢為：胃竇小彎潰瘍型低分化癌，病理分期為T3N3M0 IIIB期，術后CEA正常。于2020年5月、7月及8月應用奧沙利鉑聯合卡培他濱方案化療3程，因CEA逐漸升高，于9月2日、9月22日及10月28日改用白蛋白紫杉醇聯合順鉑化療3程。10月起聯合信迪利單抗3周方案免疫治療。治療后CEA略有下降，但出現手足麻木等不良反應，應用甲鈷胺后手足麻木緩解不明顯，予以中藥治療。服用中藥期間仍繼續化療。診療經過：初診(2020年11月18日)：患者手足麻木半個月，納差乏力，夜寐安，小便調，大便黏滯欠暢。舌質淡紅偏黯，舌體略大，苔白厚，脈細。中醫診斷：痹證(氣虛血瘀證，夾有痰濕)。治則：益氣活血，輔以祛風通絡。處方：黃芪9 g，炒黨參15 g，炒白術15 g，炒蒼術15 g，茯苓9 g，赤芍9 g，白芍9 g，青風藤15 g，雞血藤20 g，蘇木9 g，僵蠶 9 g，炒地龍9 g，甘草9 g。中藥6劑，每天1劑，水煎，每日2次溫服。

按語：患者胃癌術后多次化療后，氣虛顯著，氣虛則推動血運無力，而致血瘀；氣虛則津液運行失常，而致痰濕內生，氣虛、血瘀、痰濕互結，脈絡受阻，發為痹證。故方以四君子湯益氣健脾，加用黃芪補氣，以治其本；另合青風藤祛風除濕，蘇木、赤芍活血化瘀，僵蠶、地龍搜風逐瘀剔除絡脈之邪，以防邪氣漸深，白芍養陰、雞血藤養血活血以防過度動血耗血。

11月19日起應用替吉奧口服化療。1周后隨訪，患者感足部麻木緩解5成、手部麻木緩解3成，食納有所好轉。原方繼用2周。

2020年12月7日二診：患者因受寒，手足麻木加重、四末冰冷，乏力納差，腹中感寒，得溫則減，進食易感腹脹，情志不暢。食納不馨，夜寐一般，小便調，大便2～3日1次、黏滯、干結。舌質淡紅、舌黯加重，舌體中等，苔白厚膩，脈細。處方：原方黃芪加至15 g，改黨參為太子參15 g，加用姜半夏9 g，陳皮9 g，制厚樸9 g，八月札15 g，炒紫蘇子9 g，紫蘇梗15 g，羌活9 g，獨活9 g，桂枝 9 g，紅棗9 g。中藥14劑，每天1劑，水煎，每日2次溫服。

按語：患者本虛標實，寒邪入侵，不榮則痛、不通則痛，病情加重，氣虛、血瘀、痰濕更甚，又有寒邪阻滯經絡。故改用太子參取其和緩之性，姜半夏、陳皮加強化痰利濕之效，紫蘇子、紫蘇梗、厚樸溫中散寒行氣消脹，桂枝、羌活、獨活溫經散寒通絡止痛，八月札疏肝理氣調暢情志，大棗補中益氣養血。另囑患者加強保暖，進食易消化軟食。

中藥服用2周后隨訪，患者相關癥狀均明顯緩解，手足麻木緩解2成，手足略溫，腹中寒冷亦減輕。患者無法耐受替吉奧，CEA有所升高，于12月12日起改用卡培他濱單藥化療。后因肝功能異常，暫停中藥2周，經保肝降酶治療后肝功能恢復正常。

2021年1月11日三診：患者手足部麻木緩解3成，手足略溫，腹中寒冷不明顯，進食后腹脹有所減輕，乏力明顯。胃納欠馨，夜寐安，小便調，大便黏滯好轉、排便順暢。舌質淡紅、舌黯減輕，舌體中等，苔白厚，脈細。處方：上方改太子參為白參片15 g，去赤芍，加蛇莓15 g。中藥14劑，每天1劑，水煎，每日2次溫服。

按語：患者相關癥狀好轉，仍乏力，改太子參為白參大補元氣；舌黯減輕，故去赤芍；腫瘤標志物有所升高，加用蛇莓抗腫瘤治療。

2周后隨訪，患者足部麻木緩解7成，手部麻木緩解4成，手足轉溫，乏力及腹脹減輕，食欲好轉。繼續上方治療。再2周后，患者手足麻木基本消退，手足溫暖，無腹脹不適，食欲良好，乏力感明顯減輕，要求暫停中藥治療。期間仍定期應用卡培他濱化療。2月底復測CEA較前下降，已無明顯不適癥狀，食欲良好，二便調。

2 氣血兩虛 血瘀絡阻案

劉某某，男，79歲。患者右足跟部原有黑色素條紋斑，2019年5月出現右足跟皮膚黑色紫泡且破潰，有血性分泌物，經久不愈。6月份發現右側大腿根部腫塊，逐漸增大。10月份彩超檢查提示：右腹股溝多發皮下淋巴結。胸部及頭顱CT檢查未見轉移。因右足跟部創面破潰出血合并感染，于11月4日手術切除，病檢為：惡性黑色素瘤。術后CT檢查提示：惡性黑色素瘤術后，右大腿及右腹股溝淋巴結轉移；右側髂骨密度不均，考慮骨轉移。予以紫杉醇聯合特瑞普利單抗治療2個療程，后又單用特瑞普利單抗及口服安羅替尼靶向治療2個療程，并配合唑來磷酸抗抑制骨溶解治療，無明顯治療效果，右足跟手術創面經久不愈，右腹股溝腫塊漸增大，伴右下肢腫脹，且出現四肢麻木等不良反應，而停止化療及靶向治療。于2020年3月、4月、5月及7月行介入治療4次，方案為：吉西他濱1.2 g、卡鉑300 mg、表柔比星50 mg，行右髂總動脈灌注術。同時配合應用安羅替尼靶向治療。8月行第5次介入治療，方案為：白蛋白紫杉醇300 mg、卡鉑200 mg、表柔比星50 mg，行右髂總動脈灌注術。介入后右大腿及右腹股溝腫塊明顯縮小，右下肢腫脹逐漸減輕，右足跟創面愈合。7月、10月、11月及12月行特瑞普利單抗免疫治療4個療程。病程中患者手足麻木感始終難以緩解，應用甲鈷胺療效不佳。為此應用中藥治療。

診療經過：2020年12月20日初診：患者四肢麻木明顯，右下肢略腫脹，影響睡眠。食欲一般，大小便基本正常。舌淡略黯，苔薄白，脈澀。中醫診斷：痹證(氣血兩虛，血瘀絡阻)。治則：益氣養血，活血通絡。處方：黃芪 15 g，黨參生片 15 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，白芍15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，海風藤30 g，青風藤30 g，炒僵蠶9 g，炒地龍干9 g，粉葛9 g，甘草9 g。中藥14劑，每天1劑，水煎，每日2次溫服。

按語：患者年邁，手術及多次治療后，病程日久，氣血已虧，肢體不榮；氣機不暢，血瘀內生，久病入絡，故致四肢皆麻木。方以四君子湯益氣健脾，加用黃芪補氣扶正，當歸、白芍、雞血藤養血活血標本同治療，青風藤、海風藤、赤芍活血化瘀，僵蠶、地龍搜風剔絡。

2周后患者四肢麻木緩解2成，繼續服用1個月，患者四肢麻木感緩解3成，后未再能進一步改善。

3 討論

CIPN發病機制尚無定論，治療方面，NCCN及ASCO指南推薦采用度洛西汀進行治療，而其他藥物療效有限，治療方法仍需進一步探索[3]。運用中醫藥治療CIPN多有報道，臨床療效較好，有研究表明益氣活血法治療CIPN療效肯定[5]。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中曾言：“從來治腿疼臂疼者，多責之風寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯。不知人身之氣化壯旺流行，而周身痹者、瘀者、滯者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易為功也。愚臨證體驗以來，知元氣素盛之人，得此病者極少。故凡遇腿疼、臂疼，歷久調治不愈者，補其元氣以流通之，數載沉，亦可隨手奏效也”。筆者也認為，氣虛血瘀之痹證以氣虛為始，氣虛則血無以生，氣虛則氣血津液均運行不暢，四肢皮肉、經絡、筋脈不榮或不通，發為痹證，導致CIPN的發生。氣虛又致機體衛外無力而易感邪，正氣不足、藥毒內滯，導致寒邪、痰濕、藥毒等實邪內蘊，夾雜為病。治療上，益氣活血以補氣為首，又以補益脾氣為要。脾胃為后天之本，脾氣健運方能氣血生化有源，脾處中焦為樞，脾氣暢達則氣血運行流暢，四肢榮養、經絡筋脈通達，而痹證不生。因此，筆者以四君子湯為基礎，辨證而治。病程日久、年老體弱者往往兼有血虛之弊，或元氣不足，加用當歸、白芍、雞血藤等補血養血活血，運用黃芪、人參加強補氣之力。痹證患者脈絡不通，且久病入絡，運用僵蠶、地龍等蟲類藥物搜風剔絡，青風藤、蘇木、羌活等通絡止痛。對于CIPN進行早期干預，辨證運用益氣活血法進行治療可取得較好的效果，對于病情復雜、病程日久者也可取得一定療效，從而改善患者生活質量、為后續治療創造條件。