機器人輔助前列腺癌根治術后拔除導尿管時間研究進展

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機器人輔助前列腺癌根治術后拔除導尿管時間研究進展

袁秀群，孟曉紅

從我國機器人輔助前列腺癌根治術(RARP)開展現狀、國外RARP術后臨床實踐、RARP早期拔除導尿管原因分析、國內早期拔除導尿管可行性分析4個方面對RARP術后拔除導尿管時間研究進行綜述，為更新RARP術后導尿管護理常規提供依據。

前列腺癌；機器人輔助前列腺癌根治術；導尿管；拔除時間；護理；并發癥

機器人輔助前列腺癌根治術(robotic assisted radical prostatectomy,RARP)是未來前列癌根治術的發展方向，2009年全球RARP手術超過60 000例，占前列腺癌根治術的70%[1]。針對RARP術后留置導尿管時間差異，回顧國內外RARP術后留置導尿管的相關文獻，了解臨床動態，以便為更新RARP術后導尿管護理常規提供依據。

1 我國RARP開展現狀

前列腺癌為歐美地區高發惡性腫瘤，隨著我國經濟的發展，前列腺癌癥發病率近年來呈明顯上升趨勢，尤其在經濟發達地區[2]。2004年起前列腺癌已位列上海市泌尿系統惡性腫瘤第1位[3]。局限性前列腺癌病人行RARP術后預后較好，成為前列腺癌治療指南推薦的首選治療方法[4-6]。2006年，我國引進首臺達芬奇手術機器人，隨后在全國迅速發展。據不完全統計，2006年—2013年，我國開展達芬奇泌尿科手術超過1200例，2015年全國完成泌尿外科機器人手術5 332例，其中前列腺手術2 009例，遠超過去幾年總和，歷年總計完成泌尿外科手術達9 313例[7]。從操作者角度分析，相對于腹腔鏡，RARP擁有更清晰的三維立體視野；獨特的內腕設計器械，有7個活動度，符合人體工程學特點，操作者學習起來也更為方便，整個學習曲線更短[8]。從病人角度分析，隨著泌尿科RARP的進展，臨床實踐不斷證明機器人能更為精準地找到腫瘤部位進行切除，術后切口恢復、術后排尿控制及性功能恢復情況都較以往手術方式有大幅度提高，病人總體舒適度和滿意率也在逐步增加[9-10]。雖然手術技術在不斷進步，病人的住院時間也逐步向國外發達國家靠攏，但是整個圍術期的護理干預和管理仍在不斷摸索發展中[11-12]。在手術技能相似情況下，病人接受機器人手術后預后和生活質量與一支訓練有素的護理隊伍密不可分。機器人手術的特殊性質改革了術中護理配合，術后的團隊培訓和建設也成為一大難題。沈群等[13]借鑒專科團隊建設思路，開展了RARP術后早期、中期、后期漸進階梯式的培訓，通過2年的努力構建了一個高質量的護理團隊，對國內其他開展RARP手術的醫院有一定參考價值。此外，近兩年在外科廣泛傳播的術后快速康復(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也在泌尿外科開展，但是如何能有效引入到RARP術后病人的管理中仍在探討階段，國內僅屈曉玲等[14]研究者總結了ERAS在機器人手術中的應用效果評價可供參考。

2 國外RARP術后臨床實踐

2000年德國完成了世界上第一臺RARP[15]，此后RARP迅速在全球大范圍開展。目前，美國超過90%的前列腺癌手術在機器人輔助下完成；日本也有近50%的病人采用RARP[16]。通過術后長期追蹤發現:RARP與傳統開放性前列腺癌根治術比較，康復期短，失禁發生率低，恢復快[17]，但是病人仍有較多的不適主訴，主要是傷口和導尿管相關疼痛，以及留置導尿時發生的膀胱痙攣癥狀[18]。長期留置導尿管是病人術后滿意度不高的主要原因，但是對于RARP術后病人，留置導尿管又是必需的，留置導尿管有利于膀胱、尿道吻合，避免吻合口狹窄[19-20]，促進切口愈合。從臨床實踐角度來看，國外前列腺癌根治術后留置導尿時間基本不超過7 d[21]。2016年歐洲泌尿協會一項研究將RARP術后導尿管的拔管時間提前至術后2 d，通過隨機對照試驗比較了37例術后2 d和37例術后6 d拔管病人的情況，發現術后2 d拔管病人發生尿潴留的例數(4例)多于6 d拔管的病人(3例)，但是兩者并無統計學差異。同時術后各時間點失禁情況、下尿路感染癥狀(腹部、尿道、會陰)、疼痛均無統計學差異，而術后早期拔管的尿流率改變卻優于常規組[22]。由于手術開展時間有限，對于長期的效果有待進一步研究。由于病人對術后留置導尿管的不適感較強，不少國家術后留置膀胱造瘺管取代導尿管。早在20世紀90年代國外就開始對比膀胱造瘺和導尿管對病人術后預后的影響，大量隨機對照試驗均證實了膀胱造瘺管在減少術后并發癥和提高病人舒適度上均優于導尿管[21,23-26]，而舒適度是影響病人滿意度和生活質量的重要指標。采用膀胱造瘺管后，病人術后的失禁情況、疼痛等均無明顯改變。同時有研究發現：國外為緩解RARP術后病人不適，避免一系列并發癥，術后也有病人同時留置膀胱造瘺管和導尿管，術后3 d拔除導尿管，膀胱造影術確認無尿瘺后7 d拔除膀胱造瘺管，結果發現病人陰莖疼痛較留置導尿7 d有顯著降低，膀胱刺激征也較前緩解[9,17,19,21,27-29]。大多數研究均在歐洲國家開展，其他國家或地區的實際情況有待進一步研究得以證實。在另一方面，膀胱造瘺管與導尿管比較更易發生移位[25]。如果膀胱造瘺管滑脫，應立即在無菌狀態下重新置入，否則整個通道口就會閉合，反而增加病人的痛苦。

3 RARP早期拔除導尿管原因分析

回顧國內外指南，目前RARP術后留置導尿最佳時間并無任何一級證據，但是仍需要大樣本量隨機對照試驗來決定留置的最佳時間，既能提高病人舒適度，又能避免長期留置導尿管造成的各類并發癥。RARP術后有54%病人主訴由于留置導尿管留置限制病人的活動，對日常生活影響較大[19]。McPhail等[23]進行的Meta分析也發現腹部手術后留置導尿管的病人發生菌尿的概率會大幅度增加，加劇了膀胱刺激癥狀和疼痛。

3.1 留置導尿常見并發癥 留置導尿雖然能促進RARP術后傷口愈合，但是其并發癥發生的概率也是不可忽略的。常見的并發癥包括膀胱痙攣、菌尿、有癥狀的尿路感染、腎臟炎癥、尿路損傷、導管阻塞和菌血癥[30]。RARP術后病人，由于手術刺激以及術后長期留置氣囊導尿管導致膀胱頸部黏膜損傷，都可能引起膀胱逼尿肌不自主收縮而誘發膀胱痙攣[31]。目前，發生膀胱痙攣的機制尚未完全了解透徹，但是由于膀胱痙攣導致的劇烈疼痛會極大地影響病人的舒適度[19]。早期拔除導尿管可以預防術后膀胱痙攣和出血，國內曾有早期用膀胱造瘺取代導尿管先例，但未有后續報道研究[32]。早在20世紀80年代曾有項研究在電子顯微鏡下觀察留置11 d的導尿管后發現:導尿管外層的生物膜有至少50個細胞的厚度，而這些生物膜能阻止抗菌藥物穿透生物膜達到殺死細菌的目的，導致菌尿的發生[33]。留置導尿病人中，60%的發熱是因留置導尿而發生的尿路感染引起的[34]。目前相關證據均不建議常規使用生理鹽水或者抗生素進行膀胱沖洗來預防尿路感染，反而會加速發熱等癥狀的產生[35-37]。拔除導尿管的同時對尿道又是一次損傷，可能出現由于黏膜損傷導致的出血[38]。RARP術后病人較長時間同一角度的導尿管牽拉等都會對尿道同一部位產生較大的壓力，很容易導致術后尿道狹窄，延長病人的恢復時間。盡管定時更換角度可以在一定程度上避免局部產生較大壓力，但是RARP術后三腔導尿管相對較粗，對于尿道黏膜的損傷幾乎很難避免。導尿管阻塞常和膀胱痙攣、導尿管漏尿等同時發生，當導管發生阻塞時，病人發熱的可能性增高8倍[39]。導管阻塞發生的原因主要是形成有細菌生物膜覆蓋的尿路結晶[40]，而每個人形成此結晶覆蓋物的原因及傾向性也各不相同，雖然目前臨床采用的硅酮導尿管較硅膠導尿管能一定程度減少結晶的發生和炎性反應，但是目前沒有有效的辦法能規避結晶的產生，唯有早期拔除導尿管從源頭上避免結晶的產生[41]，降低尿管阻塞甚至尿路感染等并發癥的發生率。

3.2 RARP術后留置導尿的長期預后 RARP術后早期拔除導尿管對長期預后也有一定影響。RARP最常見的并發癥就是拔除導尿管后發生的失禁，給病人的生活帶來了困擾[42]。但是由于對尿失禁的定義和隨訪時間不同，術后尿失禁發生率變化較大[43]。國內最新的一項研究顯示：21例病人術后2周拔除導尿管排尿可控6例，術后1個月、3個月以每天使用尿墊少于1塊為標準，有效尿控率為61.9%和90.5%[44]，但是由于樣本量目前較少，缺乏長期隨訪數據支持。Xylinas等[45]報道500例RARP術后以不用尿墊為標準，術后1年尿控率為78%，兩年尿控率為88%；以同樣的標準，Patel等[46]隨訪了1 111例病人，術后1年尿控率為96%。2002年國外一項系統評價和薈萃分析顯示，以不用尿墊或用一塊預防性尿墊為標準，術后1年的尿失禁平均發生率為9%(8%～11%)[47]。雖然這部分尿失禁病人可以通過鍛煉等恢復，但是這段時間會給從未有失禁困擾的病人生活上帶來極大的困擾。除早期的盆底肌鍛煉能有效緩解術后失禁狀況的發生[42]，記錄排尿日記也能反映出失禁的嚴重程度和影響因素，方便醫護人員進行針對性的干預。

4 國內早期拔除導尿管可行性分析

無論何種手術模式，國內術后常規留置負壓球和導尿管，國外術后常規留置膀胱造瘺和導尿管[9,18]。國外RARP術后根據指南導尿管最多術后7 d即予拔除[6]，國內按照常規留置12 d～14 d[48]。雖然國際上缺乏RARP術后7 d和14 d早期拔除導尿管病人疼痛、失禁情況的分析對比，但是早期行開放性前列腺癌根治術時，Souto等[49]通過3年隨機對照試驗發現，早期拔除導尿管是安全可行的，并不需要膀胱造影術等輔助檢查確認，僅有極個別病人出現血尿和尿潴留，再留置7 d導尿管后無異常；術后尿失禁等并發癥差異無統計學意義。隨著醫學技術的革新，術后護理管理模式也需緊跟醫學技術發展的步伐。通過文獻回顧發現：術后護理人員對病人舒適度的關注度不夠，而影響病人舒適度的主要來源是留置2周的導尿管。但是在臨床護理中卻發現：病人由于留置導尿等主觀情感訴求并未引起醫護人員廣泛的關注，可能和目前醫患溝通時間縮短有關；病人在和醫生溝通時也不愿表達自己的主觀不適，以及對留置導尿管的擔憂[27]。對于這些病人手術后的不適，需要醫護人員提前干預，減輕病人不適感，提高護理質量。

5 小結

隨著ERAS在泌尿外科的實踐，對比國內外術后護理常規，醫護人員對RARP術后留置導尿時間的探討成為新的關注熱點。導尿管的留置不可避免會帶來一些潛在并發癥，早期拔除導尿管對病人的舒適度、疼痛、近期及遠期的并發癥均有一定影響。本研究根據近幾十年的研究成果，探討如何在保證病人安全的同時，優化術后導尿管留置時間，減輕病人的不適和疼痛，為進一步提高RARP術后就醫體驗、完善圍術期的護理提供依據和建議。

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Researchprogressoncatheterremovaltimeinpatientsafterroboticassistedradicalprostatectomy

YuanXiuqun,MengXiaohong
(Renji Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.007

1009-6493(2017)36-4612-04

上海交通大學醫學院科技基金項目，編號：JYHZ1603。

袁秀群，主管護師，碩士研究生，單位：200127，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院；孟曉紅(通訊作者)單位：200127，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院。

信息袁秀群，孟曉紅.機器人輔助前列腺癌根治術后拔除導尿管時間研究進展[J].護理研究，2017，31(36)：4612-4615.

2017-02-22；

2017-07-30)

(本文編輯 張建華)