尿流改道腹壁造口術后病人延續護理的研究現狀

瞿春華，瞿海紅，周花仙

尿流改道腹壁造口術后病人延續護理的研究現狀

瞿春華，瞿海紅，周花仙

闡述了尿流改道腹壁造口病人出院后延續護理的現狀，探討延續護理在尿流改道腹壁造口護理中的發展及應用，旨在總結延續護理的研究成果，為尿流改道腹壁造口病人出院后建立連續、系統、規范的延續護理模式提供參考，以改善病人術后的生活質量。

尿流改道；腹壁造口；延續護理；概念；形式；現狀

膀胱癌(carcinoma of urinary bladder，CUB)是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。2010年美國癌癥學會公布了美國癌癥的最新統計數據，男性膀胱癌的發病率占全身腫瘤的7%，居第4位，而死亡率占全身腫瘤的3%，居第9位[1]。國內，韓蘇軍等[2]一項收集整理全國腫瘤登記中心1998年—2008年登記的膀胱癌數據，分析10年間我國膀胱癌發病現狀及流行趨勢，中國人膀胱癌發病率在60歲以后超過腎腫瘤,居中國泌尿系惡性腫瘤發病第1位，發病率隨年齡的增長而增加。近 10年間，不論是男性還是女性,也不論城市或農村,膀胱癌發病率均呈現逐年增長趨勢。根治性全膀胱切除、尿流改道術是治療浸潤性膀胱癌的金標準，50%以上膀胱癌病人需行膀胱全切尿流改道術[3]。該類病人術后需要進行腹壁造口術,改變原有正常排尿的方式，終生使用造口袋。病人在有限的住院期間能夠得到醫護人員專業的指導及護理，出院后由于缺乏腹壁造口相關知識及自我護理技能而出現“護理斷層”[4]。因此，該類病人在出院后將面臨造口并發癥的困擾及造口給生活、工作、社交帶來不便的問題,嚴重影響病人的生活質量。出院后正確的造口護理能促進病人康復，減少并發癥，對提高造口病人的生活質量具有重要意義，因此，為病人提供延續護理干預十分必要[5]。本研究對尿流改道腹壁造口術后病人延續護理作一綜述。

1 尿流改道腹壁造口術病人的現狀

1.1 造口并發癥及其影響因素 宋艷麗等[6]認為：尿流改道腹壁造口術后，由于尿液的持續排放，尿流改道腹壁造口相對于直腸腫瘤結腸造口的護理難度增加，短期住院的病人未能掌握自我護理技巧，出院后并發癥發生率較高，其中50%是由于造口知識缺乏及出院后缺少專業人員的指導致自我護理不當而引起。造口相關的并發癥主要有造口異味、皮膚問題和漏尿，其中漏尿的發生率最高，這主要與造口袋使用不當、造口的位置設計不合理、肥胖、造口凹陷、皮膚皺褶有關，同時受經濟條件限制，部分病人無法使用優質造口袋有關[7]。尿流改道腹壁造口術后，造口周圍皮膚并發癥也是造口術后最常見的。劉常清等[8]調查研究顯示：發生造口并發癥的主要類型是出現造口處皮膚問題，原因之一可能與病人皮膚長期受到尿液刺激，且未進行及時有效的處理有關，如使用護膚粉等；原因之二可能與老年病人皮膚本身對刺激耐受力下降，加上營養不良、基礎疾病(糖尿病等)等問題，導致病人出現刺激性皮炎等。Gray等[9]將腸道滲出物等引起的皮膚受損與炎癥定義為造口周圍潮濕相關性皮炎(peristomal moisture-associated dermatitis)，將其歸類于潮濕性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)的一種。由于糞便及尿液中含有的消化酶、細菌、水分等物質，使造口病人皮膚經常處于潮濕及代謝產物侵蝕的狀態，再加上造口裝置與皮膚間的摩擦，極易形成皮膚紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至剝脫，伴或不伴有感染。萬淑琴等[10]對132例永久性腸造口病人按自愿的原則分為觀察組和對照組，觀察組病人由門診專科護士實施干預，對照組由病區或門診醫生復診或隨訪，其研究結果顯示，觀察組病人造口并發癥的發生率低于對照組(χ2=5.865，P=0.015)，自我護理能力量表總分(60.67分)高于對照組(45.06分)。朱色等[11]對造口周圍皮膚并發癥危險因素的研究認為：造口周圍皮膚并發癥的發生與社會人口學因素、臨床因素、術前造口定位與造口高度、造口袋類型、手術類型、造口滲漏與旁疝等多種危險因素有關。目前尚無統一的造口皮膚評估工具，因此文獻關于造口周圍皮膚并發癥發生率的報道往往不同。國外造口周圍皮膚并發癥發生率為18%～60%[12]，我國腸造口周圍皮膚并發癥發生率為3.8%～26.9%[13]。造口專科護理門診的開設是提高病人早期自我護理能力、降低造口并發癥的重要途徑之一。

1.2 造口對病人生活質量的影響 造口袋使用、造口并發癥及病人自理能力是影響病人生活質量的主要因素。使用造口袋是影響回腸代膀胱尿流改道病人術后生活質量的主要因素[14]。尿流改道腹壁造口術后主要的弊端在于腹壁造口的病人需要終身佩戴集尿袋，嚴重影響自身形象，給日常生活和社交活動帶來極大不便，病人難免產生情緒低落、抑郁、絕望等心理問題，嚴重降低生活質量[15]。病人出院后造口并發癥也是影響回腸代膀胱尿流改道病人術后生活質量的重要因素。劉常清等[8]對188例回腸代膀胱尿流改道的膀胱癌病人術后2年內生活質量及其影響因素進行調查顯示，無造口并發癥與有并發癥的病人生活質量相比，無造口并發癥病人的生活質量總體評價更高(P<0.05)。這一結果可能是由于有造口并發癥的病人會受到并發癥的困擾，身心將再次受到折磨，因而對生活質量的評價相對較低。結腸造口病人的自理能力是影響病人軀體、心理、社會功能的重要相關因素[16]。自理能力差的病人不能獨立處理造口，依賴家人的幫助完成造口護理，這不僅使自己生活不便，也給家人帶來壓力，自然會影響其生活質量。多項調查研究發現病人自理能力較差主要體現在以下方面：①張海林等[17-18]調查結果顯示78%病人排便無規律；②周玉潔等[19]通過對51例直腸癌結腸造口病人生活質量調查顯示，66.17%～84.13%病人不了解并發癥的觀察與處理和結腸灌洗等方面知識；③路潛等[20-21]研究發現，病人對造口相關知識的掌握程度較低。黃玉嬋等[22]研究結果與上述研究結果一致，有75.60%病人不了解如何訓練規律排便；有70.10%不了解并發癥的觀察與處理和結腸灌洗等方面知識；有65.20%病人對造口相關知識的掌握程度較低，不了解如何處理造口周圍皮膚和排泄物滲漏問題等；有 58.30%病人不知如何處理日常生活情況和造口用品使用情況。由此可見，腸造口病人的自我護理能力有待進一步提高，尤其在自我護理技能與健康知識水平方面。

2 延續護理的研究

2.1 延續護理相關概念 延續護理起源于為提早出院的易感病人提供出院后家庭隨訪的研究，其目的在于提供有效和低成本的健康服務[23]。美國老年協會將延續性護理定義為通過一系列的行動設計，以確保病人在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[24]。延續護理又稱為過渡護理(transitional nursing)，是一種有成本效益的健康護理，主要是提供給那些治療復雜但病情穩定的病人，或者是有康復要求的病人，其內容是具有高級專業實踐經驗的護士對病人在疾病康復過程或穩定過程中提供家庭隨訪服務和詳盡的出院后實施計劃[25]。延伸護理是基于人文關懷理論之上，為滿足病人出院后的持續性護理需求，將臨床護理工作從醫院延伸到社區和家庭，專業護理人員出院后繼續提供護理服務，重點強化病人的自我護理意識，提高自我護理能力，從而提高病人的生存能力和生活質量[26]。它使優質護理服務不再局限于病人住院期間，而是延伸到病人出院后的治療和康復中[27]。

2.2 延續護理的形式 延續護理的形式多種多樣，往往是多形式的組合，包括家庭訪視、電話隨訪、基于網絡平臺的健康教育、開設專家門診、成立延續護理中心、建立病人俱樂部等。

2.2.1 以隨訪為主要方式的延續護理 利用電話隨訪、電話咨詢、家庭隨訪、門診隨訪及短信等形式對出院病人進行造口相關知識和技能的健康教育和指導。多項研究認為不管何種形式的隨訪及健康指導均能顯著提高出院后造口病人的自我護理能力,進而改善病人的生活質量,提高康復效果[28-32]。造口護士早期電話干預被證明是提高結腸造口病人造口自我護理有效、經濟而簡便的措施，尤其在我國造口護士相對較少的國家尤其適用[33]。徐娜等[34]認為：家庭隨訪不僅能提高造口病人的自我護理能力，而且還能夠促進良好護患關系的建立。李偉等[35]采取由經過培訓的護士組成造口護理小組，定期對直腸癌術后建立腸造口的病人進行家庭隨訪，3年后的滿意度、并發癥發生率以及知識掌握程度均優于對照組。家庭訪視最大的優勢是通過面對面溝通，有效提高病人出院后對治療的依從性，還能進行查體及心理照護，是所有延續護理中最能提高滿意度的一種，但缺點是受時間限制，實施成本較高[23]。費素定等[36]通過以電話、上門、門診等隨訪方式對23例膀胱腫瘤尿流改道腹壁造口病人出院后實施隨訪管理。結果顯示：出院后隨訪管理有利于提高病人造口相關知識的知、信、行水平，提高病人的生活質量和自我護理能力。

2.2.2 以開設造口專科護士門診的延續護理 由造口治療師坐診開設造口門診，為造口病人提供專業護理。張靜燕等[37]對造口門診結腸造口病人的心理干預研究結果顯示，造口門診對緩解造口病人的抑郁、焦慮狀態有重要作用。黃玉嬋等[22]對永久性腸造口的直腸癌病人出院后給予電話隨訪、造口門診作為延續護理主要干預形式，結果，病人出院6個月后造口自我護理能力及造口相關知識掌握程度、生存質量顯著提高，腸造口并發癥的發生率下降。造口護理專科門診的開設，讓病人有了解決造口護理問題的途徑，預防和治療造口并發癥，提高了造口病人的生活質量，縮短了傷口愈合時間和住院日，減少病人換藥次數，降低醫療成本等[38]。萬淑琴等[10]探討造口專科護士門診干預對永久性腸造口病人早期自我護理能力的影響，對132例永久性腸造口病人按自愿的原則分為觀察組和對照組，自愿由造口門診專科護士復診或隨訪的作為觀察組，自愿由病區或門診醫生復診或隨訪的作為對照組。結果顯示：觀察組病人造口并發癥發生率低于對照組，造口自我護理能力得分高于對照組。陳齊鳳等[39]研究結果顯示：由造口治療師為主體的專科護理團隊對永久性腸造口病人進行出院后延續護理，能使病人鞏固腸造口知識和技巧，從而提高病人自我護理能力。

2.2.3 以聯誼等活動的延伸護理 造口聯誼會是造口協會組織的病人互助小組，由醫護人員、造口病人家屬、社會志愿者共同參與[40]。造口病人在醫院造口護理小組的指導下定期組織活動，活動內容主要是：醫護人員進行造口知識講座，專科護士介紹造口產品和傳授造口護理技術，安排造口時間較長者介紹自我護理經驗和體會，以及病人之間的相互交流，并進行現場咨詢和體驗。造口聯誼會能夠提高病人的自理能力，而且這種活動能夠增強護患之間、病人與病人之間的溝通與交流[34]。費淑袆等[41]對結腸造口術后病人定期組織造口聯誼活動，結果發現，出院半年后90%的病人能夠完全自理，僅有2%的病人需要依靠他人護理。福建省立醫院由專科醫師、高年資護士、營養師及心理指導師共同組成造口俱樂部的教師團隊，建立完善的學員管理方法、編制系統的培訓課程、制定詳細的培訓方法，這種通過腸造口俱樂部模式的健康教育幫助病人建立健康行為，獲得解決問題的知識與技能，提高對治療的依從性以及疾病應對能力[42]。

2.2.4 以團隊合作的延續護理

2.2.4.1 專業團隊合作模式 目前，英、美等國的造口護理團隊不僅包括臨床造口專家(造口治療醫生或護士)、病房護士，還包括院內其他醫務人員和保健人員，如麻醉師、營養師、醫學生或護生、社會工作者等[43]。同時，由于造口病人的院外護理主要依賴社區或家庭，所以社區護士、家庭看護及來自造口協會的社會工作者等也是團隊的一部分[44]。楊蓉等[45]將210例直腸癌行Miles手術病人隨機分為觀察組和對照組,對照組進行常規的出院后隨訪及護理指導,觀察組進行團隊支持訓練,從多方面對病人的康復過程給予指導及協助.通過醫生、護士、社會工作者、病人多方參與的形式,定期開展團隊支持訓練,達到提高病人康復的目的。但研究表明：醫院造口治療護士、病人及家屬是國內目前造口護理及管理的主要成員，而社區護士、醫務社工、志愿者則很少參與[46-47]。如何調動社區醫療和社會力量積極參與合作化項目，不僅是項目管理者面臨的挑戰，也是醫院和衛生行政部門所面臨的一大課題。

2.2.4.2 以家庭為中心護理模式 以家庭為中心護理模式的核心概念為尊重、信息、分享、參與。合作隨著醫學模式的改變，護理已由“治療性”向“照顧性”轉型，在此背景下，國際醫學和護理界提出了“以家庭為中心護理”(FCC)的概念。以家庭為中心主要強調護理需要重視家庭和諧與健康，需要視家庭成員為維護健康的重要參與者[48-49]。卞荊晶等[50]將67例腸造口患兒按時間段分為對照組(34例)和觀察組(33例)，對照組按照常規方法護理，觀察組采取以家庭為中心護理模式，包括心理護理和人文關懷，鼓勵照護者參與全程護理、多途徑的健康教育，建立出院指導標準。結果以家庭為中心護理模式可有效改善患兒造口周圍皮膚問題。

2.2.4.3 醫院-社區-家庭一體化的合作模式 醫院-社區-家庭一體化管理模式將作為一種新興的管理方式在國內外逐漸被應用于慢性疾病的管理，是醫院的護理服務延伸到社區或家庭，可有效避免從醫院到家庭出現的護理脫節現象。熊芳等[51]對52例急性心肌梗死(AMI)病人進行家庭-社區一體化護理干預，結果顯示家庭-社區一體化護理干預對提高病人遵醫率、減少AMI病人的冠心病事件發生率及對病人的康復起著重要的作用。楊少河等[52]認為：醫院-社區-家庭一體化護理管理模式，不僅整合了醫院與社區的醫療資源，同時發揮了患兒家屬的作用，實現了護理干預的個體化、網絡化與多元化。李秀云等[53]認為：醫院-社區-家庭一體化護理照顧模式不僅延伸了護理服務內涵，并且進一步拓展了護理服務內容，做到了醫院-社區-家庭護理的無縫隙對接，滿足了不同層次人群的健康需求，是推進優質護理服務的重要舉措，也是構建和諧醫患關系的重要途徑。

2.2.5 基于信息化的延續護理 當今社會已進入“互聯網+”結合模式時代，醫療護理的信息化迅速發展，在目前醫療資源短缺的情況下，信息化為病人提供了方便快捷的醫療護理。 短信教育是一種較為簡便、經濟可行的教育形式，為護理健康教育延續的有效途徑，是國內外用于慢性疾病管理的有效方法之一，是讓病人主動參與到疾病管理中，了解疾病的相關知識并學會解決問題的技巧。齊越等[54]將84例直腸癌病人作為研究對象，按入院時間將其分為對照組和觀察組，每組42例。對照組接受常規治療和護理，觀察組在接受常規治療和護理的基礎上進行短信教育，即觀察組病人出院后2 d～7 d由專門的護士進行1次短信督導及健康教育，為期3個月。結果3個月后隨訪時觀察組病人的焦慮自評問卷(SAS)得分為(41.59±5.60)分，低于對照組(P<0.01)；而自我護理能力優于對照組(P<0.01)。徐秀蓮等[55]開發了包括客戶端軟件和服務器軟件的遠程造口護理系統，實現病人足不出戶進行就診并接受護理指導，造口治療師也可對病人進行遠程診治和護理，遠程護理256例腸造口病人的診治結果顯示：100.0%病人表示從該系統受益，64.8%的病人表示可以依靠該系統實現造口并發癥的自我護理，避免了到醫院就診。

3 小結

膀胱癌病人在行全膀胱切除回腸代膀胱尿流改道術后尿液從腹壁造口排出，改變了病人正常的排尿方式，且需終身佩戴造口袋，如護理不當易造成并發癥，給病人帶來很大影響，開展有效的延續性護理可提高該類病人的院外護理質量。而我國的延續性護理尚處于初步實踐階段，加之衛生政策、醫療制度等多方面的影響，在形式與內容上較單一，缺乏整體性、專業性和連續性。因此，通過提升造口病人自身疾病管理能力，讓病人對永久性造口全面適應，探索完善成熟的腸造口病人延續性護理模式，將日益成為學術界研究的熱點。

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(本文編輯范秋霞)

Research status quo of transitional nursing of patients after urinary diversion and abdominal sigmoidostomy

Qu Chunhua,Qu Haihong,Zhou Huaxian
(Affiliated Pudong Hospital of Fudan University,Shanghai 201399 China)

This paper expounded the status quo of transitional nursing after urinary diversion and abdominal sigmoidostomy,explored the development and application of transitional nursing in urinary diversion and abdominal sigmoidostomy,to summarize the research results of transitional nursing care,and to provide a reference for continuous,systematic and standardized transitional nursing mode after the patients with urinary diversion and abdominal sigmoidostomy,so as to improve their postoperative quality of life.

urinary diversion;abdominal sigmoidostomy;transitional nursing;concept；form；status quo

上海市浦東新區科技發展基金資助項目，編號：PKJ2015-Y38。

瞿春華，副主任護師，本科，單位：201399，復旦大學附屬浦東醫院；瞿海紅、周花仙(通訊作者)單位：201399，復旦大學附屬浦東醫院。

信息 瞿春華，瞿海紅，周花仙.尿流改道腹壁造口術后病人延續護理的研究現狀[J].護理研究，2017，31(26)：3221-3225.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.002

1009-6493(2017)26-3221-05

2016-08-25；

2017-06-10)