肝移植術后代謝并發癥危險因素及管理措施的研究進展

李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，秦 薇，曹艷佩，魏林波

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·科研綜述·

肝移植術后代謝并發癥危險因素及管理措施的研究進展

李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，秦 薇，曹艷佩，魏林波

肝移植術后常見代謝并發癥包括糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖，對并發癥發生概況、危險因素及管理措施進行綜述，旨在提示護理人員認識代謝并發癥的危險因素，并進行評估監測，及時采取生活方式或藥物干預，提高病人術后生活質量。

肝移植；代謝并發癥；危險因素；生活質量；管理措施

肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。有數據顯示：肝移植術后1年、5年和10年的生存率分別達到90%，80%和70%[1-2]。然而，肝移植術后各種并發癥的發生嚴重影響了病人的生活質量，其中，代謝并發癥是肝移植后最常見的并發癥，通常包括糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖，移植1年后的發生率高達58.8%[3]。代謝并發癥的發生使肝移植后心血管疾病的發生率升高，而心血管疾病導致12%～16%的肝移植病人死亡，是肝移植病人晚期死亡的重要原因[3]。因此，肝移植后代謝并發癥的積極管理是改善肝移植病人生存質量的關鍵。本研究就肝移植后代謝并發癥發生狀況、主要危險因素和管理措施進行總結。

1 肝移植術后常見代謝并發癥

1.1 移植后糖尿病(posttransplant diabetes mellitus，PTDM)

1.1.1 發生概況 PTDM的發生率為9%～21%[4]。PTDM的發生使肝移植病人的肝癌復發率、膽管狹窄、膽管炎、膿毒癥、慢性腎功能不全的發生率高于未發生PTDM的肝移植病人，術后生存率明顯下降[5-6]。

1.1.2 危險因素

1.1.2.1 免疫抑制劑 皮質類固醇藥物的使用增加PTDM發生風險[7]。他克莫司較環孢素發生PTDM的風險高[8]。另外，霉酚酸酯和西羅莫司靶蛋白抑制劑(mTORi)的應用也使PTDM發生風險增高[9]。

1.1.2.2 基因多態性 基因多態性促進PTDM發生存在爭議。Ling等[10]的研究認為：肝臟捐贈者TCF7L2基因多態性使肝移植受者發生PTDM風險增高，且捐贈者基因類型為rs290487時，肝移植受者有40%發生PTDM。但是，Musavi等[11]的研究表明：TCF7L2基因類型和肝移植后PTDM發生的風險之間沒有關系。

1.1.2.3 其他因素 丙型肝炎病毒感染增加PTDM的發生風險，并得到廣泛認可[12]。移植前糖耐量受損或空腹血糖異常的病人，PTDM的發生率增加2.5倍[13]。此外，年齡≥55歲也是PTDM發生的重要危險因素[6]。

1.1.3 管理措施

1.1.3.1 評估與監測 目前，PTDM的管理和治療目標應與普通2型糖尿病人群的治療保持一致，使糖化血紅蛋白<7%，空腹血糖控制在3.9mmol/L～7.2 mmol/L，餐后血糖峰值<10 mmol/L[14]。移植前應檢查病人的空腹血糖值，若病人的空腹血糖正常，則進行口服葡萄糖耐量試驗，以判斷病人是否存在糖耐量受損[13]。移植后，未發生PTDM的肝移植病人在出院后的第1個月內，每周進行空腹血糖檢查，在接下來的1年內每3個月檢查1次，隨后每年檢查1次，若檢查出空腹血糖受損的情況應進行口服葡萄糖耐量試驗以明確診斷；若肝移植3個月后病人診斷為糖尿病，則應采用糖化血紅蛋白進行血糖的檢測管理[15-16]，且應每6個月檢查1次空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，定期進行眼部檢查以便于發現并及時處理糖尿病相關的并發癥[17]。

1.1.3.2 生活方式 PTDM病人的飲食管理應遵循普通2型糖尿病人群的飲食[14]。適合于肝移植病人的體育鍛煉方式及強度有待于進一步研究并驗證其改善PTDM發生率方面的作用。Didsbury等[18]的Meta分析表明：體育鍛煉并不能提高實體器官移植后血糖的控制能力，而且缺少大樣本、長時間干預的隨機對照試驗研究。吸煙可增加糖尿病風險，戒煙能降低發生糖尿病風險、改善糖代謝[19]，因此建議肝移植病人戒煙。

1.1.3.3 用藥 肝移植后早期發生PTDM的病人一般使用胰島素來控制血糖，尤其是使用大劑量的皮質類固醇類藥物的肝移植病人[17]。促胰島素分泌類的降糖藥物是移植后控制血糖的口服類降糖藥物的首選[20]。其中，氯茴苯酸類藥物不和鈣調磷酸酶抑制劑發生作用，是老年移植病人控制血糖的首選[15]。

1.2 高血壓

1.2.1 發生概況 肝移植后高血壓的發生率高達87.5%[21]，而且約有47%的肝移植病人高血壓發生在移植后的1個月～3個月[22]。高血壓的發生是肝移植后腎功能不全的獨立危險因素[23]，是導致移植后心血管疾病發生的主要危險因素[24]。

1.2.2 危險因素 環孢素和類固醇類藥物是移植后發生高血壓的主要危險因素[25-26]。此外，腹型肥胖、有高血壓家族史的肝移植病人發生高血壓風險高[27]。

1.2.3 管理措施

1.2.3.1 評估與監測 肝移植后高血壓的控制目標一般在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內，腎臟損傷的肝移植病人高血壓的控制目標應在125/75 mmHg以下[28-29]。移植后住院期間采用24 h動態血壓監測(ABPM)較臨床血壓監測(CBPM)能夠更好地反映移植病人的血壓值，為移植后高血壓的篩查、監測及降壓藥物的調整提供指導[21]。出院后應鼓勵肝移植病人進行家庭自測血壓[29]。

1.2.3.2 生活方式 飲食方面應增加蔬菜、水果和全谷類食物的攝入，包括禽類、魚類、豆類和堅果類；限制含糖類的食品和飲料，減少紅肉的攝入[30]。目前體育鍛煉對肝移植病人血壓影響的研究有限，需要更多的研究來探討適合于肝移植病人的體育鍛煉及其對肝移植病人血壓的應用效果。吸煙是高血壓發生的重要危險因素[19]，因此鼓勵肝移植病人戒煙。

1.2.3.3 用藥 肝移植病人在調整生活方式和免疫抑制方案后血壓控制仍然無效時，應采用降壓藥控制血壓[29]。鈣離子通道阻滯劑如氨氯地平和硝苯地平，具有擴張腎入球小動脈并拮抗由于鈣調磷酸酶抑制劑引起的血管收縮作用，常作為治療肝移植后高血壓的一線藥物[31]。利尿劑是肝移植后高血壓治療的二線藥物，尤其適用于移植早期循環血容量過多的病人，如有下肢水腫的病人[32-33]。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)是患糖尿病、充血性心力衰竭或蛋白尿的肝移植病人控制血壓的一線藥物，但不能應用于雙側腎動脈狹窄的病人[17，29]。

1.3 血脂異常

1.3.1 發生概況 血脂異常主要指血三酰甘油、高密度脂蛋白和膽固醇水平異常。肝移植后至少出現其中一項發生率高達80.4%[34]。血脂異常是發生心血管疾病的重要危險因素[35-36]。

1.3.2 危險因素

1.3.2.1 免疫抑制劑 免疫抑制劑的使用增加了肝移植后血脂異常的風險。肝移植后他克莫司和環孢素的使用增加高血脂的發生率，且后者血脂異常的發生率高于前者[37]。西羅莫司的使用也會增加肝移植后高血脂的發生率，發生率高達49%[38]。另外，長期使用皮質類固醇類藥物也和移植后血脂異常有關[26]。

1.3.2.2 基因多態性 肝臟捐獻者的低密度脂蛋白受體(LDLR)基因多態性會導致肝移植受者高血脂的發生[39]。這可能是由于LDLR基因多態性從供體轉移到肝移植受者造成的[40]。

1.3.3 管理措施

1.3.3.1 評估與檢測 肝移植后血脂的控制目標是使低密度脂蛋白膽固醇水平<100 mg/dL(2.59 mmol/L)[41]。肝移植病人在移植后3個月、6個月和12個月應進行空腹血脂檢查，此后每年1次；在降脂治療過程中，若病人出現了嚴重的肌肉疼痛或肌肉無力應進行肌酸激酶的檢查[17]。

1.3.3.2 生活方式 飲食方面要求基本同高血壓。另外，還需適量運動、戒煙限酒。但目前該方面的研究有限，需要更多的研究來探討生活習慣方面的管理對肝移植病人血脂水平的影響。

1.3.3.3 用藥 魚油是治療肝移植病人單純高三酰甘油血癥的首選，他汀類藥物是治療肝移植后高膽固醇血癥的一線藥物[41]。普伐他汀每天服用40 mg～80 mg，或每天服用兩次40 mg的氟伐他汀，均可降低30%～35%的低密度脂蛋白[17]。

1.4 肥胖

1.4.1 發生概況 肝移植后肥胖的發生率為14%～36%[42-43]。移植后肥胖的發生降低了肝移植病人和移植物的生存率[44]。

1.4.2 危險因素 免疫抑制劑的使用是肝移植后肥胖發生的危險因素。Akarsu等[43]的研究表明：皮質類固醇、霉酚酸酯、鈣調磷酸酶抑制劑的使用使移植后肥胖的發生率提高。此外，移植受者PNPLA-3基因類型是移植后肥胖的獨立危險因素[45]。

1.4.3 管理措施

1.4.3.1 評估與監測 體重降低3%～5%能夠促進血脂水平和糖化血紅蛋白的降低并減少心血管疾病的發生，減掉的重量越多，對病人越有益處[46]。肝移植后應每天或每周2次或3次測量體重，且固定在早晨病人吃早餐之前進行[30]。

1.4.3.2 生活方式 肝移植后肥胖的飲食原則以減少能量攝入為目的[47]。體育鍛煉能夠降低肝移植病人的體重指數(BMI)[18]，應當鼓勵移植后發生肥胖的肝移植病人參加適合其身體狀況的體育鍛煉。國際移植護士協會在肝移植護理指南[30]中指出：由于肝移植后病人的身體往往比較虛弱，在移植后的幾周內，最適宜的運動是散步，在移植后6個月以內，應當避免用力的活動，如舉重等；病人的運動計劃應和醫生及移植團隊協商后制定，病人運動后若出現發熱或身體虛弱時應避免活動；在活動過程中若出現胸痛或呼吸短促時應立即停止活動并尋求幫助。

1.4.3.3 用藥 肝移植后應當慎用減肥藥。Cassiman等[48]的研究表明：在密切檢測免疫抑制藥物濃度和病人控制飲食依從性的前提下，奧利司他在肝移植病人中的應用是安全的。但是也有研究表明：奧利司他的應用會導致肝衰竭、急性淤膽型肝炎[49-50]。

1.4.4 手術 減肥手術提供了一種治療肝移植后肥胖的方式，但是需要更多的研究證明其安全性。Lazzati等[51]的Meta分析表明：減肥手術能夠降低肥胖的發生率，但是術后的死亡率高，1年內的死亡率達到5.3%。

2 小結

肝移植后代謝并發癥發生率高并嚴重影響了肝移植病人的長期存活率和生存質量。許多研究探討了移植后代謝并發癥發生的危險因素，對早期識別并及時干預提供支持。肝移植后代謝并發癥的管理干預取得了一定的效果，但還有待進一步研究。未來可以探討免疫抑制劑方案改進以及生活方式干預等在改善肝移植病人代謝能力方面的作用。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on risk factors and management measures of metabolic complications after liver transplantation

Li Caixia,Lu Huijuan,Xu Jianming,etal

(Fudan University School of Nursing,Shanghai 200032 China)

It reviewed the common metabolic complications including diabetes，hypertension，hyperlipidemia and obesity.And it reviewed.the complication occurrence status，risk factors and management measures，so as to prompt nursing personnel to understand the risk factors of metabolic complications，and to carry out the evaluation and monitoring，timely adop lifestyle or drug interventions，so as to improve postoperative quality of life of patients.

liver transplantation; metabolic complications; risk factors; quality of life; management measures

復旦大學護理科研基金項目，編號：FNF201424。

李彩霞，碩士研究生在讀，單位：200032，復旦大學護理學院；盧惠娟(通訊作者)、魏林波單位：200032，復旦大學護理學院；徐建鳴、秦薇單位：200032，復旦大學附屬中山醫院；曹艷佩單位：200040，復旦大學附屬華山醫院。

信息 李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，等.肝移植術后代謝并發癥危險因素及管理措施的研究進展[J].護理研究，2017，31(20)：2433-2436.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.001

1009-6493(2017)20-2433-04

2016-06-29；

2017-04-12)