從痰瘀理論探討糖尿病性耳聾

鄺艷萍 郭宏

?

從痰瘀理論探討糖尿病性耳聾

鄺艷萍 郭宏

糖尿病性耳聾是糖尿病特有的并發癥，它引起的聽力損害極大地影響著糖尿病患者的生活質量，目前關于糖尿病性耳聾病因病機、辨證論治的相關認識不多，多為各家之言，并未深入闡述其發病特點，難以達成共識。現從痰瘀理論出發，指出痰瘀互結，阻塞耳竅是糖尿病性耳聾的基本病機，痰瘀互結所致耳蝸微血管病變是糖尿病性耳聾的病理基礎，痰瘀互結所致糖脂代謝紊亂是糖尿病性耳聾進展的重要因素，痰瘀互結能更全面地反映糖尿病性耳聾的本質。以此為辨證依據，提出痰瘀同治是治療糖尿病性耳聾的重要方法，臨床上治療該病采用化痰活血法較之單純化痰或單純活血會更全面、更理想。

糖尿病性耳聾； 痰瘀； 理論探討

糖尿病性耳聾是糖尿病患者后期出現的一種以聽力損害為主的慢性并發癥。隨著對糖尿病的廣泛重視和深入研究，糖尿病所致的聽力損害逐漸引起社會的關注。目前已有眾多論著認為糖尿病可導致聽力下降，并提出了糖尿病性耳聾的病名，對于耳聾也是糖尿病的一種并發癥現已基本達成共識[1]。糖尿病性耳聾多見于病程較長、血糖控制不佳患者，臨床上易被忽視，嚴重影響著患者的生活質量。研究發現，糖尿病患者聽力下降程度與糖尿病病程呈正相關，病程大于10年的糖尿病患者聽力損失發病率高于病程小于(等于)10年者[2]。糖尿病性耳聾是糖尿病特有的并發癥，中醫學雖無與糖尿病性耳聾相對應的病名，但中醫文獻中記載的有關消渴病并發癥的論述中提到，如“消渴一證，可變雀盲或內障”“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”與糖尿病性耳聾的臨床表現十分相似。目前中醫關于糖尿病性耳聾病因病機、辨證論治認識不多，多為各家之言，并未深入闡述其發病特點，難以達成共識。本文從痰瘀理論解釋了糖尿病性耳聾的發病特點，對糖尿病性耳聾的病因病機有了新的認識，以期為防治該病提供新的方法與思路。

1 痰瘀互結是糖尿病性耳聾的基本病機

痰和瘀是兩種不同物質和致病因素。痰是津液不化的病理產物，瘀是血運不暢或離經之血著而不去的病理表現，當疾病發展到后期常痰瘀相兼為患，且痰瘀之間可相互轉化，使病機變得更為復雜。糖尿病起病緩慢，常因癥狀不明顯而被忽略，直到做相關聽力學檢查才被發現，這與痰瘀致病的特點是相一致的。痰瘀為陰邪，同氣相求，易襲陰絡，故起病隱匿，難以察覺，早期表現多不典型，待病狀顯露，病程多已遷延或致沉疴[3]。耳生理上位于頭之兩側，屬人體清陽之竅，其功能為司聽、主人體平衡。若臟腑功能失調，津液代謝障礙，氣血運行受阻，痰濁瘀血內生，痰瘀互結于耳，清空之竅遭受蒙蔽，失去“清能感音，空可納音”的功能，中空失于宣暢，氣機為之閉塞，出現“清陽不升，濁陰不降”，氣機升降失常，清竅阻塞而失聰。并且，痰瘀互結日久，久病入絡，入絡則難解，成為痰瘀之毒，毒痰瘀膠結深伏，使絡脈結滯之勢加重，病及耳竅而氣血營衛無以滲灌，精血不能上承耳，耳竅失養，同時毒損臟腑，蒙蔽清竅，正如《張聿青醫案》所謂“邪既入絡，易入難出”。毒滯耳絡，又可化生瘀血、痰濁等邪，阻滯脈絡，膠結壅滯，留而不去，形成惡性循環的病理狀態。糖尿病后期出現的臟腑功能失調、氣血津液代謝障礙、陰陽互損、久病入絡等病理狀態均可導致痰瘀互結。所以，痰瘀互結、阻塞耳竅是糖尿病性耳聾的基本病機。

2 痰瘀互結所致耳蝸微血管病變是糖尿病性耳聾的病理基礎

2.1 糖尿病性耳聾的病理基礎

糖尿病性耳聾多表現為雙側對稱性感音神經性聾，可為耳蝸性和(或)蝸后性耳聾，以高頻聽力下降為主，常伴有眩暈和前庭功能減退。目前，糖尿病聽力損害的發病機理尚不明確，經典觀點認為內耳微循環障礙是其發病的重要因素。組織病理學研究顯示[4]，糖尿病微血管病變通常涉及耳蝸血管紋、基底膜、螺旋韌帶、蝸軸、內淋巴囊和聽神經中的微血管以及內聽動脈，其中耳蝸血管紋最易發生微血管病變。微血管血流不暢，血管壁增厚和管腔變窄可影響局部血供，導致組織慢性缺血缺氧，造成聽覺功能減退，嚴重者可導致血管閉塞或出血引起耳聾；內耳供血不足，也會使內耳神經發生缺血性損傷，最終導致聽覺功能障礙，引起聽力下降。另外糖尿病患者脂質代謝異常，脂肪合成受阻，過剩的甘油三酯將形成脂肪滴，沉積在內耳細胞內，脂肪滴越來越多可使毛細胞的形態和功能發生改變，從而導致聽力下降。

2.2 痰瘀互結理論的現代研究

糖尿病性耳聾內耳循環障礙與痰瘀互結理論的現代研究是相互關聯的。“痰濁”相當于脂質代謝異常，而血液的高黏滯性、血液流變性及血小板功能異常與中醫“血瘀”病理呈一致性變化[5]，痰瘀病理基礎包含了脂代謝失衡、糖代謝紊亂、生物氧化失調、血液動力學改變等內容，而這些又都是導致耳蝸微血管病變的病理基礎。糖尿病微血管病變基礎包括：微循環障礙、血管內皮細胞損傷、血黏度增加以及血小板活化、凝血因子異常等，以上均為中醫瘀痰的客觀指標[6]。所以，痰瘀互結是耳蝸微血管病變的病理基礎，它與糖尿病性耳聾的發生有著密切關聯。

3 痰瘀互結所致糖脂代謝紊亂是糖尿病性耳聾進展的重要因素

糖尿病作為代謝性疾病，糖脂代謝紊亂是其主要病理改變之一，糖脂代謝紊亂又是加重糖尿病微血管病變的重要因素。糖尿病患者由于胰島素分泌不足或存在胰島素抵抗，出現糖脂代謝紊亂，一方面糖尿病患者早期微循環血流量是增加的，但隨著病情進一步發展，微血管的功能和結構在長期高糖狀態下被進行性損害，使得微循環的血液灌注量減少，這種高糖損害可使聽覺系統各個區發生病變，從而導致聽力損傷；另一方面，糖尿病患者血脂濃度升高，血小板黏附以及聚集能力升高，紅細胞變形能力降低，血液中凝血物質增多，組織纖溶酶激活物減少，而抑制物增多，可導致血液呈高凝狀態，高凝狀態的血液極易形成血栓，影響內耳神經血液供應，從而引起聽力下降。綜上，糖脂代謝紊亂，血漿黏度增高，阻礙血行或直接作用于血管中的軸流成分，導致微血栓形成，這就是因痰致瘀的過程。瘀血形成后進一步阻礙血液運行，體內代謝產物不能順利排出，積于體內導致代謝紊亂，這是因瘀致痰的過程，如此痰和瘀互相促生，形成惡性循環，進而加速了糖尿病性耳聾的進展。

4 從痰瘀論治糖尿病性耳聾的臨床應用

當糖尿病并發耳聾時，病機就變得更為復雜。氣陰耗傷，津液已虧，肝腎不足，甚至病久陰陽兩虛，血脈瘀滯是其基本病機。氣虛則血液運行無力，留而為瘀，正所謂“血氣虛，脈不通”；陰虛則血中津液不足，致血液黏稠，滯澀難行，即所謂血猶舟也，津猶水也，水津充沛，舟方能行。耳為宗脈之所聚，若氣陰兩虛，氣血不行則耳失濡養，痰瘀互結，阻滯耳脈，耳脈不通，則發耳聾。在痰瘀理論的指導下，諸多醫家運用自擬中藥復方或經方來治療糖尿病性耳聾，并取得良好療效。郭宏等[7-8]以益氣養陰，豁痰祛瘀為主要治則，創立了兩個中藥復方——脈通方和豁痰祛瘀顆粒來治療糖尿病性耳聾。脈通方以益氣養陰為主，方藥由黃芪、桑葚、當歸、丹參、澤瀉、甘草等十多味藥物組成。方中黃芪補中益氣；桑葚既補益先天腎精，又能補肝調血，生津止渴；黃芪、桑葚相伍，健脾益氣養陰生津，補益肝腎，氣陰雙補，先后天兼顧，此乃“治病必求于本”的最好體現；丹參是活血要藥；當歸補血行血，當歸與丹參同為臣藥，具有養血活血的功效，與黃芪配伍起到補血、益氣的作用，體現了“氣為血之帥”“氣行則血行”，同時協同丹參活血行血、通利血脈，又能助桑葚充養肝腎之精血以生津；澤瀉為佐使藥，使痰濕得除，經脈得通。該課題組以糖尿病性耳聾大鼠模型為研究對象，采用蛋白質組學技術，觀察脈通方干預糖尿病耳聾大鼠模型后血清蛋白質組表達的變化，結果共鑒定出13種差異表達蛋白，這13種差異表達蛋白質可作為脈通方防治糖尿病耳聾的物質基礎。豁痰祛瘀顆粒與脈通方類似，但以豁痰祛瘀為主，兼益氣養陰，用藥緊扣病機，標本兼顧，配伍嚴謹，精煉得當。方中半夏燥濕化痰，桃仁、紅花活血祛瘀，葛根、柴胡升清，人參、黃芪益氣，地龍、僵蠶化痰通絡；發現豁痰祛瘀顆粒對糖尿病性大鼠模型具有較好的降糖作用，并提出豁痰祛瘀顆粒是通過改善受損的耳蝸組織病理學改變來達到治療的目的。鐘彥等[9]以化痰祛瘀，補腎通竅為原則，選用經方平胃鎮心丹加減治療糖尿病性耳聾。平胃鎮心丹是新安醫書《古今醫統大全·卷之六十二·耳證門》中的名方，用于治療久病致“腎氣傷敗，血少氣多”之耳聾。縱觀方中諸藥，熟地黃、生地黃、干山藥、生黃芪、天門冬、麥門冬補腎益氣；苦桔梗、石菖蒲、半夏化濕祛痰；丹參、當歸養血活血；佐以柏子仁、茯神、遠志、龍骨安神開竅，處處顧護虛、痰、瘀三大病理要素，相互配伍，陰陽動靜，走泄滯補，相反相成。

相關實驗研究發現，柴胡皂苷能顯著抑制三磷酸腺苷誘發的血小板聚集和內源性花生四烯酸生成血栓素，顯著降低小鼠血清總膽固醇、甘油三酯水平[10]；丹參有抗凝、擴張耳蝸血管，增加耳蝸外側壁及蝸軸血流，改善內耳微循環等作用[11]；黃芪具有抗氧自由基損傷及抗脂質過氧化、擴張血管、調節物質代謝、改善血循環的作用[12]；法半夏能明顯抑制紅細胞的聚集，顯著增加紅細胞的變形能力，也有降血脂作用[13]。

以上研究為糖尿病性耳聾從痰瘀論治提供了理論依據。中醫藥治療糖尿病性耳聾有以益氣養陰、活血化瘀為主治療者，亦有以補腎填精、滋補肝腎為主治療者。但勿忘的主線是治療過程中需抓住糖尿病后期痰瘀互結的特點，同時謹記益氣養陰的治療原則，這說明了活血祛痰對治療糖尿病性耳聾的重要性，也進一步證實各醫家對本病的辨證均從痰瘀互結論之。

5 結語

糖尿病性耳聾是糖尿病后期氣血津液代謝障礙和臟腑功能紊亂所致，痰瘀互結是本病的基本病機；痰濕、瘀血既是本病的致病因素，亦是本病的病理產物，兩者相互轉化，互為病因。痰瘀互結的病機能更全面地反映糖尿病性耳聾的本質。痰和瘀貫穿于糖尿病性耳聾病程的始終，使疾病變得更為復雜，病程更加遷延難愈。本病若單治瘀則痰濁不清，單治痰則瘀血不除。 所以，筆者認為本病的治療上須兼顧兩者，應以痰瘀同治為根本治療大法，可以根據病因病機之不同辨證論治。在痰瘀理論及中醫藥辨證論治的指導下，痰瘀同治充分發揮了中醫藥治療慢性病的優勢，中醫藥可以通過多途徑、多靶點，多臟腑系統共同干預糖尿病性耳聾的發生及發展，在改善糖尿病患者全身癥狀及聽力、延緩病情進展、提高生活質量等方面具有重要作用。

[1] 郭宏. 糖尿病性耳聾[M]．廣州：廣東科技出版社,2013：30-32．

[2] 龔敬，段金萍，劉博，等．糖尿病患者聽力損失的臨床特點分析[J]．首都醫科大學學報，2015，36(1):84-89．

[3] 郭蓉娟,王椿野,趙振武,等. 痰瘀致病的新認識[J]. 環球中醫藥,2013,6(2):114-116.

[4] 劉泊，劉華，翟春生，等.代謝綜合癥患者聽力損失的相關因素分析[J]. 聽力學及語言疾病雜志，2008,16(3)：204-205.

[5] 杜松,胡鏡清,盧紅蓉. 痰瘀互結證現代理論研究進展述評[J]. 中國中醫基礎醫學雜志,2015,(4):477-482.

[6] 陳巖,李金龍,梁倩倩,等.中醫“痰瘀”證的現代生物學基礎[J].世界中醫藥,2014,(6):693-695，698.

[7] 郭宏,熊大經. 脈通方干預糖尿病耳聾大鼠血清蛋白質組學研究(英文)[C]//世界中聯耳鼻喉口腔專業委員會換屆大會及第三次學術年會暨中華中醫藥學會耳鼻喉科分會第十七次學術交流會暨廣東省中醫及中西醫結合學會耳鼻喉科學術交流會論文匯編，2011.

[8] 郭宏,熊大經.豁痰祛瘀顆粒對糖尿病大鼠耳蝸形態學干預效應研究[J].中國中藥雜志,2011,36(2):209-215.

[9] 鐘彥,宋若會,劉鋼,等. 平胃鎮心丹加減治療糖尿病耳聾的臨床研究[J]. 中醫藥臨床雜志,2012,24(9):846-847.

[10] 黃幼異,黃偉,孫蓉. 柴胡皂苷對肝臟的藥理毒理作用研究進展[J]. 中國實驗方劑學雜志,2011,17(17):298-301.

[11] 馬丙祥,董寵凱. 丹參的藥理作用研究新進展[J]. 中國藥房,2014,(7):663-665.

[12] 張小鴻,徐先祥,汪寧卿. 黃芪保護血管內皮細胞作用機制研究進展[J]. 中國藥學雜志,2013,48(18):1526-1530.

[13] 寧娜. 半夏藥理作用的研究進展[J]. 銅仁職業技術學院學術論壇,2015,(2):41-43.

(本文編輯： 韓虹娟)

510405 廣州中醫藥大學附屬廣東省第二中醫院耳鼻喉科[鄺艷萍(碩士研究生)]；廣州市中西醫結合醫院耳鼻喉科(郭宏)

鄺艷萍(1991- )，女， 2014級在讀碩士研究生。研究方向：糖尿病性耳聾的基礎與臨床研究。E-mail：1031441713@qq.com

郭宏(1965- )，博士，教授，主任醫師。研究方向：糖尿病性耳聾的基礎與臨床研究。E-mail：goguo256@163.com

R276.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.021

2016-07-07)