《黃帝內經》“脈象主病”診治體系文獻探析

陳欣然 王天芳

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《黃帝內經》“脈象主病”診治體系文獻探析

陳欣然 王天芳

通過整理歸納《黃帝內經》中脈診相關的文獻記載，探析早期中醫脈診的獨到之處。《黃帝內經》中多處記載了憑脈識病，根據其脈象出現的部位及情況，即可判定疾病的類型，并指出了許多疾病的常見脈象；確定病位，通過脈象浮沉以及搏動的大小對比等情況診斷疾病病位；推求病因病性，通過不同脈象搏動的特征，闡釋相應病證脈象的形成機理以推求病因、闡述病機；以脈象指導治療以及根據脈象搏動的程度及至數的變化，判斷病情深淺輕重及預后善惡。這些記載內容都展現了《黃帝內經》脈診方法的廣泛、準確、巧妙等特點，進而強調其為當今中醫脈診理論與臨床發展提供了重要的參考價值。

黃帝內經； 脈診； 理論探討

脈象是中醫診斷體系主要依據之一,《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)非常重視脈診,考訂其內容,雖然《內經》不是脈學專著,但對這一時期的脈診進行了較大規模的整理記錄[1],全書中明確記載脈象的既有“脈要精微論”“平人氣象論”“玉機真臟論”“三部九候論”專篇論述,也有散見于其他多個篇章論述的脈診內容,為后人研究中醫脈診的理論與實際操作保留了很多十分珍貴的醫史資料,其對后世脈學的發展做出了巨大貢獻。

《內經》提出了“平脈”“病脈”和“真臟脈”,還具體提出了大小、長短、滑澀及浮、沉、遲、數、堅、緊、緩、急、實、代、細、弱、橫、喘、弦、鉤、毛、石、營等20余種脈,闡述了生活起居、氣候環境、時令季節和晝夜變化等因素對脈象的影響[2]。可以說《內經》包含了從理論到臨床操作的內容,可以概述為診脈法、部位、脈象描述以及常脈、病脈等幾個部分。筆者僅就《內經》中脈象對疾病的診斷、預后等舉例作簡要探討,分述如下。

1 以脈象辨識疾病

此外《素問·大奇論》篇中載“脾脈外鼓,沉為腸澼”、《靈樞·邪氣臟腑病形》中“心脈急甚者為瘈疭”、《素問·平人氣象論》篇中云“安臥脈盛,謂之脫血。尺澀脈滑,謂之多汗。尺寒脈細,謂之后泄”、《素問·玉機真臟論》中“夏脈者,心也……其氣來盛去亦盛,此謂太過……太過,則令人身熱而膚痛,為浸淫”等,分別指出了腸澼、瘈疭、脫血、多汗、后泄、浸淫等病的常見脈象,掌握這些脈象與疾病的關系,對臨床辨病頗有指導作用。

2 以脈象確定病位

3 以脈象推求病因病機

以脈象推求病因病機,在《內經》中屢見不鮮[4]。如《素問·脈要精微論》篇云：“粗大者,陰不足,陽有余,為熱中也。”脈為陰陽氣血通行之道。脈象粗大,為陽乘于陰,陽在外,陰在內,故熱于中。同篇還論及：“諸過者切之澀者,陽氣有余也；滑者,陰氣有余也。”諸過者,謂諸邪所傷而為有過之脈也。有余者,邪氣之有余也。陽氣有余,則陽氣受傷,故脈澀。如邪入于陰,則經血沸騰,故脈滑也。又如《素問·五臟生成》篇曰：“赤脈之至也,喘而堅。診曰有積氣在中,時害于食,名曰心痹。得之外疾,思慮而心虛,故邪從之。”赤脈是指心脈。喘是急疾的意思。脈來急疾而堅實,可診為邪氣積聚于中脘，常表現為妨害飲食，病名叫做心痹。這種病得之于外邪的侵襲，是由于思慮過度以至心氣虛弱，邪氣才隨之而入的。再如《靈樞·邪氣臟腑病形》篇載：“諸急者多寒；緩者多熱。大者多氣少血；小者血氣皆少。滑者陽氣盛,微有熱；澀者多血少氣,微有寒。”張志聰曾就該經文批注云“六變者,五臟之所生,變化之病形,有緩急大小滑澀之六脈,此陰陽血氣之不和而變見于脈也”，概括了通過不同脈象診斷五臟病變的共同病因病機—陰陽氣血盛衰。再如《素問·病能論》篇載：“人病胃脘癰者……診此者當候胃脈,其脈當沉細,沉細者氣逆,逆者人迎甚盛,甚盛則熱。人迎者胃脈也,逆而盛,則熱聚于胃口而不行,故胃脘為癰也。”論述了通過人迎寸口脈比較法,診察胃脈沉細而人迎脈甚,判斷此為氣逆而熱聚于胃口,熱久而氣血敗壞成癰的發病機制。《素問·脈要精微論》篇還論及：“來疾去徐,上實下虛,為厥巔疾。來徐去疾,上虛下實,為惡風也……澀者,陽氣有余也；滑者,陰氣有余也。”不僅論述了不同脈象搏動的特征,并闡釋相應病證脈象的形成機理,如脈來澀滯不滑利的,表示陽氣有余；脈來滑利流暢的,表示陰氣有余，即一切脈象都是五臟氣血陰陽變化以及邪氣作用的結果。

4 以脈象指導治療

《內經》雖為醫經類典籍,但也有涉及治療法則的論述,尤其是在脈診方面,根據脈象搏動的異常變化,辨別病位、病因病機和臟腑受邪后所出現的癥狀,進而區別病情,指導使用不同的治療方法[5]。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇論：“病之六變者,刺之奈何？……是故刺急者深內而久留之；刺緩者淺內而疾發針,以去其熱。刺大者微瀉其氣,無出其血。刺滑者疾發針而淺內之,以瀉其陽氣而去其血；刺澀者必中其脈,隨其逆順而久留之,必先按而循之,已發針,疾按其痏,無令其出血,以和其脈。諸小者陰陽形氣俱不足,勿取以針而調以甘藥也。”指出疾病所出現的六種脈象變化,針刺的方法與適應癥也隨之不同。如脈象急緩的不同決定了進針深淺和留針時間長短的差異；還有針刺治療澀脈病變時,一定要刺中血脈,再根據血氣的逆順,決定留針的時長,并且要先循經按摩,再出針,并迅速按住針孔,不讓針孔出血,以使血脈調和。又如《靈樞·禁服篇》載：“緊則為痛痹,代則乍甚乍間……緊痛則取之分肉,代則取血絡且飲藥。”文中“痛痹”者,此為病在氣,氣傷故痛,則呈現緊脈,故當“取之分肉”,先針刺而后艾灸治療；代脈則為病在血氣之交于脈絡,故治療當刺其血絡,而后飲藥以調其氣血,助其血脈臟腑。再如《素問·病能論》篇云：“有病怒狂者……陽明者常動,巨陽、少陽不動,不動而動大疾,此其候也……使之服以生鐵落為飲,夫生鐵落者,下氣疾也。”此段文字論述了通過診察正常情況下太陽、少陽等搏動不顯的經脈反而出現大而疾的搏動,進而診斷為狂病及其中藥治療。總之,《內經》中注重根據不同脈象選擇取穴、針刺、用藥等治療方法的相應變化[6]。

5 以脈象判斷疾病轉歸

疾病的變化錯綜復雜,疾病的表現萬千紛繁,脈象的診察意義除了以上論及的辨識疾病種類、確定病位、推斷病因病機與指導治療外,其在判斷疾病預后上也有十分突出的臨床意義[7]。如《素問·六節臟象論》篇載：“人迎與寸口,俱盛四倍以上為關格,關格之脈羸,不能極于天地之精氣則死矣。”《素問·平人氣象論》篇曰：“人一呼四動以上曰死,脈絕不至曰死,乍疏乍數曰死。”闡釋了通過對脈象搏動的程度及至數異常變化的辨別,判斷病情深淺輕重及預后善惡的診斷學價值。又如《素問·玉機真臟論》篇云：“形氣相得,謂之可治。色澤以浮,謂之易已。……形氣相失,謂之難治。色夭不澤,謂之難已。”論證了必須綜合病人脈象與其他診斷信息如形體、面色等,以此作為辨別疾病轉歸的重要依據。

再如《素問·三部九候論》篇中論：“形盛脈細,少氣不足以息者危；形瘦脈大,胸中多氣者死；形氣相得者生；參伍不調者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脈相應如參舂者,病甚；上下左右相失不可數者死；中部之候雖獨調,與眾臟相失者死；中部之候相減者死；目內陷者死。”該段論述了三部九侯脈的診病方法和判斷疾病轉歸的意義，指出“形氣相得”,才是健康無病的表現,而根據各部各候的脈是否“參伍不調”“皆相失者”及其失調的程度,進而能分析、判斷疾病的輕重和生死。同篇亦云：“九候之脈,皆沉細懸絕者為陰,主冬,故以夜半死；盛躁喘數者為陽,主夏,故以日中死。”該段文字闡述了部分疾病死亡的時間,雖然是舉例,但明確指出了如盛躁喘數而無陰氣之陽熱類疾病,死亡于陽氣旺盛的時刻,而九候之脈皆沉細的陰寒類疾病,多亡于陰氣旺盛之夜半子時，重點論述了三部九候脈診法對診斷疾病預后的重要臨床意義。

且《靈樞·論疾診尺》篇有云：“尺堅大脈小甚,少氣悗有加,立死。”論述了尺膚診在疾病預后的診斷意義。皮膚為陽,血脈為陰,以“從外知內”的原理，通過尺膚診可以了解疾病虛實、寒熱的屬性和表里、上下的部位等。如尺膚堅大,而脈小甚,見于氣虛,若加有煩悶現象,陽盛而陰絕于內,便會立即死亡。同篇還論及：“人病,其寸口之脈與人迎之脈小大等,及其浮沉等者,病難已也。”該條文指出一般人生病時,如果寸口脈的大小、浮沉與人迎脈相等,則其病很難治愈。

以上諸文充分說明了人體疾病的發生發展,不僅與自身陰陽消長變化有關,也受著自然界陰陽消長的影響。因此,診脈時必須充分考慮這些因素,才能有效判別疾病的發展,并防患于未然。

6 小結

《內經》在脈象與疾病的關系上的探索與積累,對后世的影響是巨大的,可以說后世的脈診學是受《內經》的影響和繼承而進行的[8]。

如前文所述,《內經》對于脈象主病論述有很多,涉及諸多方面。大體可以分為診斷和治療兩部分,在形式上它以疾病、病位、病因病機與治療、預后進行分析和說明。但《內經》中論述脈象主病時,有時只是一個癥狀,但對于病時就有不同,有時具體說明他是什么病,有時只不過提出了個病字而已,如某脈者病,某則病進等。其中就病癥與預后分析認識上內容比較深刻,但也指出了同一種病證可出現多種脈象,而同一種脈象,又可出現多種病證,此外,同一類脈象,甚與微所表現的病證也可迥然不同。這不僅提醒診脈分析脈象時要反復辨識,才能對疾病作出脈理上準確的判斷,也反映了早期醫學在判別生死、可治不可治等預后問題上的重視以及對于病因、病癥等診斷經驗相對較少，體現了早期中醫脈診學體系在方法及內容上的初步面貌—病癥夾雜、病多于證。

《內經》脈象主病盡管有不少與后世不同之處,但學術是發展的,歷代脈書無不先引用《內經》的相關內容作為基礎,所以對其文獻進一步總結分析,發展中醫脈診學體系,更待后人繼續提高。

[1] 張久亮,廖江鈴.《黃帝內經》脈法—動者為陽,靜者為陰的解析[J].中華中醫藥雜志，2014,29(1)：233-234.

[2] 楊威,于崢.五運六氣脈法之研究[J].中國中醫基礎醫學雜志,2015,21(1):7-9.

[3] 徐哲學,滕晶.基于全息理論的《難經》脈診“獨取寸口”分析[J].江蘇中醫藥,2014,44(4)：3-4.

[4] 于曉飛,王天芳,趙燕，等.浮脈、沉脈的脈象特征及臨床意義發展源流[J].中醫雜志,2016,57(5)：366-369.

[5] 羅明,馮玲媚.淺談《內經》針刺與脈診[J].內蒙古中醫藥,2015，34(11):158-159.

[6] 郭現輝,程艷婷.淺談經脈、絡脈、血脈的區別及與脈診的關系[J].山西中醫學院學報,2016,17(1):4-5.

[7] 歐陽博文,鐘媛.《難經》脈學判斷預后之探討[J].廣州中醫藥大學學報,2013,30(2)：251-252.

[8] 宋曉賓,齊向華.《內經》《難經》脈法拾萃[J].浙江中醫藥大學學報，2014,38(1):24-27.

(本文編輯： 禹佳)

國家自然科學基金(81473598);北京中醫藥大學新奧獎學金(1000062720037/001)

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院[陳欣然(博士研究生)、王天芳]

陳欣然(1987- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：診法與辨證的規范化、標準化。E-mail：docchen@aliyun.com

王天芳(1963- )，女，博士，教授，主任醫師，博士生導師。研究方向：診法與辨證的規范化、標準化。E-mail：tianfangwang2000@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.022

2016-05-21)