中醫脈診學習之感悟

張璽震

（山東中醫藥高等專科學校，山東 煙臺）

0 引言

脈診是中醫四診之一，是醫者對切按被診者腕部橈動脈所獲得的指下感覺進行推理分析，以辨別機體狀態的一種診察方法，也是一種在不斷的臨床實踐過程中所得出的“以常衡變”、“以變識病”的中醫適宜特色診斷技術。熟練掌握和靈活運用脈診技術對中醫診治疾病具有關鍵的作用，正如《王符潛夫論》中說：“凡治病者，必先知脈之虛實…然后為之方”。脈診也是四診當中難以習得的一門診斷技術。它通過應用人體手指的感知覺來感知脈搏搏動和運動態勢，這種感覺主觀性強，難以用準確的語言予以描述，即使在學習和通讀諸多關于脈診書籍后，但臨證時仍會不知從何下手，因此，脈診歷來就有“在心易了，指下難明”之說，由此也造成了各家脈法對同一種脈診描述和解釋不一，脈診的學習、傳承和普及遇到了難以逾越的瓶頸。筆者在學習和應用脈診的過程中，感悟頗多，總結如下。

1 夯實脈診理論是基礎

學習中醫脈診，首先要了解其發展歷史，才能理解其形成和發展的原因。司馬遷在《史記》中說:“至今天下言脈者,由扁鵲也”，脈診從扁鵲開始已用于臨床實踐，而后《內經》中的三部九候論、《難經》中獨取寸口、張仲景的平脈辨證皆有不同角度的對脈診進行闡發，王叔和的《脈經》、李時珍的《瀕湖脈學》、吳崑的《脈語》等都是歷代傳承的脈診著作。時至今日，現代許多醫生從多角度、多學科、跨學科入手，對中醫脈診賦予了新的內容，使得脈診內容更加豐富，從而使學習脈診者產生濃厚的興趣，并為以后從脈進行辨證思維訓練奠定堅實基礎，成為了開啟脈診學習和發展的基石。

其次，學習脈診應牢記脈象種類，并理解脈理。脈診中蘊含中豐富的信息，因而需要學習的內容較為復雜，很多脈象描述形狀相似、主病相同，但其仍有一定的學習要點和規律性。第一、在學習脈診時，首先掌握將八綱辨證應用于脈診中，病脈的判定可根據浮沉分表里，遲數定寒熱，虛實定盛衰。第二、要辨明脈象形成原理及其表征的臨床意義。懂得脈象與人體生理、病理的對應關系，不僅便于理解每種脈象的形成的過程，而且有助于脈象與疾病與癥狀之間的關聯及對應關系，是在臨床診治疾病時正確判斷的基本功；第三、廣泛涉獵脈診相關著作。脈診發展歷史過程中眾多著作傳承到今，現代脈診多家流派也各俱特色，實際上不管古今脈診大家，他們從不同角度去解釋脈象，形成自己獨特的理論。“兼聽則明，偏信則暗”，若我們在學習脈診時，掌握對某個問題的不同觀點與看法后，可以拓寬思路、靈知辨證思維，臨床實踐能夠舉一反三，更加強了自己的辨別診察能力。在“心中了了”的基礎上進行實踐練習，不僅進一步加深脈診理論基礎，而且促進理論理解與臨床實踐應用的結合，達到事半功倍的效果。

2 技法實踐是關鍵

臨床實踐是中醫學應用的必由之路，尤其是脈診，必須“活學活用，勇于實踐”。從書本上學來的脈理知識不會用便毫無價值，應用到臨床實際工作中診治疾病才是目的，才能形成自己的關于脈象的理解。這就要在適當的時候，大膽地實踐，以得到盡可能多的脈診體會。中醫診法有很多是經驗積累的結晶，還需要自己反復體驗和論證，在實踐過程中不斷形成自己獨具特色的經驗和感悟。

脈象信息是通過手指的觸覺功能獲得的，手指的觸覺可以分為14 種感覺，如觸壓覺、振動覺、運動覺、實體覺、溫度覺、位置覺、質地識別覺、速度覺等等[1]。這14 種感覺可以通過不斷的脈診訓練形成相關反射弧，在人的大腦中形成脈象關于脈形、脈勢、脈位和脈數等方面的特征記憶，從而增加手指在診脈過程中的敏感性。

診病必先診脈，只有在反復實踐過程中才能掌握脈象與證候的對應關系。脈是一個綜合感覺，不可能是一蹴而就的，需要長期堅持不斷地反復練習。而且這個練習應當多靠臨床實踐，靠在病人身上練習，從治病審證中練習。這種練習需要專注，不可好高騖遠，要讓自己的視野與能力相當，才能達到最好的練習效果。所以，“由淺入深”是手感練習中的自然過程，也是理論學習中的必經階段。

3 善于總結促提升

3.1 常見錯誤

3.1.1 診脈手法與姿勢不正確

初學者往往忽視診者的正確手法以及被診者的標準姿勢，雖然這兩項不能用于診斷病情，但卻是獲得正確脈診信息的基本功。診脈方法是獲得正確診斷的前提，若被診者前臂過伸或過屈會直接影響氣血運行而造成脈象改變，診者手法錯誤會混淆或錯過重要脈象，從而影響判斷。

3.1.2 概念不清，原理不明

學習脈診首先熟悉脈形及體狀，能夠識別脈象，才能進一步根據其所主病機、病證進行診治。若對脈象的概念模糊，摸脈時不能準確識別病理脈象，則可能遺漏或者誤判收集到的病情信息；或者對脈象形成原理和所主病機不明確，則即使能夠識別脈象也不能得出正確證型，易混淆或誤診。故在臨床過程中需要脈診理論與實踐驗證、結合，在臨床經驗不斷增加的同時，對脈象的概念和理論不能似是而非、得過且過，需要反復回味，不斷體悟。

3.1.3 未練脈診，診則求病

初學診脈時，在沒有掌握識別脈象的情況下，總想根據所學脈診知識診出被診者的疾病或癥狀，這是初學者非常容易陷入的誤區。預設脈象，以癥對脈，則不利于形成脈象客觀的觸覺認知，受到主觀臆想的脈象感覺的影響，甚至錯失手下其他豐富的脈象信息。故診脈前不能預先想象患者會出現的脈象，不能以癥對脈象。即使感受到病脈時，也應考慮季節、性別、年齡、高矮、肥瘦等影響因素，平脈范圍因人而異。

3.1.4 環境不佳，虛靜不達

心境欠佳，如充斥煩躁、慍怒等情緒，或者身體不適，不能達到“持脈有道，虛靜為保”的狀態，均會干擾診脈者對脈象信息的提取，影響診脈的準確性，降低診脈者效率。三心二意是不能保證完美地診查脈象，這就強調在學習中醫診法時需要專心致志、心無雜念，不要一邊學習一邊思慮其他事情，這樣是難以把中醫診法學好的。

3.2 多元化學習方法的應用

傳統28 脈，在學習過程中要學會逐個攻破。先從一種脈象練起，等練習純熟后再進行下一個脈象的練習，依此類推，將28 脈逐個擊破，最后在反復實踐與體驗中形成自己的體會。在脈診練習中可以采用多種方法，如對比法、畫脈圖法、取類比象法等等，多樣化方法結合以促進脈診學習。

3.2.1 對比法

28 脈中脈象大多是相互對應、相輔相成、成對出現的，用于描述脈象的某一性質，如粗細針對脈形、數遲針對脈數、浮沉針對脈位、滑澀針對血流、來去針對脈搏波等，對比著進行診脈練習，不僅對掌握平脈和病脈的大致范圍及觸覺訓練有所幫助，且脈象病理意義及所主病大多數是對立的，對比學習促進對脈象某一性質的反復訓練及思考，學習起來事半功倍。

3.2.2 感覺訓練法

脈象是一種復合感覺，人應用手指的14 種觸覺可感知多種脈象信息形成“感覺”，才能進一步對特殊脈象進行關聯而形成“知覺”[2]。開發手指的感覺在需有在平時進行有意識的手指訓練，如觸壓香煙以訓練觸壓覺、觸碰振動的音叉以訓練振動覺、觸摸不同速度流動的水流以訓練運動覺等等，以加強手指感覺的靈敏度，促進診脈時手指對各種感覺的分化。

3.2.3 取類比象法

取類比象是古代人們認識事物的方式，應用于脈象學習中是一種靈活有效的學習方法。如古代醫家對傳統脈象的描述：關于弦脈“端直而長,如按琴弦”，關于滑脈“入盤走珠，往來流利”，澀脈“如雨沾沙，如輕刀刮竹”等，使診者與生活中常見的、已經熟悉的視覺相聯系，抓住視觸覺的共性特點，將視覺易于轉化成為脈象的感知覺。即使在初次診脈過程中也能形成深刻記憶，概括指下會出現的整體感覺。

3.2.4 專注訓練法

診脈全過程中要保持“虛靜為保”的狀態，這就需要高度集中的注意力，以獲得脈象信息并抓住主要特征。在平時診脈時就應養成專注的習慣，診脈時先不問診，做到專心致志。并且有意識的訓練注意力，即將注意力集中到手指的某種特定感覺上，如用圖形覺感知脈形的曲度和弦直，感受后持續一定的時間，再把注意力轉移到下種感覺上，由此訓練不斷提高注意力和定力。

3.2.5 圖示法

圖示法是將感知覺轉化為視覺可見的方法，通過畫圖對脈象進行清晰直觀的描述，不僅進一步加深和鞏固手指下的感覺，還能促進主觀認識的形成。根據診脈的指感畫出具體的脈圖，注重查獨，利于相似脈象的區分以及對特殊脈象的記憶，重點關注太過脈，對后期脈象總結及診治水平的提高皆有所幫助。

3.2.6 情景再現法

多臨證多切診是認識各種脈象的必經之路，且是良好手感形成及脈象經驗積累的過程的前提。但是重復所學脈象的機會和時間是遠遠不夠的，情景再現法可以隨時重復體會在切診時診到的典型脈象或特殊脈象，可結合圖示或文字等簡單記錄，在多次回放過程中增強對脈象的熟悉并得出自己的認識。同樣，在學習其他中醫診法時，也須經常“情景再現”，才能真正內化到自己的知識體系當中。

3.2.7 設立操作流程

初學診脈者要根據自已實際情況規劃診脈實施的流程。可以先總后分，先寸后關再尺，即先用食、中、無名指三指共診，再分別診寸、關、尺三部，先得出整體的脈象，再獲取單部脈象的信息；繼而診各部脈時通過舉按尋細致分層的切診，分別掌握浮部、中部、沉部的脈象信息，隨著診脈技術的提高還可更細致的進行分層；而后通過脈形、脈數、脈勢、脈態、血流、脈搏波等不同角度仔細體會脈象，避免遺漏重要信息。診脈之時，先要找到脈象大方向，以把握身體整體狀態，再對脈象進行深化和細化，通過對兼雜脈的分析，達到將臨床中疾病的病因病機與脈象相互對應的境界。

3.2.8 歸納總結法

各個脈象逐一熟悉后，可根據脈象不同方面的特性進行歸納。依據脈的相似性如弱脈、虛脈、散脈歸為一類，也可根據脈象形成的原因、某一疾病或證型常見脈象，如寒證、痛癥常常出現緊脈、弦脈，等等進行歸納。掌握易混淆脈象的不同點，有助于減少臨床時的誤診，總結常見疾病所主脈出現的病理意義，記錄臨床診脈時所遇問題及思考，以此擴充脈診知識體系并提升診脈能力，從而增加診脈熟練程度并縮短診脈時間，使獲取脈診信息的效率最大化。

3.2.9 思維訓練法

在脈診學習有一定積累后，需要進行一定深度的脈診思維訓練。掌握脈象識別及脈象意義基礎上進行診脈，往往收集大量的信息，在眾多信息中先提取關鍵信息并進行思辨、推理，然后通過脈象之間的密切聯系揭示所指代的生理及病理意義，并推斷出疾病時間、空間發生發展過程及變化，這就需要進行大量的思辨過程才能完成。

綜上所述，診脈是一門功夫。掌握脈診技術是成為一名上醫、大醫或明醫的臨床基本功，是傳承中醫的必由之路。脈診的學習非一蹴而就，需要習脈者要有恒心、有決心和信心，需要深入進行臨床實踐，刻苦鉆研思考，不斷積累經驗，善于總結提高，運用科學的多元化學習方法，通過高超的脈診技術可以提高診治能力，并致力于脈診在臨床中的切實應用及廣泛推廣，為人民群眾的健康保駕護航。