淺談滋腎清心法治療心腎失交型卵巢早衰的臨床經驗

詹金玉 高月平

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·臨床經驗·

淺談滋腎清心法治療心腎失交型卵巢早衰的臨床經驗

詹金玉 高月平

近年來，卵巢早衰發病率逐漸升高，已成為婦科內分泌的常見疾病，筆者通過在臨床診療中觀察和歸納，總結出診療卵巢早衰的有效辨治思路。鑒于卵巢早衰患者年齡與廣泛認可的“更年期”相差甚遠，可歸屬“年未至而經水斷”范疇，常伴有繼發性閉經及圍絕經期綜合征等表現。根據女性“陰常不足，陽常有余”的特點，結合臨床病例的證候特點，發現本病患者以腎陰不足者居多，尤以腎陰虧虛、心火亢盛為主要發病機理。臨證時應注重詢問誘因，以期消除相關可控因素。用藥著重補腎滋陰、清火寧心，并根據四診資料酌情加減，臨床療效甚是可觀。

卵巢早衰； 心腎失交型； 婦科內分泌； 中醫治療

卵巢早衰(premature ovary failure，POF)是指女性在40歲前，由于卵巢內卵泡耗竭或醫源性損傷而引發卵巢功能衰竭，以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現為繼發性閉經、不孕，常伴烘熱汗出、心煩易怒圍絕經期等癥狀[1]。激素特征為高促性腺激素水平，特別是卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)升高，FSH>40 U/L，伴雌激素水平下降。中醫學對于卵巢早衰并未明確命名，因其伴隨而來的不適表現及中醫癥狀較多，可歸納在“月經量少”“閉經病”“圍絕經期綜合征”“不孕癥”等范疇中，筆者在臨床實習中發現，卵巢早衰發病過程與心腎兩臟關系密切，充分辨證后，運用滋腎清心法論治本病亦療效頗佳，相互印證，說明腎陰虧損、心火亢盛在POF發病進程中起著重要的作用，那么心與腎的關系如何，又是怎樣相互影響為病的呢？

1 “心腎相交”及“失交”

1.1 八卦之“坎離相濟”

在后天八卦中，心居南方為離火，腎居北方為坎水，坎離相濟，水火交合，方能維持一身陰陽的相對平衡[2]。在婦科學中，心主血脈、腎主生殖，心腎通過子宮脈絡密切聯系，主宰月經周期和生殖之間的陰陽轉化運動。“陰平陽秘，精神乃制”，因此正確理解心腎相交和失交對于指導婦科疾病有重要意義。眾所周知，心腎相交是對心腎兩臟生理功能相互影響的高度概括，中醫學理論認為心火必須下降于腎，腎水必須上濟于心，如此心腎之間的生理功能才能協調，即所謂的“心腎相交”[3]。心腎失交是相對心腎相交而言的，在病理狀態下，心病影響腎、腎病影響心或心腎共同為病都可導致不同程度心腎失交，即心腎兩臟只有發展到互相影響時才能稱為心腎失交，如火亢引起陰虧、腎水虧致虛火內生、心氣不足腎不納氣、元陽(腎陽)不足蒸化無力等均屬心腎失交范疇。其中尤以腎水虧不能上承于心、心火亢不能下潛于腎最為常見。尤昭玲教授立足于中醫基礎理論，結合多年對POF的治療經驗，認為本病的病因病機主要是責之于腎，腎虛精虧為致病之本[4]。筆者基于以上觀點，認為卵巢早衰發病機理即屬心腎失交，其中以腎水虧為主，腎陰虧與心火亢相互影響，漸致本病。那么心腎是如何相互影響發病的呢？正如《馬培之醫案》說過：“心主定神，腎主定精。”精者，神之依也；神者，精之馭也。腎為天癸之源、生殖之本，所以天癸至竭及胚胎正常孕育生長，與心神的寧靜與否密切相關。心主神明，心火亢盛則情緒煩躁不穩定，火盛致陰傷，重陰不足，不能聚而為精，卵子缺少基礎物質而不能正常發育，使卵巢內小卵泡增多，再加現代女性長期心情拂郁，致心氣郁閉于上不能下通于腎，導致經閉不孕，故而本病以繼發性閉經、不孕就診者為多。

目前，POF的病因還不甚明確，在現代醫學中，可能與遺傳、免疫、手術、放化療、心理、環境、感染及酶缺陷等因素密切相關。《素問·金匱真言論》云：“日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也。”說明夜間陰長為主，夜安臥則陰長至重。然而，隨著現代工作學習、生活壓力漸增，很多中青年女性不能保證充足睡眠，陰長不足，導致卵巢血流供應不足，影響卵巢功能；且長期加班熬夜，案牘勞形，劫傷肝陰，肝腎同源，致腎陰暗耗，虛火上擾，心脈不寧，因此POF患者除腎陰虛癥狀以外，還可伴發心煩易怒等情緒不穩定表現。《丹溪心法》云“心之所藏，在內者為血，發外者為汗，蓋汗為心之液”，故而卵巢早衰的汗出異常和經血閉絕表現也與心功能失常有關，而肝腎陰虛，陰陽失衡，亦可進一步加重烘熱汗出癥狀。另外，心腎同為少陰經脈，表里同病，故常相互影響，伴發為病。

1.2 五行之“水火交合”

五行理論中，心居于上屬火，腎居于下屬水，就陰陽水火的升降理論而言，在上者宜降，在下者宜升[5]。基于陰陽五行學說，用水火升降的觀點來說明心腎之間在病理上的相互關系。病理狀態下，升降失常，腎陰不足以上濟心陰以制約心火，心火獨亢于上，則心主神志的功能失常，出現心神不寧、煩怒抑郁等不適癥狀；若心火亢盛于上不能下助腎陽以溫腎水，致腎水寒而凝澀不用，導致經水虧或阻閉不通而不能如期盈溢，閉經日久至卵巢及子宮萎縮，漸至卵巢功能衰退。中醫學認為，腎為五臟六腑之大主，腎主生殖、生長發育和衰老。腎虛不僅使生殖、生長發育功能受限，而且使人體衰老提前[6]。“心為五臟六腑之大主”，人體各臟腑形體官竅的生理機能，都離不開氣血的充養，且都與心臟搏動有關，先天腎的功能發揮有賴于心血充養。

綜上，坎離相濟，水火交合，腎陰充，心火寧，方可有效消除心腎失交型卵巢早衰病理狀態，緩解相關臨床表現及不適等癥狀。

2 卵巢早衰的預后轉歸

2.1 卵巢早衰是“可逆的”

通過臨床觀察，大多數POF患者經過中藥積極治療后可明顯改善臨床癥狀，即卵巢早衰并非不可逆。據流行病學調查，約有10%的育齡期女性不孕癥是因為POF導致[7-8]。因此對于有生育要求的患者，更應積極治療。西醫對于渴望生育的POF患者治療比較復雜，一般采取接收贈卵的方式使其受孕[9]。然而由于卵巢早衰所致內分泌紊亂，導致接受贈卵成功率和受孕后妊娠成功率(抱嬰率)均不甚可觀。充分辨證后，基于心腎失交病機，治療本病重在“滋腎清心”。中藥熟地黃味甘厚微溫，質地柔潤，歸肝、腎經，既滋補肝腎之陰血，又可填腎中之真精，故臨床擇生、熟地黃為君、臣以山茱萸則滋陰之效甚佳。張元素亦稱熟地黃“主補血氣，滋腎水，益真陰”，為“補血之上劑”。藥理學研究亦表明，補腎中藥有類性激素樣作用，通過調節下丘腦—垂體—卵巢軸，能促進卵巢血管生成，明顯改善卵巢的血供，促進卵泡發育，增加卵巢的卵泡數、黃體數及卵泡直徑，使卵巢重量指數顯著增加，卵巢內雌孕激素受體增加[10]。

正如中醫學整體觀念，充分運用中藥多系統、多環節的整體調節作用，不僅可有效改善相關圍絕經期不適癥狀，通過對比治療前后激素水平，可以發現在一定時間內連續服用中藥，可在一定程度上降低促性腺激素水平、升高雌激素水平。中藥由于本身不是激素，也并非單純雌激素替代作用，且無激素相關不良反應，并對POF具有明顯的調節能力，因而在治療本病上具有明顯的優勢。臨床眾多研究也表明，通過服用中藥系統治療，卵巢早衰患者體內激素水平可得到明顯改善。婦科解剖學中提出卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈雙重血液供應的器官，因此，任何一條血液供應途徑不順暢均會影響卵巢功能。而王小云等[11]從血液循環的角度分析，益腎填精中藥治療DOR和POF的作用機理可能與其益腎填精、養血活血之功效有關，它可能促進卵巢子宮局部血液循環，保障患者卵巢子宮的血液供應從而促進卵巢功能的恢復。腎之陰陽屬元陰元陽，POF滋腎水之法亦被眾多醫家廣泛認可和運用，然而鑒于臨床上仍有部分患者以烘熱汗出、心煩易怒等自覺癥狀就診，因此治療時亦不應忽視心的作用。國醫大師夏桂成強調心在POF中的重要性，夏老認為單純補腎治療POF雖有一定療效，但尚不能令人滿意，他結合自身長期的臨床實踐體會，針對當前社會心理因素導致POF發病率逐年上升的時代特征，提出“心不寧則腎不實” “心不靜則陰不足”，認為“心腎不交” 為POF的主要病機[12]。

重視心的作用，體現在以動靜觀做指導，靜能生水，即滋陰需在靜的狀態下，如運用清心之蓮子心，可清心寧神以助陰生長。另外，《本草綱目》中蓮子心具有交心腎，厚腸胃，固精氣，強筋骨，補虛損，利耳目等功效。蓮子心還可補腎虛強筋骨，標本同治。參讀相關文獻，通過精粹提煉工藝，蓮子心中生物堿具有抗心律失常、降壓、降血糖、抗血小板聚集、逆轉腫瘤多藥耐藥等多種藥理作用[13]，其抗心律失常及抗血小板聚集作用，除可緩解本病之心煩胸悶外，還可促進卵巢周圍血液循環，從而促進卵巢功能恢復。

2.2 卵巢早衰是“難逆的”

筆者實習期間，偶可遇到一類患者，運用藥物治療后，雖能在一定程度上改善不適癥狀，但其卵巢功能已近絕經期女性，實難再逆。周雪梅等[14]研究發現，POF相關治療對改善患者癥狀、防止因POF導致的并發癥作用較好，但是對卵巢功能的恢復效果不太理想，對生育能力的影響可能存在。正如《素問·四氣調神大論》曰：“夫病已成而后藥之，……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐。”對應于本病，停經日久且病程長，待就診做出POF診斷，雖可通過藥物治療緩解相關癥狀，但激素水平和卵巢功能實難逆轉，西醫運用激素替代療法雖可人為調整體內激素水平，但屬外源性激素，且停藥后易復發。值得注意的是，POF是一個漸進性的發病過程，在明確診斷前一年左右出現卵巢儲備功能下降，患者若不及時確診、治療出現的近期圍絕經期綜合征癥狀以及遠期的骨質疏松、心血管疾病以及Alzheimer’s病等并發癥，將嚴重影響女性患者生活質量[15]。因此，結合“治未病”理論，卵巢儲備功能檢測在疾病早期是非常有必要的，盡可能延緩卵巢早衰發生，因此一旦出現相關POF癥狀或做出卵巢早衰診斷，即應積極辨證施治，防止卵巢功能進一步或不可逆地退化。

3 巧妙運用“滋腎陰、清心火”之法

滋腎清心法治療POF，一方面重視滋腎陰充天癸之源以治本，臨證用藥酌加血肉有情之品如炙鱉甲、炙龜板、紫河車或鹿角膠可加強滋陰補血之功，有效緩解盜汗烘熱等陰虛表現；另一方面重視清解亢盛之心火，使心主神明作用得以發揮，充分緩解不適精神癥狀，以滋腎育陰、清火寧神為治療大法，自擬滋腎清心湯，處方：生地黃10 g、熟地黃10 g、蓮子心6 g、黃連3 g、炒白芍10 g、懷山藥20 g、吳茱萸10 g、浮小麥30 g、糯稻根30 g、五味子6 g、酸棗仁20 g、川牛膝10 g。其中生、熟地黃合而滋腎陰、填精益髓；黃連善清心火，配合蓮子心清亢盛之心火，助腎陽以使陽生陰長；此四味共為君藥達滋腎清心、交通心腎之效。吳茱萸具有補益肝腎，取平補肝腎之陰陽之效；炒白芍養血柔肝，使肝主疏泄之調暢情志作用得以發揮；懷山藥補肺、脾、腎三陰，三藥共為臣藥增補腎陰之力；佐以浮小麥、糯稻根、五味子、酸棗仁共收斂汗止汗之效，其中五味子、酸棗仁養心安神還可提高患者睡眠質量，佐助卵巢功能恢復。現代藥理學研究認為，在改善血液微循環方面，川牛膝作用強于懷牛膝，故使以川牛膝一方面補肝腎之陰、強筋健骨；另一方面調經引經血下行。諸藥合用共奏滋腎清心、調和沖任、交通心腎之功。

4 驗案舉隅

患者，女，36歲，已婚，2015年12月15日因“停經半年”就診。月經史：14歲初潮，6～7/28天，量中，色紅，血塊(±)，無不適。生育史：孕1產0。2013年因“計劃外妊娠”行“無痛人流術”。手術史：2年前于當地醫院行“腹腔鏡下左側卵巢囊腫剝離成形術”，術后病理：畸胎瘤。術后月經較之前逐漸減少約1/3，余無不適。1年前患者長期加班熬夜后月經周期推遲為1～3月，經期3～4天，需服地屈孕酮片月經方能來潮，來時量少色暗，伴腰酸，現停經半年未潮。刻下：停經半年，自測尿妊娠試驗陰性，帶下量少，未見拉絲樣白帶，烘熱汗出，心煩情緒不穩定，納尚可，夜間盜汗易醒，二便可，舌紅苔薄膩，脈弦細略數。BBT示單相無排卵。婦科B型超聲示：子宮附件未見異常，內膜厚約4 mm。性激素：E2<20 ng/L，LH：15.00 mIU/mL，FSH：48.00 mIU/mL。排除妊娠、多囊可能后，西醫診斷：卵巢早衰；中醫診斷：繼發性閉經(心腎失交型)；治宜滋腎陰清心火，予自擬滋腎清心湯加減，處方：生地黃10 g、熟地黃10 g、蓮子心6 g、黃連3 g、炒白芍10 g、懷山藥20 g、吳茱萸10 g、浮小麥30 g、糯稻根30 g、五味子6 g、酸棗仁20 g、川牛膝10 g、煅龍骨先煎10 g、煅牡蠣先煎10 g、碧桃干10 g、知母10 g、黃柏10 g。其后每診隨癥加減，3個月后，患者訴無烘熱汗出，夜寐可，心煩易怒好轉，月經可正常來潮，周期為45～50天。性激素及B超檢查均正常。繼服上藥鞏固治療。

按 本例卵巢早衰患者，早期卵巢腫瘤及術后均可影響卵巢功能，故月經量減少約1/3；后未予重視，長期加班熬夜出現月經后期，漸至閉經。腎陰不足不能上濟于心，心火亢盛不能下交于腎。故治以滋腎陰、清心火，運用自擬滋腎清心湯加減治療3個療程后，該患者自覺癥狀及激素水平均有明顯改善，療效顯著。由此說明腎陰不足、心火亢盛是卵巢早衰常見病機，自擬滋腎清心湯為治療此類卵巢早衰的常用有效方藥。

5 結語

據流行病學統計，女性POF的發病率為1%～3%[16]，且近年來臨床上POF的發病率呈逐年上升并有年輕化趨勢[17]。西醫采用激素替代療法雖可預防長期低雌激素所致心血管疾病和骨質增生，但停藥后機體可再次出現低雌環境，并有對靶器官致癌反應的不確定性和藥物作用不穩定性等特點。筆者通過查閱文獻和運用積累的豐富中醫藥知識，力求精準運用匹配的中藥組合，如善用生、熟地黃重補腎陰腎精，蓮子心配合擅清心火之黃連使心神寧靜；另外，POF患者多有繼發性閉經表現，運用川牛膝善降之性，引心氣下通于腎，利于經血下行。中藥通過其多靶點的整體調節作用，有效改善機體對促性腺激素的反應性，恢復卵巢功能，延緩其衰老，在緩解癥狀、預防遠期并發癥及改善性激素水平上作用顯著，且中醫不良反應小，可長期服用，多年以來逐漸被廣大患者和醫家所認可并推廣運用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

210000 南京中醫藥大學第一臨床醫學院[詹金玉(碩士研究生)、高月平]

詹金玉(1990- )，女，2014年在讀碩士研究生。研究方向：婦科月經病。E-mail：1072956703@qq.com

高月平(1955- )，女，本科，教授，主任醫師。研究方向：月經失調、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰。E-mail：yuepingg@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.034

2016-06-06)