3D腹腔鏡在超低位直腸癌保肛手術中的應用

孫光，彭勃，徐超，劉兵，李建旺

(海口市人民醫院中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院胃腸外科，海南海口570208)

3D腹腔鏡在超低位直腸癌保肛手術中的應用

孫光，彭勃，徐超，劉兵，李建旺

(海口市人民醫院中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院胃腸外科，海南海口570208)

目的探討3D腹腔鏡下超低位直腸癌根治術中結腸肛管吻合術(3D腹腔鏡改良Parks手術)保肛的治療效果。方法回顧性分析2014年3月至2015年12月期間36例采用3D腹腔鏡改良Parks手術患者的臨床資料。評估其術后并發癥以及肛門控糞、排尿和性功能狀況。結果全組患者隨訪6～24個月。術后出現吻合口瘺2例，吻合口狹窄3例，發生肝轉移1例，無局部復發病例。術后6個月、1年和2年對排糞情況滿意者分別占63.9% (23/36)、85.7%(24/28)和85.0%(17/20)。術后1個月排尿功能障礙發生率為13.9%(5/36)；男性患者術后1個月勃起功能障礙發生率為28.5%(6/21)，射精功能障礙發生率為33.3%(7/21)。女性患者術后1個月對性生活滿意者占66.6%(10/15)。結論3D腹腔鏡在改良Parks手術中可以提高超低位直腸癌患者的保肛率，且術后控便功能、排尿及性功能滿意。

低位直腸腫瘤；3D腹腔鏡技術；結腸肛管吻合術

隨著腹腔鏡直腸癌根治術的普及與發展，其遠期根治效果已獲得廣泛認同，腹腔鏡在直腸癌手術中的地位已獲肯定，是外科手術的一個里程碑[1]。近年逐漸發展3D腹腔鏡的出現為外科醫師提供精確的三維解剖空間，方便醫師精細操作，降低了手術難度，提高了3D腹腔鏡手術的精確性與安全性[2-3]。而關于3D腹腔鏡在超低位直腸癌保肛手術中的應用，仍是值得探討的熱點問題之一。2014年3月至2015年12月間海口市人民醫院對36例超低位直腸癌患者施行3D腹腔鏡超低位直腸癌根治術中實行改良Parks手術，獲得了滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組改良Parks手術病例篩選標準：(1)直腸指檢腫瘤下緣距齒狀線3～5 cm，腫瘤大小不超過2 cm；(2)直腸MRI檢查腫瘤與周圍組織間隙清楚無浸潤；(3)腫瘤TNM分期為T1～T3N0～N2M0；(4)病理檢查示高分化或中分化直腸腫瘤者；(5)患者同意行3D腹腔鏡直腸癌根治術。病例排除標準：(1)術中因腹腔器官、腹膜等廣泛轉移而中轉開腹或行姑息性手術；(2)圍手術期死亡病例；(3)術中發現癌腫侵潤肛管直腸環。本研究共36例患者，其中男性21例，女性15例，年齡32～75歲；高分化腺癌10例，中分化腺癌20例，腺瘤癌變6例。入選患者術前均獲知情同意，且沒有行化療或放療。術后依據TNM分期和腫瘤分化程度進行FOLFOX方案化療以及放療。

1.2 手術方法患者在3D腹腔鏡下按直腸癌全直腸系膜切除原則，用超聲刀在盆筋膜臟層與壁層間切除至肛提肌平面，完全游離直腸系膜及直腸。經腹腔在齒狀線上1.0 cm處用強生凱圖切斷遠端直腸，距腫物近端10～15 cm處切斷乙狀結腸，小切口將腫塊拿出，碘伏液及蒸餾水沖洗肛門。于近端乙狀結腸拉出切口外放置好吻合器底釘座固定后送回盆腔，將吻合器經肛門，調節適當位置，緩慢進入后，連接好吻合器底釘座，收緊吻合器至安全區后擊發，完成吻合器將結腸肛管吻合，腹腔加氣后未見吻合口漏氣并且肛門注入碘伏液及蒸餾水，盆腔未見吻合口處有碘伏液流出，遠端環切除完整，長度＞0.5 cm。在肛門處放入肛門螺紋一根進入肛門約10 cm。盆腔置引流管l根。

1.3 觀察指標與評價方法記錄圍手術期并發癥發生情況。術后l個月對患者排尿及性功能進行評估。術后6、12、24個月按照Williams標準[4]評價排糞功能：(1)優：干、稀糞能自控，夜間無排糞失禁，能區別排糞、排氣，排糞前有便意并可控制2 m in以上，排糞l～2次/d；(2)良：干糞能自控，偶有稀糞隨排氣流出及夜間。排糞失禁，能區別排氣、排糞，排糞前便意不明顯，能控制1～2 m in，排糞次數3～4次/d；(3)差：干稀糞均失禁，不能準確區別排氣、排糞，排糞前無便意。

2 結果

38例患者中36例完成3D腹腔鏡下超低位直腸癌根治術及改良Parks手術；2例因術中快速病理切片切緣癌細胞侵犯改行M iles手術。本組患者手術時間(180.6±28.5)min；出血量(100.2±20.5)m L；淋巴結清掃(15.5±3.0)枚；術后病理分期，T1N0M02例，T1N1M03例，T2N0M04例，T2N1M07例，T3N0M020例；術后住院時間(11.0±2.5)d。無圍手術期死亡病例，手術后出現吻合口瘺2例，經腹腔引流管引流及全胃腸外營養等保守治療后痊愈。吻合口狹窄3例，經手指擴肛治療后好轉。

所有患者均接受術后隨訪，隨訪時問6～24個月。隨訪期間吻合口局部未見復發，發生肝轉移1例。術后6個月、1年和2年對排糞情況滿意者分別占63.9% (23/36)、85.7%(24/28)和85.0%(17/20)。術后1個月排尿功能障礙發生率為13.9%(5/36)；男性患者術后1個月勃起功能障礙發生率為28.5%(6/21)，射精功能障礙發生率為33.3%(7/21)。女性患者術后1個月對性生活滿意者占66.6%(10/15)。術后6、12及24個月的排糞功能評價結果見表1。

3 討論

腹腔鏡技術標志著微創外科時代的到來，隨著他的不斷發展和外科醫師對該技術的熟練掌握，其應用于直腸癌治療的安全性和有效性獲得了絕大多數外科醫師的認可[5]。吻合器技術在超低位直腸癌根治術保肛中的運用，并有效利用3D高清視野創造出立體空間，可以更加精確、細致地進行血管及周圍組織的解剖，降低并發癥發生率。隨著腹腔鏡技術的普及和提高，保留自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術也是安全可行的[6]。本研究利用3D腹腔鏡微創手術和改良Parks手術對超低位直腸癌行根治術并進行保留肛門手術，初步結果顯示，患者術后控便功能、排尿及性功能滿意，與其他研究結果一致[7-9]，且功能和生活質量稍有提高。

目前手術治療直腸癌的重點是合理選擇和開展保留肛門及其括約肌功能的直腸癌根治術，提高患者的生活質量[10]。本研究利用3D腹腔鏡技術在超低位直腸癌解剖分離中的優勢，將直腸清晰地解剖進行到盆底水平，保護盆腔自主神經，使患者的肛門括約肌控制力、排尿及性功能得以相當程度的保存。本研究初步認為，對超低位直腸癌保留肛門時3D腹腔鏡技術使患者的控便、排尿及性功能有所提高。

筆者總結以下經驗：(1)在3D腹腔鏡視野中，立體的神經纖維束在“蜂窩樣”疏松結締組織中異常突出，能保護腹下神經至骨盆內臟神經的腰神經及上腹下神經叢。(2)在視野中通過調整3D腹腔鏡鏡頭方向，能獲得立體空間中仰視，達到徹底地清掃第253組淋巴結并保留左結腸血管。保留左結腸血管可以改善吻合口的血運，降低術后吻合口瘺的發生率。因此，對于超低位直腸癌常采取保留左結腸血管的第253組淋巴結的D3清掃[11]。(3)在超低位直腸癌手術的操作過程中，直腸后間隙常需游離至肛提肌水平，術中還需要辨認肛提肌的附著點，部分3D腹腔鏡鏡頭可以通過調節鏡頭角度使操作視野始終保持在鏡頭中央，容易辨認肛提肌的起止點。(4)在3D腹腔鏡視野下，精囊腺或陰道后壁有充分的凸出立體感，使術者可觀察到骨盆神經叢及血管叢在精囊腺、前列腺或陰道壁背外側緣走行而形成的神經血管束呈立體束帶樣結構，更容易辨認及保護。有利于盆腔神經叢的保護及肛門內括約肌的分辨，能分離更多直腸肛管，有利于提高保肛率及提高控尿、控便及性生活的能力。(5)3D腹腔鏡視野能幫助術者更準確地判斷腫瘤與預切緣之間距離，并且在腹腔內吻合器對合時，3D腹腔鏡提供的縱深優勢更加明顯，有利于吻合恰當，牢固。

3D高清腹腔鏡手術以其獨特的三維立體深度和層次給外科醫師的操作更趨于精確。3D腹腔鏡改良Parks手術可以提高超低位直腸癌患者的保肛率和較滿意的控糞、排尿及性功能。但本研究為單中心研究，樣本量尚小，需要進一步大樣本隨機對照試驗等循證醫學證據驗證。3D腹腔鏡在改良Parks手術中能提高超低位直腸癌患者的的保肛率和較滿意的控糞、排尿及性功能，我們相信：隨著科技的發展和人們對保肛、美觀及生活質量的要求越來越高，3D高清腹腔鏡技術對于臨床手術應用價值也將越發明顯。

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Clinical value of three-dimensional laparoscopic and transanal colon-anal anastom osis in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal carcinoma.

SUN Guang,PENG Bo,XU Chao,LIU Bing,LI jian-wang.Department of Gastrointestinal Surgery,Haikou People's Hospital,Central South University Xiangya School of Medicine Affiliated Haikou Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the efficacy of transanal coloanal anastomosis under 3D medical laparoscopic system(modified Parks procedure)in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal carcinoma.Methods The clinical data of 36 ultra-low rectal cancer patients undergoing laparoscopic modified Parks procedure from March 2014 to December 2015 in our center were reviewed retrospectively.Postoperative complications,fecal continence,urination and sexual function were evaluated.Results A ll the patients were followed up from 6 to 24 months after operation.Anastomotic leakage was found in 2 cases,anastomotic stricture in 3 cases,and hepatic metastasis in 1 case.No local recurrence occurred.The ratio of satisfactory defecation function was 63.9%(23/36)in six months,85.7%(24/28)in 1 year and 85.0%(17/20)in 2 years respectively.Urinary dysfunction was found in 5 patients(13.9%,5/36)in 1 month after operation.Among 21 male patients,6(28.5%)presented erectile dysfunction and 7(33.3%)presented ejaculation dysfunction.Among 15 female patients,sexual life was satisfactory in 10(66.6%)patients.Conclusion Laparoscopic modified Parks procedure in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal cancer can increase the probability of anus reservation,and improve the functional outcomes of defecation,urination and sex.

Ultra-low rectal cancer;Three-dimensional laparoscopic;Coloanal anastomosis

R735.3+7

A

1003—6350（2017）13—2198—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.044

2017-01-05)

孫光。E-mail：sunguang1976@126.com