胸腔鏡肺癌根治術對高齡患者肺功能的影響

伍傳新+江澤勇　廖洪映　趙健　薛興陽+周華平　傅文凡　戴路　史曉舜

【摘要】 目的：探討全胸腔鏡肺葉切除術與開胸肺葉切除術這兩種手術方式對高齡非小細胞肺癌患者肺功能的影響。方法：收集2012年5月-2015年10月來本科室就診的129例高齡右上葉非小細胞肺癌患者為研究對象，將其均分為兩組，腔鏡組的68例患者實行胸腔鏡下右上肺葉切除術，開胸組的61例患者實行開胸右上肺葉切除術。比較兩組患者的手術情況，手術前后患者的VC、FEV1、MVV等肺功能指標，手術后的并發癥情況。結果：腔鏡組的出血量、引流量、鎮痛時間和術后住院時間指標均優于開胸組（P<0.05）；手術前兩組患者的VC、FEV1、MVV等肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），手術后兩組患者的肺功能各指標下降值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；腔鏡組患者術后傷口感染、心律失常、皮下氣腫、肺炎、肺不張等并發癥的發生率均低于開胸組（P<0.05）。結論：使用全胸腔鏡下肺葉切除較之開胸肺葉切除可以減少手術出血量、引流量，減輕疼痛，縮短住院時間，肺功能的損害小，并發癥發生率低，更適于治療高齡非小細胞肺癌。

【關鍵詞】 肺葉切除術； 胸腔鏡； 開胸； 高齡非小細胞肺癌

肺癌的死亡率非常高，是最常見的惡性腫瘤之一，多發生于老年人身上，具有“老年癌”之稱，其中非小細胞肺癌是臨床上發生率最高（約80%）的類型[1-3]。手術仍是治療非小細胞肺癌最有效的手段，老年患者肺功能存在一定程度的減退，肺葉切除本身對肺功能又是另一個打擊。近年來，隨著醫療技術的進步，全胸腔鏡下肺葉切除術以其獨特的優勢，逐漸引起了海內外學者的廣泛關注[4-5]。

筆者采用經胸腔鏡右上肺葉切除肺門縱隔淋巴結清掃術治療方式，與傳統開胸右上肺葉切除縱隔肺門淋巴結清掃進行隨機對照研究，對患者術后肺功能進行評價，以探討經胸腔鏡手術對高齡患者術后肺功能的保護作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2015年10月在本科室住院經手術治療的非小細肺癌患者129例納入本次研究，入選病例標準：（1）年齡≥60歲；（2）既往無嚴重呼吸系統疾患病史；（3）腫瘤病灶位于右上肺，術后病理為非小細胞肺癌；（4）術前檢查無心肺肝腎功能異常；（5）有手術指征且術前評估可耐受手術；（6）同意并簽署知情同意書。將患者均分為腔鏡手術組（n=68）與開胸手術組（n=61）。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、病理分期和病理類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已經倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者均為雙腔氣管插管，選擇全麻的麻醉方法，單肺通氣的方式，左側90°臥位的體位。（1）胸腔鏡組實行全胸腔鏡右上肺葉切除術，觀察孔長1.2 cm選在腋中線的第7或第8肋間，主操作孔3 cm在腋前線與鎖骨中線的第4肋間，輔助操作孔1.2 cm在肩胛下線第7或第8肋間。通過觀察孔查看胸腔內的情況，將卵圓鉗、分離鉗、電凝鉤、超聲刀等經主操作孔置于胸腔，切口保護套撐開主操作孔，在胸腔鏡的指引下實施右上肺葉切除術。切除的肺葉組織在無菌袋的保護下完整地移出胸腔，避免污染；系統性清掃肺門和縱隔淋巴結，并放置引流管。（2）開胸手術組實行開胸右上肺葉切除術，在第5肋間或第6肋間切開17～27 cm的切口，系統性清掃肺門和縱隔淋巴結，并放置引流管。

1.3 觀察指標 應用日本Minato公司生產的Autospiro AS-500型肺功能測定儀檢測入組患者術前、術后肺功能，包括術前與術后第10、28、56天四個觀測時點的肺活量（VC）、第1秒時間肺活量（FEV1）及最大通氣量（MVV）等呼吸功能指標。計算實測值占預測值的百分比即VC%、FEV1%和MVV%。將兩組患者術后各肺功能指標的下降值即△VC%、△FEV1%、△MVV%行統計學分析對照研究。同時比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件包對所觀測指標行統計學分析。其中計量資料用（x±s）表示，術后各時點肺功能各指標下降值比較，采用單向方差分析（One-Way ANOVA）；資料比較采用列聯表卡方檢驗（R×C 字2檢驗）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前肺功能比較 兩組患者術前肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者圍手術期情況比較 腔鏡組的術中出血量、鎮痛時間、術后當日引流量、術后住院時間均優于開胸組，總醫療費用多于開胸組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組的手術時間、淋巴結清掃量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 腔鏡組的傷口感染、心律失常、皮下氣腫、肺炎、肺不張的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），

2.4 兩組患者術后各觀測時點肺功能較術前下降值比較 腔鏡組術后第10、28、56天的△VC%、△FEV1%、△MVV%與對照組同觀測點的比較，差異均有統計學意義（P10=0.046、0.015、0.012；P28=0.016、0.004、0.000；P56=0.000、0.001、0.000），見表5。

3 討論

近年來，肺癌作為一個嚴重危害人類生命健康的疾病在發達國家與發展中國家的發病率與死亡率均居首位[6]。隨著人類生產生活方式的改變，目前肺癌的發病率和死亡率逐年升高，每年新確診的肺癌患者在120萬例左右[7-9]。肺癌的發病較為隱匿，多發生于老年人身上，老年人的身體條件較差，心肺功能存在一定程度的減退。非小細胞肺癌是肺癌病理類型中最常見的為類型，采用肺葉切除的手術是治療老年非小細胞肺癌的首選[10]。開胸肺癌根治術的創傷大，術中出血量多，術后疼痛較嚴重，且易發生傷口感染等并發癥，嚴重拖延了患者的康復時間，降低了患者的生存質量及后繼治療的實施[11-13]。目前非小細胞肺癌的治療方法主要有外科手術治療、化學治療、放射治療、分子靶向藥物治療等。完全性手術切除是早、中期即Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期非小細胞肺癌主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的主要方法。相當一部分肺癌患者術后需輔助放化療，因此術中保證根治基礎上減少損傷保護患者肺功能顯得尤其重要，對患者術后生活質量也有非常重要的作用。自20世紀90年代以來，電視胸腔鏡輔助手術在全世界得到迅速發展，幾乎覆蓋了所有普胸外科手術，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術有切口小、無需切斷或牽開肋骨、減少呼吸肌損傷從而減少肺功能損失。而且微創切口減少術后疼痛，更利于患者咳痰，從而減少術后肺部感染及其他并發癥的發生率。文獻[14-16]研究表明與開胸手術相比，胸腔鏡肺葉切除術具有創傷小、術后恢復快和并發癥少等特點。近年來，隨著醫療技術的進步和微創理念的深入，全胸腔鏡下肺葉切除術以其獨特的優勢，廣泛引起了海內外醫學人士的關注[17-19]。文獻[20-21]的研究顯示了胸腔手術的優越性。本研究結果顯示，腔鏡組在手術過程中出血量、手術時間、術后鎮痛時間、胸管引流量住院時間及并發癥發生率等方面較開胸組有優勢（P<0.05）。隨著時間推移，兩組患者的VC、FEV1、MVV等肺功能指標均有不同程度的恢復，這可能與手術麻醉、術中對肺擠壓、術后早期疼痛、排痰困難等因素的逐漸消除有關。但在術后各個時段，胸腔鏡手術組患者肺功能指標的下降程度均較開胸手術組輕（P<0.05），患者術后肺功能保存優于開胸手術組（P<0.05）。endprint

綜上所述，胸腔鏡手術能夠有效地保護患者的肺功能，因面胸腔鏡肺癌根治術更合適應用于高齡的非小細胞肺癌患者。

參考文獻

[1]查明元，趙奔英，王強，等.VATS下肺葉切除與開胸肺葉切除對非小細胞肺癌的療效分析[J].實用癌癥雜志，2013，28（6）：659-661.

[2]朱吉，趙鐵軍，陳和忠，等.老年非小細胞肺癌患者的外科治療策略及療效分析[J].第二軍醫大學學報，2013，34（9）：1021-1024.

[3] Kim H K，Sung H K，Lee H J，et al.The feasibility of a Two-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8（15）：1660.

[4]王冬冬，丁成，陳俊，等.全胸腔鏡下與開胸肺葉切除術治療早期肺癌療效對比觀察[J].山東醫藥，2014，54（16）：61-63.

[5] Xue Y， Wang Y Y， Zhang K，et al.A Study of Complete Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Lobectomy in Treatment of Elderly Patients with Non-Small Cell Lung Cancer：Curative Effect and Impact on Clinical Prognosis[J].Cell Biochemistry & Biophysics，2015，73（2）：1-6.

[6] Jemal A，Bray F，Center M M，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[7]李中正，王錦鵬.胸腔鏡肺葉切除術后心肺功能的快速康復[J].中國現代藥物應用，2016，10（2）：91-92.

[8]林星宇，楊志廣，張鵬，等.全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療老年肺癌的療效比較[J].吉林大學學報：醫學版，2014，40（6）：1275-1279.

[9] Ng C S H，Lau K K W，Wong R H L，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage nonsmall cell lung carcinoma[J].Surgical Practice，2013，17（17）：35-36.

[10]佟帥.胸外開胸手術和胸腔鏡手術在肺葉切除中的臨床研究[J].中國現代藥物應用，2016，10（1）：50-51.

[11]崔海峰.胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床效果評價[J].中國現代藥物應用，2016，10（1）：67-68.

[12]孟慶江，羅薇，李耀杰，等.胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效觀察[J].醫藥論壇雜志，2015，36（11）：170-171.

[13] Reck M， Heigner D F， Mok T， et al. Management of non-small-cell lung cancer： recent developments [J]. Lancet，2013， 382（9893）： 709-719.

[14] Lackey A，Dondinton J S.Surgical management of lung cancer[J].Semin Intervent Radiol，2013，30（2）：133-140.

[15]戴聰軍.電視胸腔鏡下早期肺癌切除術后生存及預后因素分析[J].中國內鏡雜志，2013，19（1）：19-22.

[16]胡德宏，董順軍，盧恒孝，等.胸腔鏡在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肺癌根治術中的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2013，19（11）：1150-1153.

[17] Fan X L，Liu Y X，Tian H.Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of Early-stage Non-small Cell Lung Cancer[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Apjcp，2013，14（5）：2871-2877.

[18]郭紅云.早期肺癌經全胸腔鏡肺葉切除術與開放肺葉切除術治療的臨床效果比較分析[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（2）：72-73.

[19]周瑜，譚群友，傅勇，等.胸腔鏡在非小細胞肺癌高齡患者肺葉切除術中的應用價值[J].實用癌癥雜志，2014，29（4）：451-453.

[20] Martinucar A E，Nakas A，Pilling J E，et al.A case-matched study of anatomical segmentectomy versus lobectomy for stage I lung cancer in high-risk patients[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2005，27（4）：675-679.

[21] Solloi P，Leo F，Veronesi G，et al.Impact of limited pulmonary functrion on the management of resctable lung cancer[J].Lung Cancer，2003，18（1）：7-9.

（收稿日期：2016-06-16） （本文編輯：張爽）endprint