單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的臨床分析

吳藝根　熊偉　李占清　許勝水　段明科

【摘要】 目的：探討單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術（（single utility port VATS lobectomy）治療早期肺癌的臨床效果。方法：回顧性分析本院2012年1月-2016年6月采用全胸腔鏡肺葉切除術治療99例早期肺癌患者的臨床資料，其中三孔組78例，單操作孔組21例，比較兩組圍術期的相關指標。結果：全部患者均順利完成手術，6例改為輔助小切口，無圍術期死亡病例。單操作孔組手術時間為（199.0±46.4）min，略長于三孔組的（176.1±38.0）min，差異有統計學意義（P=0.021）；兩組的術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流量、引流天數、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：單操作孔肺葉切除術治療早期肺癌是一種安全、可行的手術方式，由于切口減少，術后患者疼痛減輕，可能有利于病情的恢復，具有一定的臨床優勢。

【關鍵詞】 單操作孔； 全腔鏡肺葉切除術； 肺癌； 治療

Clinical Analysis of Single Utility Port Complete VATS Lobectomy for Patients with Lung Cancer/WU Yi-gen，XIONG Wei，LI Zhan-qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：048-051

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of single utility port complete VATS lobectomy for patients with early-stage lung cancer.Method：The clinical data of 99 patients with early-stage lung cancer who underwent complete VATS lobectomy from January 2012 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The 3-portal group of 78 cases，21 cases of single utility port group，perioperative related indicators of two groups were compared.Result：All patients were successfully completed surgery，6 cases with assisted small incision，there was no perioperative death.The operation time of single utility port group was （199.0±46.4）min，which a little longer than （176.1±38.0） min in 3-portal group，the difference was statistically significant（P=0.021）.The intraoperative bleeding，lymph node dissection，postoperative drainage，drainage time，complication rate were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Single utility port complete VATS lobectomy is a safe，feasible way of treatment for patients with early stage lung cancer，and the postoperative pain is lightly，may be conducive to the recovery of the disease，has certain clinical advantages.

【Key words】 Single utility port； Complete VATS lobectomy； Lung cancer； Treatment

First-authors address：The Second Hospital of Xiamen，Xiamen 361021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.014

1992年Roviaro等[1]首次報道了胸腔鏡解剖性肺葉切除術，20余年來，隨著胸腔鏡器械的發展以及胸腔鏡手術技術的進步，全胸腔鏡肺葉切除術已經成為了肺癌手術治療的重要方式。通過學習、借鑒華西醫院劉倫旭教授提出的單向式全胸腔鏡肺葉切除術（single-direction VATS lobectomy）[2]，本科室從2009年逐步開展了該項技術，將其應用于肺癌及肺良性疾病的手術治療，積累了一定的經驗。隨著手術技術的提高，2015年筆者開始嘗試經單操作孔行全胸腔鏡肺癌根治術，取得了不錯的臨床效果。2012年1月-2016年6月，本科室共完成了VATS肺葉切除術治療肺癌99例，其中單操作孔21例，采用回顧性研究的方法，總結臨床治療經驗，并探討單操作孔肺葉切除術在肺癌手術中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2016年6月采用全胸腔鏡肺葉切除術+淋巴結清掃術治療肺癌99例，其中男64例，女35例，年齡33～80歲，中位年齡64歲。78例采用三孔法肺葉切除術（三孔組），21例為單操作孔肺葉切除術（單操作孔組）。所有患者術前均行胸部CT、全身骨掃描、頭顱、上腹部CT或磁共振成像（MRI）檢查，確認無遠處轉移，病變直徑小于5 cm，心肺功能評估尚可耐受手術。術前均未行放療、化療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。經醫院倫理學委員會審查批準，術前患者均簽署手術知情同意書。endprint

1.2 手術方法 所有患者均行雙腔氣管插管、單肺通氣，靜脈復合麻醉，體位采用標準90°側臥位，腋下墊枕以使術側肋間隙增寬。

1.2.1 三孔組 取腋中線稍靠前第7或第8肋間1.2 cm切口作為觀察口，置入30°鏡頭；以腋前線為中心第3～5肋間水平做長約4 cm的切口為主操作孔（上葉第3或4肋間，中下葉第4或5肋間）；于腋后線與肩胛下線之間第8或9肋間做長約1.5 cm的第三切口為副操作孔。不用開胸器撐開肋骨，術者站在患者腹側，完全在監視器下使用腔鏡器械操作，不直視胸腔，采用單向式手術方法行解剖性肺葉切除術，并系統清掃肺門、縱隔淋巴結；切除的肺葉置入標本袋中自主操作口取出，防止污染切口。

1.2.2 單操作孔組 取腋中線第8肋間1.2 cm切口作為觀察口，以腋前線為中心第4或第5肋間水平做長4～5 cm的切口為主操作孔，主刀及扶鏡手位于患者腹側，一助位于患者背側進行輔助操作。肺葉切除方法不局限于單向式，可根據實際情況靈活決定肺血管、氣管及肺裂的離斷順序，其余跟三孔類似。術中若放置切割縫合器困難，可臨時將鏡頭移至主操作孔觀察，從觀察孔放置切割縫合器進行操作。

1.3 觀察指標 評價兩組圍手術期的相關指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后3 d引流量、引流天數、并發癥發生率等。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者均順利完成手術，其中有6例因胸腔粘連、意外出血、淋巴結分離困難等原因改為輔助8 cm小切口進行手術，無中轉開胸病例，無圍術期死亡病例。單操作孔組手術時間略長于三孔組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、淋巴結清掃個數、術后前3 d引流總量、胸管引流天數、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三孔組術后并發癥：房顫2例、肺部感染3例、精神異常1例、支氣管胸膜漏1例、二次開胸止血1例；單操作孔組并發癥：肺部感染1例、房顫1例。見表2。

3 討論

近年來，肺癌的發病率逐年上升，同時，隨著人們健康意識的提升及CT檢查的普及，越來越多的早期肺癌患者被發現。而外科手術是早期非小細胞肺癌的首選治療方法，標準術式為肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術。傳統的開胸手術對心肺功能要求高，創傷大、恢復慢，術后并發癥較多。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）于20世紀90年代開始在國外興起，并得到了迅猛的發展。2006年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）公布的治療指南已經把VATS作為治療早期肺癌的可選擇的手術方式[3]。多項研究表明，VATS肺葉切除術對比傳統開胸手術有以下諸多優點：明顯減輕了手術的創傷，并發癥發生率、死亡率更低，術后疼痛程度輕，對肩關節功能影響小，減少了術后創傷因子的產生，更好地保護了肺功能及免疫功能，明顯改善了患者術后的生活質量[4-7]。另外，Chen等[8]的Meta分析表明，對于早期肺癌，VATS手術除了在術中出血、術后引流時間、住院時間等方面優于開胸手術組外，5年生存率也高于傳統開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。Yan等[9]研究也提示VATS治療早期肺癌的5年生存率高于開胸組，且降低了一定的復發率，差異有統計學意義（P<0.05）。同時，國內也有相關研究證實胸腔鏡手術是安全、可行的手術方式[10，16-17]。因此，目前VATS肺葉切除術已成為治療早期肺癌的最佳手術方式。

國內VATS肺葉切除術大多采用3個切口[10-11]，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7～9肋間，長1.5～3.0 cm。此切口入路進胸經過較多肌群，創傷較大，且肋間隙較窄，手術操作時對肋間神經損傷較大，術后疼痛較劇，恢復時間長。且肌肉血供豐富，穿刺后易出血并沿器械滲進胸腔影響手術視野。因此，為解決上述弊端，逐漸有學者提出單操作孔（二孔法）及單孔全胸腔鏡肺葉切除術[12-18]，并證實是安全、可行的手術方式。

文獻[19]研究表明，切口數量的減少能使術后疼痛程度明顯減輕。但由于單孔全腔鏡肺葉切除術難度較大，對手術技術要求高，上手較困難[20]。因此對于基層醫院而言，可考慮在熟練掌握三孔VATS手術的基礎上先開展單操作孔手術，作為一個過渡階段。

本院開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術1年多，共完成了21例肺癌根治術，與近期三孔胸腔鏡肺癌根治術對比，在術中出血量、術后引流量、引流天數、淋巴結清掃個數、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），與國內文獻[15]研究類似；但是在手術時間上，單操作孔組高于三孔組，差異有統計學意義（P<0.05），這主要與單操作孔進出器械的局限性及術者的操作熟練度有關，相信隨著手術例數的增加，該差距會逐步縮小。

在開展單操作孔手術的過程中，筆者也積累了一定的經驗：（1）由于單一操作孔，器械進出存在相互干擾，初學者不易掌握手術技巧，且單操作孔清掃隆突下淋巴結較困難，因此建議一開始要選擇腫瘤較小、肺裂發育較好的早期肺癌患者。（2）操作孔一般選擇第4、5肋間，不可過高，過高不利于隆突下淋巴結的清掃。（3）操作孔進胸時盡量垂直進入，避免形成隧道，不利于器械的進出；兩手的器械一般左手吸引器、右手電鉤或超聲刀，盡量一上一下，避免交叉；助手一般以卵圓鉗夾肺組織進行牽引輔助。（4）觀察孔一般選擇較低位置，多在第8肋間，以避免與操作孔的器械“打架”。（5）術中若放置切割縫合器困難，可臨時將鏡頭移至主操作孔觀察，從觀察孔放置切割縫合器進行操作。

綜上所述，本研究表明單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌時，在術中出血量、術后引流量、引流天數、淋巴結清掃個數、術后并發癥發生率等方面與三孔法VATS肺葉切除術比較，差異均無統計學意義（P>0.05），是一種安全、可行的手術方式；同時，由于切口減少，術后患者疼痛減輕，可能有利于病情的恢復，并減少并發癥的發生率，具有一定的臨床優勢。endprint

參考文獻

[1] Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247.

[2]劉倫旭，車國衛，蒲強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術[J].中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：156-158.

[3] Ettinger D S，Bepler G，Bueno R，et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2006，4（6）：548-582.

[4] Nagahiro I，Andou A，Aoe M，et al.Pulmonary function，postoperative pain，and serum cytokine level after lobectomy：a comparison of VATS and conventional procedure[J].Ann Thorac Surg，2001，72（2）：362-365.

[5] Yim A P.VATS major pulmonary resection revisited-controversies，techniques，and results[J].Ann Thorac Surg，2002，74（2）：615-623.

[6] Li W W，Lee R L，Lee T W，et al.The impact of thoracic surgical access on early shoulder function：video-assisted thoracic surgery versus posterolateral thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（3）：390-396.

[7] Li W W，Lee T W，Lam S S，et al.Quality of life following lung cancer resection：video-assisted thoracic surgery vs thoracotomy[J].Chest，2002，122（2）：584-589.

[8] Chen F F，Zhang D，Wang Y L，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus openlobectomy in patients with clinical stage non-small cell lung cancer：a meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol，2013，39（9）：957-963.

[9] Yan T D，Black D，Bannon P G，et al.Systematic review and meta analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，2009，27（15）：2553-2562.

[10]蒲強，馬林，車國衛，等.單向式胸腔鏡肺葉切除安全性及技術可行性研究——附1040例報告[J].四川大學學報（醫學版），2013，44（1）：109-113.

[11]林鏗強，何峰，許德新.全胸腔鏡與常規開胸肺癌根治手術臨床對比研究[J].齊齊哈爾醫學院學報， 2013，34（11）：1570-1572.

[12]初向陽，薛志強，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的初步報道[J].中國肺癌雜志， 2010，13（1）：19-21.

[13] Wang B Y，Liu C Y，Hsu P K，et al.Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：a propensity-matched analysis[J].Ann Surg，2015，261（4）：793-799.

[14] Gonzalez-Rivas D，Fieira E，Delgado M，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].J Thorac Dis，2013，5（Suppl 3）：S234-S245.

[15]初向陽，薛志強，劉毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：113-115.

[16]何建行，劉會平，楊運有.電視胸腔鏡肺癌根治術5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（1）：29-31.

[17]臧鑫，趙輝，王俊，等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌的多中心對比[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（5）：285-289.

[18]李洋，張科偉，高新亮，等.單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術20例[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（9）：566-567.

[19] Tamura M，Shimizu Y，Hashizume Y.Pain following thoracoscopic surgery： retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8（1）：1832-1833.

[20]王光鎖，王正.單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用進展[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（4）：252-255.

（收稿日期：2016-08-16） （本文編輯：張爽）endprint