直腸指檢與前列腺穿刺活檢結果相關指標關系的研究

張一然+潘盼+連振鵬

【摘要】 目的：探討直腸指檢（DRE）與前列腺穿刺活檢相關指標之間的關系，重新評價直腸指檢的意義及必要性。方法：選取天津醫科大學第二醫院的前列腺穿刺活檢患者，統計其DRE結果與前列腺穿刺活檢的結果，同時收集年齡、前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺體積（PV）、PSA密度（PSAD）及前列腺癌患者的Gleason評分、骨掃描、局部侵犯神經情況，分析其與直腸指檢之間的意義。結果：總計457例患者納入研究，其中穿刺陽性患者223例，陰性患者234例；DRE陽性患者99例，陰性患者358例。良性與惡性患者的DRE檢查結果比較，差異有統計學意義（P<0.001）。DRE陽性和陰性患者的Gleason評分、骨轉移、PSA、PSAD、陽性針數占比比較，差異均有統計學意義（P=0.045、P=0.044、P<0.001、P<0.001、P=0.021）；而年齡、f/t PSA、前列腺體積、局部神經侵犯方面比較，差異均無統計學意義（P=0.772、0.316、0.322、0.521）。結論：直腸指檢仍然是前列腺癌篩查的重要手段，其陽性與前列腺癌惡性程度有顯著的相關性，臨床醫師在依賴其他先進檢查的同時，也應對傳統的直腸指檢保持重視。

【關鍵詞】 前列腺穿刺； 直腸指檢； 前列腺癌； 前列腺特異性抗原； Gleason評分

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between digital rectal examination （DRE） and prostate biopsy results， and to re-evaluate the significance and necessity of DRE. Method：Patients who had prostate biopsy in the Second Hospital of Tianjin Medical University were included in this study，the results of DRE and prostate biopsy were statistically analyzed.The ages，PSA，prostate volume（PV），f/t PSA，PSA density （PSAD） were investigated，the Gleason scores，ECT bone scan results，local neural invasion results of prostate cancer（PCa） patients were collected meanwhile.The relationship between DRE and other results were analyzed.Result：A total of 457 patients were included in the study，223 patients were diagnosed as PCa and 234 patients got negative results in the biopsy，99 patients got positive DRE results，358 patients got negative DRE results. The results of DRE in patients with benign and malignant were compared， the difference was statistically significant（P<0.001）.Gleason score，bone metastasis，PSA，PSAD，positive needle number accounting of DRE positive and negative patients were compared，the differences were statistically significant（P=0.045，P=0.044，P<0.001，P<0.001，P=0.021）.And for the age，f/t PSA，PV，local neural invasion of the two groups，the differences were not statistically significant（P=0.772，0.316，0.322，0.521）.Conclusion：Digital rectal examination is still an important means of screening for prostate cancer，there is a significant correlation between the positive and the degree of malignancy of prostate cancer.While clinicians rely on other advanced inspection，the traditional DRE should also be kept attention at the same time.

【Key words】 Prostate biopsy； Digital rectal examination； Prostate cancer； Prostate specific antigen； Gleason score

First-authors address： The Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.006endprint

隨著現代人們生活水平的提高及西方化，由于高動物脂肪飲食、維生素E攝入不足、壽命延長等原因，前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）發病率逐年增高。對于PCa的診斷，通常是通過直腸指檢（Digital rectal examination，DRE）、前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、經直腸超聲（Transrectal Ultrasonography，TRUS）、盆腔核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）來篩查，進一步通過前列腺穿刺活檢來確診。

在篩查診斷PCa的幾項指標中，由于MRI價格相對高昂，PSA也存在假陰性情況，加上PCa在發病早期并沒有明顯癥狀，從而導致許多早期的患者被漏診，許多最終確診PCa的患者都已進入中晚期階段，缺乏敏感的治療手段，同時預后也較差。筆者反思了PCa診斷的全過程，發現由于當前影像及檢驗技術手段的提高，DRE越來越不受重視，甚至出現了在整個過程中被忽視、遺漏的情況。筆者就這一最為傳統的方法進行研究，重新探討了當前環境下DRE對于PCa診斷的意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計了2011年1月-2016年3月天津醫科大學第二醫院行前列腺穿刺的患者資料，調查其DRE檢查結果，同時統計穿刺前PSA、前列腺體積（Prostate Volume，PV）。對于穿刺陽性的PCa患者，進一步統計Gleason評分、陽性針數占比、PCa骨轉移及局部侵犯神經情況。選取初次行前列腺穿刺患者進行研究，剔除沒有記錄病理或DRE結果的病例。

1.2 方法 患者先行PSA檢查、TRUS檢查，后進行DRE[1]，最后行前列腺穿刺。定義指檢發現前列腺質地變硬或者可觸及結節為DRE陽性。前列腺穿刺在B超引導下進行，根據MRI及超聲所示可疑區域位置，選擇經直腸系統穿刺或經會陰模板定位前列腺飽和穿刺，穿刺的針數為6～49針，中位數12針。穿刺后標本常規固定、染色后鏡下觀察，判斷其良惡性，使用Gleason評分系統分級[2]，同時判斷有無局部神經侵犯情況。對于穿刺病理為陽性的PCa患者，進一步行ECT全身骨顯像掃描，明確有無骨轉移情況。計算前列腺體積依靠超聲檢查前列腺外腺的徑線，公式為PV（mL）=上下徑（mm）×左右徑（mm）×前后徑（mm）×0.52，對PSA檢查結果在20 ng/mL以下的患者，計算其游離PSA與總PSA的比例f/t PSA=fPSA/tPSA。PSA密度（PSA density，PSAD）計算公式為PSAD=tPSA（ng/mL）/V（mL）。陽性針數占比=陽性針數/穿刺總針數×100%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 符合要求的患者總計457例，年齡最大91歲，最小43歲，平均（70.50±8.14）歲，中位數為70歲。經直腸穿刺患者370例，經會陰穿刺患者87例。其中DRE陽性99例、陰性358例。病理結果證實：PCa患者223例，良性患者234例，穿刺陽性率為48.80%。Gleason評分<7分、7分、>7分的患者分別有50例（22.42%）、63例（28.25%）、110例（49.33%）。患者穿刺前PSA范圍為0.75～100 ng/mL，平均PSA水平為（38.06±23.60）ng/mL（PSA>100 ng/mL的按100 ng/mL計算）。

2.2 DRE與穿刺結果、骨轉移及局部神經侵犯之間的相關關系 病理結果良性和惡性患者的DRE檢查結果比較，差異有統計學意義（ 字2=16.152，P<0.001）。DRE檢查的敏感性為29.60%，特異性為85.90%，陽性預測值為66.67%，陰性預測值為56.15%。同時，骨轉移陽性和陰性患者的DRE結果比較，差異有統計學意義（P=0.044），而局部神經侵犯陽性和陰性患者的DRE檢查結果比較，差異無統計學意義（P=0.521）。見表1。

2.3 DRE陽性組與陰性組相關臨床指標比較 DRE陽性組的PSA顯著高于DRE陰性組，差異有統計學意義（P<0.001）；DRE陽性組患者的Gleason評分顯著高于DRE陰性組，差異有統計學意義（P=0.045）；兩組的PSAD和陽性針數占比比較，差異均有統計學意義（P<0.001、P=0.021）；兩組的年齡、f/t PSA、PV比較，差異均無統計學意義（P=0.772、0.316、0.322），見表2。

3 討論

隨著PCa發病率逐年增高，目前已經躍升為世界級的癌癥。2016年美國的統計數據表明，PCa已占全美男性新發腫瘤的首位[3]。類似的，在我國男性癌癥中，PCa已占據第7位，其增速已是男性惡性腫瘤的第1位[4]。根據筆者的統計結果，穿刺患者的平均PSA已達（38.06±23.60）ng/mL，Gleason評分在8分以上的PCa患者已經占所有穿刺陽性人數的將近一半（49.33%）。中晚期PCa一方面并不是根治性手術治療的最佳時機，另一方面內分泌治療并不能取得較理想的長期效果，往往會發展為去勢抵抗性前列腺癌（Castration Resistant Prostate Cancer，CRPC），這對治療造成了極大的困擾[5]。早期診斷、早期治療對于PCa的預后有極大的提升，可以顯著延長PCa患者的中位生存期，這使得通過最簡單的方法篩查并進一步確診變得極為關鍵。DRE恰恰是最簡單、傳統的方法之一，在門診屬于無創、直接的檢查手段，還包含在入院常規的體格檢查中，對于DRE的重視，無疑可以更早的發現部分有結節的PCa，而且有更大的概率篩檢出高危險級別的癌癥[6]。endprint

在本研究中的患者使用了較為成熟的TRUS引導穿刺，結果顯示，良性和惡性患者的DRE檢查結果比較，差異有統計學意義（P<0.001），這說明了DRE檢查結果能先一步預測PCa的可能性，讓筆者有理由仍然堅持DRE檢查來篩檢PCa。進一步的研究發現，DRE陽性組與陰性組的PCa惡性程度的骨轉移、Gleason評分方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05），陽性的DRE結果更傾向于高度惡性的PCa診斷，DRE檢查能顯著提升對于PCa惡性程度的初步判斷。而且，在對DRE陽性的患者行前列腺穿刺時，能夠在相同的總針數下獲得更高的陽性針數，這也大大增加了穿刺的成功率。同時，DRE陽性組的PSA顯著高于DRE陰性組，差異有統計學意義（P<0.001），但兩組的f/t PSA比較差異無統計學意義（P>0.05），這可能是由于納入的f/t PSA樣本較少導致的。值得注意的是，兩組的局部神經侵犯、年齡、f/t PSA、PV比較，差異均無統計學意義（P>0.05），能夠側面反映出DRE結果受這三個因素的影響較小。國內Tang等[7]也在PCa篩查中進行了研究，同樣得到了DRE陽性結果與PCa之間存在相關關系的結論。劉明等[8]則在PSA 10～99 ng/mL的患者中發現，DRE陽性和陰性患者的PCa檢出率比較，差異有統計學意義（P<0.05），故DRE可用以提高PSA對PCa診斷的特異性。在一項ERSPC研究中同樣發現，DRE的陽性結果與PCa惡性程度存在相關性，DRE陽性患者的Gleason評分傾向于高于7分[9]，這也與本文的結果相符。而Palmerola等[10]也通過回顧性研究806例前列腺穿刺患者，證實了DRE及PSA與PCa的相關性，強調DRE仍然是診斷PCa的重要手段。

通常前列腺腫瘤體積大于0.2 mm時容易被DRE檢出[11]，而DRE的實施除了可以探知結節外，還可以感知前列腺中央溝、硬度、表面的光滑程度、有無壓痛、腺體固定情況、指套有無染血等豐富的信息，可以從多個維度描述前列腺的情況，這更有利于結合后期的指標及影像學來判斷前列腺的狀態[12]。對于良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH），DRE相對更模糊，但一旦觸及結節，即便是增生，也需要進一步判斷良惡性。DRE重點還是用于對外周帶的檢查，而PCa的起源有75%為外周帶，移行帶和中央帶僅占20%和5%，早中期的移行帶PCa和中晚期的中央帶PCa也常會侵犯到外周帶，這使得DRE檢查具有了更大的意義[13]。約18%的PCa患者是單獨經由DRE發現的[11]，忽略DRE檢查后，會導致單純DRE陽性的患者未進行穿刺而造成PCa的漏診，這部分PCa患者可能會由于未來PSA升高再行穿刺確診，但其惡性程度往往會有所進展，造成晚期患者的增多[14]。

也有專家懷疑DRE的作用，Cui等[15]統計了5064例患者，其中單純DRE陽性僅增加了2%的有臨床意義PCa患者的檢出率，而結合了PSA與DRE后可以將這一比例增加至20%，而且DRE對于可疑BPH患者及創傷患者無法給出有意義的信息，同時增加了被檢查者的痛苦。不可否認，DRE的結果具有一定的主觀性，由于DRE的結果受檢查者操作手法和經驗等影響較大，不同檢查者對于交界性結果的認定存在一定的偏差，這也是DRE無法成為與PSA等實驗室檢查同等證據級別的原因之一[16]。

DRE診斷的結果仍需要結合TRUS、盆腔MRI、PSA等指標來判斷前列腺的病變情況，單純依賴DRE確診PCa是不全面且不嚴謹的。而最終對于PCa的診斷，還需要依賴穿刺活檢的病理結果。易強等[17]也證實，結合了DRE、PSA與盆腔MRI后，在敏感性、特異性方面均高于單純盆腔MRI檢查，有助于提升前列腺穿刺診斷的準確性。文獻[18]報道稱，DRE對于PCa的敏感度為60.0%，特異度為92.5%，陽性預測值為80.0%，有其獨特的意義；而DRE結合PSA、TRUS后，敏感度達到90.0%，特異度為85.0%，陽性預測值為75.0%，才能具有更高的診斷價值。在PCa篩查工作中，結合了DRE結果后選擇患者行前列腺穿刺能夠有效提升篩查陽性率，避免錯過最佳治療時機[19]。

在當前擁擠的醫療環境下，DRE檢查正逐漸被大家忽視，雖然鄧庶民等[20-21]提出要對DRE的重視，但越來越多的醫師依賴于TRUS、MRI等手段來判斷前列腺的狀態[22-23]，缺少了對于前列腺腺體的直接感知，而前列腺穿刺活檢的指征中明確包含DRE陽性的任何PSA、任何f/t均需行前列腺穿刺。本研究的結果再次證明，特別是對于基層衛生部門除篩查BPH外，在PCa的篩查工作中，DRE+PSA是無疑最為直接、安全、經濟的方法，不僅要重視PSA指標及相應的影像學檢查手段，更要重視最傳統的DRE檢查，以其簡便、無痛、低成本的優勢，更加快捷、直接地篩檢出PCa患者。

參考文獻

[1]谷欣權，馬慶杰，孔祥波，等.直腸指檢對前列腺良惡性疾病血清前列腺特異抗原的影響[J].中國老年學雜志，2003，23（3）：162-163.

[2]曾曉勇，吳人亮.前列腺癌Gleason分級系統的臨床價值[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1（1）：56-57.

[3] Siegel R L，Miller K D，Jemal A.Cancer statistics，2016[J].CA Cancer J Clin，2016，66（1）：7-30.

[4] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[5]許松，張征宇.去勢抵抗性前列腺癌治療進展[J].中華男科學雜志，2014，20（12）：1136-1140.endprint

[6]徐健，穆曉榮，袁艷，等.超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢的臨床分析[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（2）：141-144.

[7] Tang P l，Chen H，Uhlman M，et al.A nomogram based on age，prostate-specific antigen level，prostate volume and digital rectal examination for predicting risk of prostate cancer[J].Asian J Androl，2013，15（1）：129-33.

[8]劉明，蘇鴻學，王鑫，等.血清前列腺特異性抗原及直腸指檢與前列腺癌的相關性研究[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（11）：15-16.

[9] Gosselaar C，Roobol M J，Roemeling S，et al.The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer（ERSPC），Rotterdam[J].European Urology，2008，54（3）：581-588.

[10] Palmerola R，Smith P，Elliot V，et al.The digital rectal examination （DRE） remains important-outcomes from a contemporary cohort of men undergoing an initial 12-18 core prostate needle biopsy[J].Canadian Journal of Urology，2012，19（6）：6542-6547.

[11]中華醫學會泌尿外科學分會前列腺癌聯盟.中國前列腺癌早期診斷專家共識[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（8）：561-564.

[12]張繼宏.前列腺增生的直腸指檢與B超檢查的比較分析[J].實用醫技雜志，2004，11（17）：2238.

[13]朱蜀寧.前列腺特異抗原定性檢查和直腸指檢在前列腺癌社區普查的意義研究[J].中國全科醫學，2012，15（17）：1921-1923.

[14] Okotie O T，Roehl K A，Han M，et al.Characteristics of Prostate Cancer Detected by Digital Rectal Examination Only[J].Urology，2007，70（6）：1117-1120.

[15] Cui T，Kovell R C，Terlecki R P.Is it time to abandon the digital rectal examination？Lessons from the PLCO Cancer Screening Trial and peer-reviewed literature[J].Curr Med Res Opin，2016，4：1-7.

[16]徐健，穆曉榮，袁艷，等.超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢的臨床分析[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（2）：141-142.

[17]易強，王慶偉，車英玉，等.磁共振波譜成像聯合直腸指檢及血清PSA在前列腺癌診斷中的價值[J].第三軍醫大學學報，2012，34（15）：1548-1551.

[18] Sunanda De，Ranjit Kumar Das，Sanhita Mukherjee.Role of Prostate Specific Antigen，Digital Rectal Examination and Trans Rectal Ultra Sonography in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Lower Urinary Tract Symptoms[J].International Journal of Science and Research，2013，2（3）：29-33.

[19]吳琪俊，徐劍鋒，冷靜，等.前列腺特異性抗原聯合直腸指診和經直腸超聲在社區人群前列腺癌篩查中的應用研究[J].中國全科醫學，2011，14（21）：2375-2378.

[20]鄧庶民，劉明，王建業，等.常規體檢中進行前列腺癌篩查的臨床意義[J].中華健康管理學雜志，2010，4（2）：87-89.

[21]譚國良，宋力，蘇大軍，等.指肛檢查在前列腺癌診斷中的意義與評價[J].天津醫藥，2008，36（1）：64.

[22] Delongchamps N B，Rouanne M，Flam T，et al.Multiparametric magnetic resonance imaging for the detection and localization of prostate cancer：combination of T2-weighted，dynamic contrast-enhanced and diffusion-weighted imaging[J].BJU Int，2011，107（9）：1411-1418.

[23]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2014：61-89.

（收稿日期：2016-08-16） （本文編輯：張爽）endprint