長期糖皮質激素用藥對老年全麻手術患者維庫溴銨肌松效應的影響

郭偉華　朱小兵　吳論　戚志超　彭學強

【摘要】 目的：探討長期糖皮質激素用藥對老年全麻手術患者維庫溴銨肌松效應的影響。方法：擇期老年全麻手術患者60例，性別不限，年齡≥65歲，BMI 18～22 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，根據患者是否長期糖皮質激素用藥分為對照組（非激素組，C組）和激素組（J組），各30例。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量為8 L，每30 s遞減2%，直至4%，睫毛反射消失后，靜脈注射維庫溴銨0.15 mg/kg，經1 min靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟醚，氣管插管后行機械通氣，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。采用TOF-Watch SX加速度儀監測肌松程度，記錄維庫溴銨起效時間、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間、恢復指數。結果：與C組比較，J組維庫溴銨起效時間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復指數減小，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：長期糖皮質激素用藥可減弱老年全麻手術患者維庫溴銨肌松效應。

【關鍵詞】 糖皮質激素類； 神經肌肉阻滯； 老年患者

The Effect of Long-term Glucocorticoid Admininstration on Neuromuscular Block of Vecuronium in Elderly Patients Undergoing Operation/GUO Wei-hua，ZHU Xiao-bing，WU Lun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：107-110

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of long-term glucocorticoid admininstration on neuromuscular block of vecuronium in elderly patients undergoing operation.Method：60 elderly patients undergoing elective surgery under general anesthesia，male or female，aged ≥65 years，BMI 18～22 kg/m2，ASA gradeⅡ-Ⅲ，according to whether the patients long-term glucocorticoid treatment，patients were divided into the control group （non hormone group，C group） and hormone group （J group），each of 30 cases.Intravenous injection of Midazolam 0.03 mg/kg，inhaled 8% Sevoflurane，Oxygen flow rate of 8 L，per 30 s decline of 2%，until 4%，after the eyelash reflex disappeared，intravenous injection of Vecuronium 0.15 mg/kg，1 min after intravenous injection of Remifentanil 2 g/kg，and 30 s after Sevoflurane stop，tracheal intubation after mechanical ventilation，target controlled infusion of Propofol and Remifentanil anesthesia.Used TOF-Watch SX acceleration to monitor the degree of muscle relaxation，recorded the onset time of vecuronium，twitch the maximal degree，clinical duration，recovery index.Result：Compared with group C，the onset time of vecuronium group J prolonged，muscle twitch maximal inhibition decreased and shorten the clinical action time，recovery index decreased，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of long-term glucocorticoid admininstration on neuromuscular block of vecuronium is enduced in elderly patients undergoing operation.

【Key words】 Glucocorticoid； Neuromuscular block； Elderly patient

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Jian 343000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.031

糖皮質激素臨床常用于哮喘、COPD及類風濕性關節炎等患者，并且往往需要長時間使用[1]，這些患者往往大部分為老年人。文獻[2-4]研究表明，長期應用糖皮質激素的患者，術中非去極化肌松藥肌松效應變化不一。本課題組前期研究表明，長期糖皮質激素用藥可減弱老年全麻手術患者順苯阿曲庫銨肌松效應[5]，維庫溴銨與順苯阿曲庫銨的藥物代謝方式不同[6-7]，長期糖皮質激素用藥對老年全麻手術患者維庫溴銨肌松效應的影響有待于進一步研究。本研究擬評價長期糖皮質激素用藥對老年全麻手術患者維庫溴銨肌松效應的影響，為臨床長時間應用糖皮質激素老年患者手術肌松藥的應用提供參考，現報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期老年全麻手術患者60例，性別不限，年齡≥65歲，BMI 18～22 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能未見異常，神經肌肉傳導功能未見異常，無水電解質、酸堿平衡紊亂，術前未用影響神經肌肉傳導的藥物，無預知的困難氣道，無已知的異喹啉藥物過敏史。根據患者是否長期應用糖皮質激素（連續使用糖皮質激素≥3個月）分為對照組（非激素組，C組）和激素組（J組），各30例。兩組患者年齡、體重指數、性別構成比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 術前禁食8 h，禁飲4 h，不給予術前用藥。入室后連接MP40監護儀（Philips公司，荷蘭）常規監測ECG、BP和SpO2，局麻下行動脈穿刺置管，監測有創動脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）。采用TOF-Watch肌松監測儀（Orangon公司，荷蘭）刺激前臂尺神經，應用四個成串刺激（電流50 mA，持續時間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔時間15 s）方法監測拇內收肌的肌松程度，術中采用肌松監測儀的體溫探頭監測大魚際皮膚溫度，采用保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32～34 ℃，監測鼻咽溫度，維持核心溫度>36 ℃。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量為8 L，每30 s遞減2%，直至4%，睫毛反射消失后，靜脈注射維庫溴銨（生產廠家：浙江仙居藥業，批號：20130805）0.1 mg/kg（3倍ED95），經1 min靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟醚，氣管插管后行機械通氣，VT 8～10 mL/kg，

調整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量為1 L，術中全憑靜脈麻醉維持，靶控輸注丙泊酚（生產廠家：費森尤斯卡比，批號：120712，）和瑞芬太尼（生產廠家：湖北宜昌人福藥業股份有限公司，批號：110904）維持麻醉，血漿靶濃度為4～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，BIS值45～60。術中維持患者生命體征穩定，手術時間小于50 min及大于2 h剔除本研究。術中未再追加維庫溴銨，如因手術需要追加則剔除出本研究。術后送PACU，未給予肌松拮抗劑。手術時間大于2 h及術中出現嚴重低血壓剔除出本研究。

1.3 觀察指標 記錄維庫溴銨起效時間（給藥完畢至肌顫搐達到最大抑制程度的時間）、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間（T1恢復至25%的時間）、恢復指數（T1恢復從25%～75%的時間）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 兩組患者手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者肌松效應指標比較 與C組比較，J組維庫溴銨起效時間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復指數減小，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肌松監測一直都是臨床麻醉中重要的監測之一，它可指導臨床麻醉中肌松藥的使用，肌松及時恢復是確保手術患者術后康復的重要因素之一。老年患者全麻手術對肌松藥尤其敏感，探討老年患者全麻術中肌松藥的應用具有重要的臨床意義。本試驗的樣本量估計，參照文獻[5]及預實驗結果，根據檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=95%時計算各組樣本量不少于30。

文獻[8]研究表明，糖皮質激素使用時間大于3個月患者可出現明顯的生理變化，因此本研究參照文獻[8-9]選擇糖皮質激素使用時間大于3個月的老年患者為研究對象。參照文獻[10]的氣管插管方法，本研究采用吸入麻醉誘導氣管插管，麻醉深度穩定后給予維庫溴銨，盡可能避免其他因素對肌松效應的影響。血壓的嚴重波動亦可影響肌松藥的代謝，本研究中維持患者生命體征平穩，術中嚴重低血壓剔除出本研究，確保排除了血壓對肌松效應的影響。

維庫溴銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時間為160～240 s，臨床作用時間為20～40 min[11-14]，本研究選擇維庫溴銨初次劑量1.0 mg/kg，C組患者起效時間為180 s，臨床作用時間為24 min，說明本研究選擇的維庫溴銨劑量是適宜的。

本研究結果表明，與C組比較，J組維庫溴銨起效時間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復指數減小，提示長時間使用糖皮質激素可減弱老年全麻手術患者維庫溴銨的肌松效應，推測其原因可能是長期使用糖皮質激素可誘發骨骼肌變化，并引起非去極化肌松阻滯效果的變化。文獻[2-3]研究表明，長期接受強的松治療的患者，術中阿曲庫銨和維庫溴銨的神經肌肉阻滯時間明顯縮短。另文獻[4]研究表明，倍氯米松可減弱阿曲庫銨和維庫溴銨的神經肌肉阻斷作用。文獻[2]研究表明，糖皮質激素可上調骨骼肌表明功能性乙酰膽堿受體的表達水平，神經-肌肉接頭突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體有2類：nAChRε，其亞基組成為（α1）βδε；nAchRγ，其亞基組成為（α1）βδγ。2類受體均為異源五聚體，僅有1個亞基的差別。文獻[15]研究表明，在燒傷、失神經支配、制動等情況下，骨骼肌對非去極化肌松藥的抵抗與神經-肌肉接頭突觸后膜煙堿型nAchR表達上調有關，特別是nAchRαγ。Yamamoto等[16]的動物實驗發現，連續腹腔注射強的松7 d可增強筒箭毒箭對脛骨前肌的肌松效應，本研究結果相反，可能原因為：本研究對象為連續應用糖皮質激素3個月以上患者，時間較長，可能對骨骼肌影響不同；骨骼肌纖維類型不同其對肌松藥的敏感性不同[17-19]；筒箭毒箭與維庫溴銨產生肌松效應的機制不同[20]。endprint

本研究屬臨床初步研究，未能按糖皮質激素不同使用時間、劑量分組，未能探討糖皮質激素不同使用時間對維庫溴銨肌松效用的影響，將在今后研究中進一步探討。

綜上所述，長期應用糖皮質激素可減弱老年全麻手術患者維庫溴銨肌松效應。

參考文獻

[1] Mitsui T，Azuma H，Nagesawa M，et al.Chronic corticosteroid administration causes mitochondrial dysfunction in skeletal muscle[J].J Neurol，2002，249（8）：1004-1009

[2]陳丹，黃麗娜，邱郁薇，等.長期糖皮質激素給藥對非去極化肌松藥誘發大鼠膈肌肌松效應的影響[J].中華麻醉學雜志，2013，33（9）：1053-1055

[3] Soltesz S，Mencke T，Stunz M，et al.Attenuation of a rocuronium-induced neuromuscular block in patients receiving prednisolone[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（4）：443-448.

[4] Soltesz S，Mencke T，Mey C，et al.Influence of a continuous prednisolone medication on the time course of neummusclllar block of atracurium in patients with chmnic inflammatory bowel disease[J].Br J Anaesth，2008，100（6）：798-802.

[5]朱小兵，吳論，王根保，等.長期糖皮質激素用藥對老年全麻手術患者羅庫溴銨肌松效應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，15（10）：262-264.

[6]張月梅.維庫溴銨與順式阿曲庫銨苯磺酸鹽在膽囊切除術中的肌松效果對比[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（18）：90-93.

[7]霍曉梅.順苯磺酸阿曲庫銨與維庫溴銨用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果比較[J].中國鄉村醫師，2014，21（23）：6-8.

[8]阮俠，李虹，黃宇光.長期使用糖皮質激素患者的麻醉[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（10）：913-915.

[9]白雪梅，郭麗敏，張莉，等.腎病綜合癥患者長期應用糖皮質激素過程中胰島素抵抗的發生及其干預[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（17）：1306-1308.

[10]欒海星，張天偉，于忠元，等.瑞芬太尼在七氟烷快誘導無肌松氣管插管期間防止高血壓反應的最佳效應室濃度[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（10）：972-974.

[11]段世明.麻醉藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2001：131-132.

[12]磨凱，劉中杰，梁啟波.維庫溴銨按無脂肪體重給藥ED95的測定[J].廣東醫學，2013，34（4）：620-622.

[13]陳鵬，梁楓，李龍云，等.不同劑量維庫溴銨用于麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響[J].中華麻醉學雜志，2014，34（10）：1198-1120.

[14]劉民強，黃子原，汪英，等.不同性別結核病患者維庫溴銨ED95的測定[J].廣東醫學，2014，35（8）：1176-1178.

[15] Jeevendra Martyn J A，Fukushima Y，Chon J Y，et al.Muscle relaxants in burns， trauma， and critical illness[J].International Anesthesiology Clinics，2006，44（2）：123-143.

[16] Yamamoto D，Maki T，Hemingtyas E H，et al.Branched-chain amino acids pmtect against dexamethasone-induced soleus muscle atrophy in rats[J].Muscle Nerve，2010，41（6）：819-827.

[17]趙雪蓮，莊心良，安廣權，等.不同用藥模式的羅庫溴銨、維庫溴銨和阿曲庫銨對骨骼肌成人型乙酰膽堿受體的作用[J].山東醫藥，2011，51（1）：99-101.

[18]廖八根，徐勇，薛耀明.鈣調神經磷酸酶在耐力運動大鼠骨骼肌纖維和大小轉變中的作用[J].中國運動醫學雜志，2008，27（5）：551-554.

[19]張莉，楊保仲，汪祖巾，等.不同劑量羅庫溴銨與琥珀膽堿運用于麻醉狀態下無抽搐電休克治療肌松效果的比較[J].中國醫學創新，2014，11（16）：31-34.

[20]劉中杰，張慶國，盧愛妹，等.不同性別癲癇患者維庫溴銨劑量-反應曲線的測定[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，26（1）：6-9.

（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：張爽）endprint