彩色多普勒超聲聯合超聲造影在不同類型剖宮產瘢痕部位妊娠的早期診斷價值

占建麗　張秀果+陳春霞　王燕燕

【摘要】 目的：探討彩色多普勒超聲（CDFI）聯合超聲造影（CEUS）在不同類型剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）的早期診斷價值。方法：回顧性分析2014年1月-2016年6月廣東醫科大學附屬厚街醫院經病理結果確診為CSP并接受手術治療的患者60例，術前均給予CDFI和CEUS檢查。結果：病灶最大徑、CDFI分型、病灶類型、超聲造影劑到達時間組間比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。Logistic回歸分析示造影最遲到達時間、CDFI血流分型和病灶最大徑的ROC曲線下面積分別為0.786、0.833和0.852，三者的ROC曲線比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：CDFI聯合CEUS可以增加診斷CSP的準確性，并且為臨床醫師診斷不同類型CSP起指導作用。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕部位妊娠； 超聲檢查； 彩色多普勒超聲； 超聲造影； 微氣泡

The Value of Color Doppler Ultrasound Combined with Contrast-enhanced Ultrasound in the Early Diagnosis of Cesarean Section Scar Pregnancy/ZHAN Jian-li，ZHANG Xiu-guo，CHEN Chun-xia，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：126-129

【Abstract】 Objective：To investigate the color doppler flow imaging（CDFI） combined with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in different types of cesarean section scar pregnancy（CSP） diagnostic value in early diagnosis.Method：60 patients who were diagnosed with CSP and accepted the surgical treatment in Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University from January 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed by pathological results，all patients were given CDFI and CEUS examination before operation.Result：The maximum diameter of the lesion，CDFI classification，lesion type，ultrasound contrast agent arrival time between the groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.01）.Logistic regression analysis showed that the area under the ROC curve of the most late arrival time，the CDFI blood flow pattern and the maximum diameter of the lesion were 0.786，0.833 and 0.852，there were no significant difference between the three ROC curves（P>0.05）.Conclusion：CDFI combined with CEUS can increase the accuracy of the diagnosis of CSP，and for clinicians to diagnose different types of CSP play a guiding role.

【Key words】 Cesarean section scar pregnancy； Ultrasonography； CDFI； Ultrasound contrast； Micro air bubble

First-authors address：Graduate School of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.037

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指受精卵、孕囊或胚胎著床于上次剖宮產瘢痕部位，是剖宮產遠期并發癥之一，種植于瘢痕部位的絨毛繼續生長容易長入子宮肌層并破壞血管，甚至形成動靜脈瘺，導致子宮穿孔和大出血[1]。隨著剖宮產率的增加，CSP發生率呈上升趨勢，早期CSP缺乏特異性癥狀，若處理不當可發生嚴重出血，使患者失去生殖能力甚至生命。然而，目前診斷CSP最常用的是CDFI[2]，但較少學者利用CDFI診斷CSP類型，常誤診，影響臨床醫生對手術方式的選擇，增加患者的痛苦，并使患者產生不必要的費用及影響預后[3]。本次研究通過CDFI聯合CEUS可以鑒別診斷CSP及難免流產，診斷的準確性高于CDFI，并且為臨床醫師診斷CSP不同類型起指導作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2016年6月就診于廣東醫科大學附屬厚街醫院經手術結果所見為CSP并接受手術治療的60例患者。CSP分型包括，（1）外生型：妊娠囊或包塊深種植在剖宮產瘢痕部位，向肌層生長，有時表現為穿透性植入；（2）內生型：胚胎表淺種植在剖宮產瘢痕部位，孕囊或包塊向子宮峽部及宮腔方向生長[4]。患者的手術方式包括開腹、腹腔鏡下、宮腔鏡下病灶切除術。根據開腹、宮腔鏡或腹腔鏡所見，將患者分為外生型組（n=12）和內生型組（n=48）。endprint

1.2 方法 超聲檢查采用PhilipsIU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz。造影劑為聲諾維（意大利，Bracco公司），造影微泡為含六氟化硫的磷脂微囊，微泡平均直徑2.5 mL，使用前用5 mL生理鹽水稀釋振蕩搖勻，備用。檢查方法：所有患者簽署造影知情同意書，先行彩色多普勒超聲檢查，按照CDFI血流信號將病灶分為3級，Ⅰ級：病灶周邊未見血流信號；Ⅱ級：病灶周邊及切口處局部可見較豐富血流信號；Ⅲ級：病灶內部及周邊見豐富動靜脈血流信號或豐富血流信號、動靜脈頻譜[5]。測量病灶上下徑、左右徑和前后徑（其中最大者記錄為病灶最大徑Dmax），計算三者平均徑為病灶平均徑（Dmean）；記錄是否有胎心管搏動。然后選用C5-1探頭及CSP造影條件，設置探頭頻率為1.5 MHz，采用低機械指數脈沖反向諧波成像技術，機械指數（MI）為0.06。抽取1.0 mL SonoVue造影劑于5 s內以團注方式注入肘正中靜脈，隨后注入5 mL生理鹽水沖管[6]。采用雙幅造影界面動態觀察，推注開始同時實時記錄造影劑灌注全過程，同時記錄病灶的造影增強與消退情況，連續觀察3 min，大部分患者在注射造影劑后表現為病灶周邊或內部出血不同程度增強，記錄造影劑最早到達病灶時間（AT1）和最遲到達病灶時間（AT2）和兩者差值（△AT）。增強部位來源于瘢痕或瘢痕邊緣，按照（CEUS）病灶增強特點將病灶分為（1）病灶周邊呈環狀增強，病灶內部無增強，呈“面包圈”增強；（2）病灶不均勻增強，增強部位均位于剖宮產瘢痕部位或瘢痕邊緣；（3）病灶未見明顯增強[5]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件處理數據，應用單樣本Kolmogorov-Smirnov test對數據進行正態性檢驗。采用兩個或三個獨立樣本非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗和kruskal-Wallis H檢驗）對計數資料（超聲病灶類型、有/無胎心、CDFI血流分型和超聲造影分型）和計量資料（超聲參數）進行組間病灶類型差異的統計學分析。對上述定量資料及分類資料進行單因素分析后建模，采用MedCalc軟件對上述參數進行binary Logistic回歸分析，評價CDFI對病灶類型的診斷標準，對最終進入回歸方程的參數獲取受試者工作曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）及擬合曲線，最后將所有ROC曲線進行比較，得出不同ROC曲線是否有統計學差異。取雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正態性檢驗和單因素分析 經病檢結果證實為CSP的60例患者的Dmax、Dmean、AT1、AT2為正態性分布，△AT為非正態性分布。Dmax平均值（43.25±18.18）mm，Dmean平均值（21.45±12.53）mm，AT1平均值（12.97±3.31）s，AT2平均值（16.00±3.89）s，△AT中位數3.00 s（四分位數2 s、4 s）。Dmax、AT1、AT2組間比較，差異均有統計學意義（P=0.000、0.008、0.002），見表1。外生型組和內生型組的△AT比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。CDFI分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型23，Ⅲ型13例；CEUS分型：A型7例，B型21例，C型32例。開腹手術14例（外生型12例，內生型2例），清宮術46例，術后進行UAE 3例。外生型和內生型的CDFI分型和超聲病灶類型比較，差異均有統計學意義（P=0.001、0.008）。

2.2 多因素回歸分析 AT1、AT2、最大徑、CDFI和超聲病灶類型進入Logistics回歸中分析，顯示AT2、Dmax、CDFI三變量同時進入回歸方程，是CDFI+CEUS診斷CSP病灶類型的評價標準，對因變量影響較大，其他變量未進入方程。回歸方程P=exp（1.27088+0.51855AT2-0.10865Dmax-1.80619CDFI）/[1+exp（1.27088+0.51855AT2-0.10865Dmax-1.80619CDFI）]，方程分類能力85%， 字2=32.405，P<0.0001。擬合曲線表示P=0.9879>0.05，認為該模型能很好擬合數據。

2.3 ROC曲線 AT2、CDFI和最大徑的ROC曲線下面積分別為0.786、0.833和0.852。AT2 cut-off值14 s，約登指數0.5208，敏感度為68.75%，特異度為83.33%。CDFI cut-off值1，約登指數0.5000，敏感度為50.00%，特異度為100%。最大徑cut-off值36 mm，約登指數0.6667，敏感度為91.67%，特異度為75.00%。以上三者差異均有統計學意義（P<0.05），但三者的ROC曲線比較差異均無統計學（P>0.05），提示三者的診斷病灶類型的準確性相差不大。當AT2<14 s，CDFI為Ⅱ、Ⅲ型，最大徑>36 mm診斷病灶類型為外生型的準確性最高。

注：圖2、3的超聲造影劑灌注子宮全程可見黃色微泡顯影

3 討論

彩色多普勒超聲作為切口妊娠檢查的常用手段，存在較高的漏誤診，而聯合超聲造影診斷CSP有更高的準確率，能提供更加豐富的信息，具有較好的臨床應用價值。利用超聲造影診斷CSP有以下優勢：（1）顯示常規超聲難于分辨的血流信號，聲諾維是一種血池造影劑，能獲得微小血管（直徑約200 μm）灌注成像信息。（2）能正確判斷增強部位即判斷病灶種植的位置，CDFI僅能顯示病灶有無血流信號，而CEUS能根據造影劑灌注情況來判斷植入的部位。（3）能判斷穿透程度，超聲造影在低機械指數特殊造影成像模式下的諧振行為，產生非線性回聲，可有效抑制周邊組織信號，大大提高了與周邊組織的分辨力，可清楚勾畫出子宮漿膜層連續性，與無灌注的壞死組織形成的鮮明對比，從而正確判斷病灶的大小與子宮漿膜層關系，判斷穿透程度[7]，可以增加醫師診斷不同類型CSP的準確性，但目前尚無明顯證據證明CEUS可以確診CSP的分型。文獻表明，應該對藥物治療后仍有出血或者hCG值大于100 IU/L，妊娠物大于3 cm、彩色多普勒顯示血流較為豐富的患者，可以采取開腹手術。本研究更加準確為臨床判斷CSP不同類型起指導作用。endprint

研究共納入9項超聲參數，其中CDFI指標5個、超聲造影指標4個，彩色多普勒超聲指標包括臨床常用指標（病灶大小、血流分型、有/無胎心和超聲病灶類型），超聲造影指標進行的探索性指標（造影劑最早到達時間、最遲到達時間、前兩者差值和超聲造影分型）。結果顯示病灶最大徑、彩色多普勒超聲血流顯像病灶類型、超聲造影到達時間、超聲病灶類型組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。超聲造影到達時間差值、Dmean、超聲造影分型、胎心管是/否搏動比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Logistic回歸分析提示超聲造影劑最遲到達時間時間、彩色多普勒超聲血流顯像分型和病灶最大徑為診斷病灶類型的危險因素。三者的ROC曲線比較差異均無統計學意義（P>0.05）。通過AT2、CDFI分型和Dmax聯合診斷病灶類型，只有1例開腹患者CDFI分型為Ⅲ型，病灶最大徑36 mm，造影劑最遲到達時間13 s，三者均符合外生型指征，但術后證實為內生型。

本研究不足之處在于如果考慮繼續還是終止妊娠方面問題的價值，那么如果是內生型還有繼續妊娠的可能（如孕婦知情冒風險），造影劑的安全性尚未得到證實，故此研究僅為終止妊娠做參考。

參考文獻

[1] Seow K M，Huang L W，Lin Y H，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[2] 羅卓瓊，周平，高峰，等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2008，24（1）：65-67.

[3] Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，andmanagement[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[4] 鄭嬋，張煉.剖宮產切口瘢痕妊娠[J].現代醫藥衛生，2016，32（8）：1184-1186.

[5]李康寧，戴晴，劉真真，等.超聲在剖宮產瘢痕妊娠大出血風險評估中的應用價值[J].中國醫學科學院學報，2015，37（5）：585-590.

[6]程芙蓉，施江平.剖宮產切口瘢痕妊娠超聲參數與手術中出血量的相關性[J].健康研究，2015，35（2）：212-213.

[7]方建華，陳莞春，葉敏歡，等.超聲造影與彩色多普勒超聲診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的對比研究[J].牡丹江醫學院學報，2015，36（2）：42-44.

（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：張爽）endprint