食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄相關因素分析

韓文健，譚遠光，肖龍敏

（恩施州民族醫院外三科，湖北 恩施 445000）

食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄相關因素分析

韓文健，譚遠光，肖龍敏

（恩施州民族醫院外三科，湖北 恩施 445000）

目的探討食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發生率及其相關因素。方法回顧性分析2009年1月至2015年4月于我院外三科行管狀胃代食管術的168例食管癌患者的臨床資料。采用χ2檢驗進行單因素分析，采用非條件Logistic回歸分析對篩選出的單變量進行多因素分析。結果術后19例患者出現吻合口狹窄，發生率為11.31%。單因素分析顯示，術后吻合口狹窄與ASA分級、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥及吻合口瘺相關(P＜0.05)，而與年齡、性別、糖尿病、TNM分期、腫瘤部位、術前新輔助治療、術后輔助治療無關(P＞0.05)。多因素分析結果顯示，術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥及吻合口瘺是術后吻合口狹窄的獨立危險因素(P＜0.05)。結論食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發生率仍較高，尤其是合并術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥及吻合口瘺的患者。

食管癌；管狀胃；吻合口狹窄；危險因素

外科手術是食管癌治療中最主要的方法，其可以顯著延長患者生存期和生活質量。管狀胃代食管術是目前臨床上使用最多的一種食管切除后消化道重建方式，其操作簡便，解剖上與生理食管類似，臨床療效確切，但術后仍存在一定的并發癥[1-2]。吻合口狹窄是管狀胃代食管術后最主要的遠期并發癥，嚴重影響了患者的生活質量，進而對遠期生存率也有一定的影響[3]。目前，國內外關于食管癌術后吻合口狹窄的報道較多，但是關于管狀胃代食管術后吻合口狹窄的研究仍較少。本文回顧性分析近年來于我院接受管狀胃代食管術的食管癌患者的臨床資料，分析術后吻合口狹窄的相關因素，以便指導臨床采取針對性的預防措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年4月于我院行管狀胃代食管術的168例食管癌患者。納入標準：術后病理證實為食管癌；消化道重建方式為管狀胃代食管；隨訪資料完整。排除標準：圍手術期死亡病例；合并有其他系統腫瘤；有遠處轉移；有藥物成癮、精神疾病史。168例患者中男性116例，女性52例；年齡34～75歲，平均(61.4±6.5)歲；食管上段癌25例，中下段癌143例；病理結果顯示均為鱗狀細胞癌，TNM分期[4]Ⅰ期13例，Ⅱ期63例，Ⅲ期92例。

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻-氣管插管，行傳統開放性手術。食管上段癌行“三切口”，包括胸部切口(右后外側經第6或7肋間隙)、腹部正中切口、左側頸部切口。食管中下段癌行“兩切口”包括胸部切口及腹部切口。經胸探查腫瘤部位、大小及周圍侵犯情況，評估可切除后游離食管，并清掃相關淋巴結。進腹游離胃，保留胃網膜右動脈，離斷胃網膜左血管、胃左血管及胃短血管。用直線切割縫合器自胃角至胃底切除胃小彎部分及賁門組織構建管狀胃，直徑5～6 cm。將管狀胃經食管床上提至相應部位，使用管型消化道吻合器行胃-食管端側吻合。食管上段癌行左側頸部吻合，中下段癌行主動脈弓上或弓下吻合，常規行胸腔閉式引流。

1.3 吻合口狹窄的評估 結合患者臨床癥狀及胃鏡檢查，排除外壓性、扭轉性狹窄及腫瘤復發，參照Stooler分級[5]分為5級：0級，吻合口直徑≥0.9 cm，進普食；1級，吻合直徑≥0.7 cm且＜0.9 cm，進軟食有梗阻感；2級，吻合直徑≥0.5 cm且＜0.7 cm，進半流質飲食；3級，吻合直徑≥0.3 cm且＜0.5 cm，進流質飲食；4級，吻合直徑＜0.3 cm，進流質困難或不能進食。當吻合口直徑大小與癥狀不在同一級時，以癥狀為評級依據。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以頻數或率表示，采用χ2檢驗，采用非條件Logistic回歸分析對篩選出的單變量進行多因素分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后吻合口狹窄的發生情況 術后19例患者出現吻合口狹窄，發生率為11.31%。進食梗阻癥狀出現時間為術后31～412 d，中位發生時間為65 d；2例發生在術后1個月內，12例發生在術后1～3個月內，5例發生在術后3個月之后。。按照Stooler標準分級，1級3例，2級6例，3級8例，4級2例。

2.2 術后吻合口狹窄發生的單因素分析 納入13個可能影響術后吻合口狹窄的因素，單因素分析結果顯示，術后吻合口狹窄與ASA分級、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥及吻合口瘺相關(P＜0.05)，而與年齡、性別、糖尿病、TNM分期、腫瘤部位、術前新輔助治療、術后輔助治療無關(P＞0.05)，見表1。

2.3 術后吻合口狹窄發生的多因素分析 多因素分析顯示，術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥及吻合口瘺是術后吻合口狹窄的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 管狀胃代食管術后吻合口狹窄的單因素分析

表2 管狀胃代食管術后吻合口狹窄的Logistic多因素分析

3 討 論

食管癌切除消化道重建方式主要有全胃代食管、管狀胃代食管和結腸代食管。全胃代食管術后易出現胃排空障礙，壓迫心肺造成胸胃綜合征，嚴重影響患者的生活質量。盡管有研究報道結腸代食管術后吻合口的血供較好，吻合口狹窄發生率較低[6]，但是其操作復雜，創傷較大。相比之下，管狀胃代食管更加符合解剖生理功能，且操作簡便，是臨床上首選的食管癌切除消化道重建方式[7-9]。據統計，國內文獻報道食管癌術后吻合口狹窄的發生率為2.0%～14.0%，國外的文獻報道為13.0%～41.7%[10]。國內外文獻報道差異可能與吻合口狹窄的評價標準不同有關。本研究按照Stooler標準，結合胃鏡檢查及臨床癥狀綜合判斷是否吻合口狹窄，結果顯示管狀胃代食管術后吻合口狹窄的發生率為11.31%，與上述文獻報道數據相當。本研究排除了結腸代食管的病例，而吻合口狹窄率并未明顯高于文獻報道，這也佐證了管狀胃代食管術的安全性。本研究大部分患者吻合口狹窄均發生在術后3個月之內，術后3個月之后吻合口局部水腫已基本消退并處于瘢痕形成末期，繼續形成狹窄的程度有限。吻合口狹窄的患者經常表現為突發性的梗阻，需要住院行內鏡下擴張治療，而部分患者也承受著慢性梗阻的痛苦。因此，有針對性預防和隨訪術后吻合口狹窄的高危患者是很有必要的，有利于提高食管癌患者的術后生活質量。

我們納入了13個可能影響術后吻合口狹窄的因素，單因素及多因素分析結果顯示，術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥、吻合口瘺是食管癌切除管狀胃代食管術后吻合口狹窄的獨立危險因素。術后持續性低氧血癥組中高達31.58%的患者出現吻合口狹窄，較非低氧血癥患者，增加了3倍左右的狹窄風險，這可能與組織缺氧導致吻合口延遲愈合及病理性瘢痕增生等有關。有研究顯示，創傷組織缺氧時缺氧誘導因子高表達，可以促進成纖維細胞遷移、增生和分化，并促進膠原蛋白合成和沉積，引起瘢痕疙瘩的形成及創面異常愈合[11-12]。低氧血癥同時也可以增加吻合口瘺的風險并最終導致吻合口狹窄。ASA分級高、合并心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病的患者術后吻合口狹窄發生率高可能也與術后易出現局部缺血缺氧有關。但多因素分析結果并沒有統計學意義，筆者認為可能與本研究樣本量不大及它們與持續性低氧血癥并不呈顯著相關性等有關。術后胸部并發癥包括氣胸、膿胸、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等，這些并發癥同樣可以造成肺的通氣和(或)換氣功能障礙，引起低氧血癥。同時，胸部感染性并發癥可以蔓延至吻合口周圍，引起吻合口感染，影響吻合口愈合，可能并發吻合口瘺和吻合口狹窄。本研究中合并術后胸部并發癥的患者中吻合口狹窄發生率為26.67%，同樣增加了近3倍左右的狹窄風險。吻合口瘺是食管癌術后早期嚴重并發癥之一，多數吻合口瘺患者均會繼發吻合口狹窄[13-14]。本研究中吻合口瘺的偏回歸系數最高，為6.334，說明它是吻合口狹窄最重要的危險因素[15]。吻合口瘺造成消化液漏出，持續刺激吻合口，加重吻合口炎癥反應，引起吻合口周圍肉芽組織過度機化和瘢痕組織增生，導致吻合口狹窄。

綜上所述，食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發生率仍較高，尤其是合并術后持續性低氧血癥、術后胸部并發癥及吻合口瘺的患者。管床醫生應優化圍手術期管理，減少術后持續性低氧血癥、胸部并發癥及吻合口瘺的發生，對于已發生的患者，密切隨訪，早期行內鏡下擴張治療，提高患者術后生活質量。

[1]Shen C,Yang H,Zhang B,et al.Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction[J].Hepatogastroenterology,2013,60(128):1985-1989.

[2]Kwon JS,Kim JB,Cho KB,et al.Gastric tube reconstruction of esophagus for esophageal and stomach carcinomas[J].Asian Cardiovasc ThoracAnn,2012,20(5):600-603.

[3]Sutcliffe RP,Forshaw MJ,Tandon R,et al.Anastomotic strictures and delayed gastric emptying after esophagectomy:incidence,risk factors and management[J].Dis Esophagus,2008,21(8):712-717.

[4]陳龍奇.食管癌國際TNM分期第7版解讀與評價[J].中華腫瘤雜志,2010,32(3):237-240.

[5]李鳳英.食管癌術后吻合口狹窄形成的影響因素及內鏡下球囊擴張治療[D].大連:大連醫科大學,2008.

[6]Briel JW,Tamhankar AP,Hagen JA,et al.Prevalence and risk factors for ischemia,leak,and stricture of esophageal anastomosis:gastric pull-up versus colon interposition[J].J Am Coll Surg,2004,198(4): 536-541,541-542.

[7]劉蘭波,齊海,鄭實誼.管狀胃與全胃相比較行消化道重建的Meta分析[J].中國組織工程研究,2015,19(2):316-321.

[8]Napier KJ,Scheerer M,Misra S.Esophageal cancer:AReview of epidemiology,pathogenesis,staging workup and treatment modalities [J].World J Gastrointest Oncol,2014,6(5):112-120.

[9]張建華,黃壯士,付東宏.管狀胃在食管癌切除消化道重建術中的應用[J].重慶醫學,2012,41(23):2422-2423.

[10]曹伯雄,任光國,肖波,等.食管癌切除術后吻合口狹窄的原因[J].中華胸心血管外科雜,2013,29(3):138-139.

[11]康春福,張哲,陳斌,等.缺氧及缺氧誘導因子對創傷愈合的影響[J].中華整形外科雜志,2015,31(5):393-396.

[12]李葉揚,李罡,米蘭,等.二氯化鈷化學缺氧誘導瘢痕成纖維細胞整合素連接激酶的表達及其對細胞增殖的影響[J].中華燒傷雜志, 2013,29(3):300-303.

[13]陳傳貴,于振濤,金慶文,等.食管癌術后吻合口瘺的臨床特點及危險因素分析[J].中華外科雜志,2015,53(7):518-521.

[14]師曉天,許冰,張新華,等.食管癌切除管狀胃重建術后吻合口瘺的預防策略[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):941-942.

[15]鐘勝,吳清泉,孫蘇安,等.食管切除頸部消化道重建術后吻合口良性狹窄形成的影響因素[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9): 877-880.

R735.1

B

1003—6350（2017）01—0143—03

2016-06-21)

韓文健。E-mail：hanwenjian299@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.047