葉酸聯(lián)合降壓藥，防H型高血壓腦卒中

羅光榮

王女士55歲，平時飲食偏咸，又不愛吃蔬菜瓜果，發(fā)現(xiàn)血壓升高11年。平時，她每天服1片降壓“0”號，1年前，她發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，去醫(yī)院就診，CT診斷為“腦梗死（右）”，經(jīng)治療逐步恢復。半年前，她再次發(fā)生腦梗死，左側(cè)肢體至今麻木，肌力未完全恢復。經(jīng)醫(yī)生檢查，她的空腹血漿同型半胱氨酸（HCY）>20微摩爾/升（正常人<10微摩爾/升），血清葉酸低于正常水平。醫(yī)生告訴王女士：你有高同型半胱氨酸血癥，患的是H型高血壓，需要補充葉酸。

同型半胱氨酸是人體細胞蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，蛋氨酸代謝涉及葉酸，當葉酸缺乏，蛋氨酸通路受阻，會導致同型半胱氨酸升高。健康成人血漿同型半胱氨酸水平5～10微摩爾/升，如果同型半胱氨酸>10微摩爾/升，則為高同型半胱氨酸血癥。高血壓伴高同型半胱氨酸血癥稱為H型高血壓。在我國原發(fā)性高血壓患者中，大多數(shù)患者都屬于H型高血壓。據(jù)調(diào)查，目前H型高血壓在我國高血壓人群中高達70%以上。

同型半胱氨酸升高會增大卒中風險

同型半胱氨酸在人體血液中的含量超過一定濃度，就會對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生毒性作用，可引起血管平滑肌細胞增生和遷移，血小板聚集，使血栓形成，動脈粥樣硬化發(fā)生。流行病學研究表明，同型半胱氨酸每升高5微摩爾/升，腦卒中增加59%。H型高血壓發(fā)生腦卒中的風險較單純高血壓患者高出約5倍，較正常人高出25～30倍。

高血壓與同型半胱氨酸升高二者在導致腦中風的發(fā)生上有協(xié)同作用，當兩者同時存在，就能夠讓3/4的高血壓患者腦卒中發(fā)生風險增加12倍，這就使得我國成為腦卒中的高發(fā)大國。

葉酸低則同型半胱氨酸高

葉酸在體內(nèi)生物活性形式是四氫葉酸。四氫葉酸在體內(nèi)經(jīng)還原和轉(zhuǎn)甲基變成5-甲基四氫葉酸，也即血漿葉酸存在的主要形式。然后，5-甲基四氫葉酸在維生素B12協(xié)同下，將甲基轉(zhuǎn)給同型半胱氨酸生成蛋氨酸。這個代謝過程中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，會造成血中同型半胱氨酸水平升高，產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。

血清葉酸水平偏低，是產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥的一大重要原因。美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示，將近2/3的患者同型半胱氨酸升高是由于葉酸和維生素B12缺乏導致的。同樣，我國人群中血清葉酸水平與血漿同型半胱氨酸水平也呈顯著負相關(guān)關(guān)系。最常見的導致葉酸缺乏的原因是飲食葉酸攝入不足，尤其是水果和綠葉蔬菜缺乏。食物的制備和烹調(diào)會造成葉酸的較大損失，尤其在煮沸時損失更大。除了飲食，遺傳因素致使葉酸循環(huán)中的關(guān)鍵酶——亞甲基四氫葉酸還原酶基因缺陷，是導致高同型半胱氨酸血癥的另一個重要原因。亞甲基四氫葉酸還原酶在將亞甲基四氫葉酸還原生成5-甲基四氫葉酸的過程中發(fā)揮重要作用。

補充葉酸，減少中風發(fā)病率

中國高血壓患病率與美國相近，但中風患者明顯多于美國，是一個腦卒中高發(fā)的國家。這其中，與體內(nèi)葉酸水平低而血漿中同型半胱氨酸高有很大關(guān)系。研究證實，血漿同型半胱氨酸水平，中國約15微摩爾/升，美國約10微摩爾/升；葉酸水平，中國約平均13毫克/升，美國為23毫克/升，這與中國人的飲食結(jié)構(gòu)與生活習慣有關(guān)。在國外，人們吃蔬菜以生食為主，葉酸損失很少。而我國，烹飪方法主要是煎、炸、烹、炒，這樣的烹飪方法會讓食物中的葉酸大量損失。有試驗表明，大白菜炒熟后其葉酸含量會損失80%。

上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院專家曾測定血壓正常的589人血漿同型半胱氨酸和血清葉酸濃度，發(fā)現(xiàn)其中長期服用多種維生素片的志愿者，血漿同型半胱氨酸水平明顯低于未服用者，葉酸水平明顯高于未服用者。同時，測定另外179名冠心病患者的血漿同型半胱氨酸，明顯高于正常血壓組；對已發(fā)生冠心病或中風的患者，即使補充葉酸，也不能將升高的同型半胱氨酸降至正常。近30年來，在我國林縣曾進行一項多種維生素和微量元素的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長期適量補充葉酸，能明顯降低腦卒中病死率達37%。

補葉酸，還要聯(lián)合降壓藥

需要強調(diào)的是，高血壓患者平穩(wěn)降壓達標是防止中風的根本，目前發(fā)現(xiàn)，無論何種降壓藥，只要能夠有效降壓都是可以預防中風發(fā)生的。最近，有專家對各大類降壓藥進行比較，初步發(fā)現(xiàn)，利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）可能更能預防高血壓中風的復發(fā)。也有人提出，ARB（沙坦類）比其他藥物具有更明顯的腦血管保護作用。最近還有研究發(fā)現(xiàn)，葉酸與轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，有增強降壓的作用，能降低心血管事件。總之，目前認為，降壓藥+葉酸是防治高血壓患者腦卒中的“黃金搭檔”。

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這些食物富含葉酸

補充葉酸的最佳途徑是多吃新鮮蔬菜和水果。哪些食物中富含葉酸呢？

綠色蔬菜：萵苣、菠菜、西紅柿、胡蘿卜、青菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆莢、蘑菇等；

新鮮水果：橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃子、李、杏、楊梅、海棠、酸棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃等；

動物食品：動物的肝臟、腎臟、禽肉及蛋類，如豬肝、雞肉、牛肉、羊肉等；

豆類、堅果類食品：黃豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等；

谷物類：大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等。

此外，也可以從保健品或藥品中補充葉酸。研究發(fā)現(xiàn)，每天攝入葉酸<400微克，中風與心血管危險下降2%；每天攝入葉酸400微克，中風與心血管危險下降6%；每天攝入葉酸800微克，中風與心血管危險下降12%。因此，每天攝入1片多種維生素片（含葉酸200毫克），再加上，每天攝入的蔬菜水果中的葉酸，是有益于降低同型半胱氨酸的。

目前，市面上有3種含有葉酸的藥片：

第1種是用于治療葉酸嚴重缺乏引起的巨紅細胞性貧血，所含劑量偏大，為5毫克/片。

第2種是孕婦專用的葉酸，劑量較小，為0.4毫克/片，用于孕前3個月至懷孕后3個月，以防止孕婦缺乏葉酸引起的胎兒發(fā)育遲緩或嬰兒神經(jīng)管缺陷等。

第3種是含有多種維生素和微量元素的“營養(yǎng)補充劑”，可在醫(yī)生指導下選用。

注意，服用葉酸也不能過量（一般在攝入量超出最低需要量的20倍才會出現(xiàn)過量反應(yīng)）。孕婦服用過多葉酸不但不能預防胎兒畸形，還會掩蓋維生素B12缺乏，干擾鋅代謝引起神經(jīng)損害。當然，一般過量的葉酸，通過尿是可以排除的。