警惕頸肩臂痛的隱形“殺手”——胸廓出口綜合征

許艾素

從解剖學(xué)及生物力學(xué)來看，頸椎及其周圍組織的確較為脆弱，一旦有了病變，頸椎容易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的失衡，導(dǎo)致神經(jīng)、血管的損害，出現(xiàn)頭、頸、肩部、上肢、軀干及下肢各種癥狀。不過，空軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任葉超群副教授提醒道，盡管頸椎病是造成頸肩臂痛的常見原因，但臨床上還有許多其他疾病也能以頸肩臂痛為主要表現(xiàn)，比如胸廓出口綜合征，我們要仔細(xì)鑒別，不要讓頸椎病掩蓋了其他疾病。

葉主任首先向我們介紹了2個(gè)病例——

病例1：男性，56歲，花店經(jīng)營者，常感左側(cè)頸根部、左肩疼痛，左上肢麻痛3月，多處就診診斷為“頸椎病”，給予口服藥物、外敷膏藥等治療效果不明顯。后來我院就診，查體見含胸圓背，頭部偏左前方，左側(cè)頸根部鎖骨后方前中斜角肌明顯壓痛，上臂缺血試驗(yàn)（Roos test）陽性，頸椎X線片顯示頸椎退變，考慮為胸廓出口綜合征，當(dāng)時(shí)給予手法松解斜角肌后疼痛即減輕，后配合斜角肌、胸小肌拉伸等治療后癥狀緩解。

病例2：男性，20歲，軍人，左前臂脹痛、麻木1年余，加重伴前臂無力2月，曾被診斷為“臂叢神經(jīng)損傷”，給予藥物、理療等治療后前臂脹痛減輕，后上肢再次出現(xiàn)脹痛發(fā)麻，并逐步出現(xiàn)感覺減退、無力。查體：左前臂外側(cè)感覺減退，左側(cè)腕背伸，指伸肌腱、指深屈肌、手內(nèi)在肌肌力減退，大小魚際輕度萎縮，肩外展試驗(yàn)（Wright test）、Roos test、深吸氣轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（Adson test）可疑陽性；頸椎X線未見異常，電生理檢查示左側(cè)尺神經(jīng)損害，考慮為胸廓出口綜合征，給予包括手法治療、物理治療、自我運(yùn)動(dòng)康復(fù)、藥物治療的綜合治療，癥見好轉(zhuǎn)。

上述病例提示，胸廓出口綜合征如得不到及時(shí)診斷、正確治療，病情會(huì)逐步加重，對(duì)患者生活、工作造成不同程度的影響，因此，應(yīng)予以重視。

禍根：臂叢下干受壓

那么，到底什么是胸廓出口綜合征呢？葉主任解釋，它是指臂叢神經(jīng)，鎖骨下動(dòng)脈、靜脈在胸廓出口受壓，導(dǎo)致神經(jīng)卡壓、上肢淤血水腫而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征。主要表現(xiàn)為肩、臂及手的脹痛、麻木、無力、發(fā)涼、發(fā)紅或淤紫等，常被誤認(rèn)為是頸椎病或臂叢神經(jīng)損傷，而延誤其治療。

胸廓出口是指第一肋骨外側(cè)與上縱隔內(nèi)側(cè)，上至第五頸神經(jīng)之間的區(qū)域，內(nèi)含鎖骨下靜動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、頸5～7神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)、前及中斜角肌等重要結(jié)構(gòu)；其中，鎖骨下靜動(dòng)脈和臂叢穿過胸廓出口到達(dá)上肢，此行程中需穿過前、中斜角肌與第一肋骨構(gòu)成的斜角肌間隙、第一肋骨與鎖骨間的肋鎖間隙、胸肌下通道等狹窄區(qū)域。當(dāng)這些區(qū)域因解剖或功能因素進(jìn)一步狹窄時(shí)，即擠壓穿行其中的臂叢和血管，引起一系列癥狀，其中，以在斜角肌間隙和肋鎖間隙處受壓最常見。

葉主任進(jìn)一步解釋，斜角肌間隙可因斜角肌肌肉的形態(tài)學(xué)改變、頸7橫突過長、第1肋骨結(jié)構(gòu)畸形、頸肋、斜角小肌等解剖因素，或因異常姿勢(shì)導(dǎo)致胸鎖乳突肌、斜角肌、胸小肌的短縮緊張等而狹窄，肋鎖間隙可因鎖骨下肌的形態(tài)改變、緊張、鎖骨下移，第一肋骨上抬、鎖骨或肋骨骨折愈合過程中骨痂生成過多而狹窄，造成對(duì)臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、靜脈的壓迫。

類型：以神經(jīng)型最常見

葉主任介紹，胸廓出口綜合征根據(jù)受壓的組織、部位不同可分為3種類型：神經(jīng)型、血管型、混合型，其中，以神經(jīng)型最常見，各型主要表現(xiàn)如下：

神經(jīng)型 受壓神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)皮膚感覺異常、肌力降低、肌肉萎縮、靈活性下降。具體因卡壓的部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，其中最常見的是臂叢下干受壓即頸8、胸1神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為前臂掌側(cè)的麻木、感覺減退、大小魚際萎縮；上干受壓即頸5、6神經(jīng)根卡壓型，表現(xiàn)為肩、上臂、前臂橈側(cè)的感覺、肌力下降。少數(shù)人可出現(xiàn)全臂叢受壓型，表現(xiàn)為上、中、下干均有受壓的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者有頸肩部疼痛、不適和手麻痛，逐步出現(xiàn)整個(gè)上肢麻木無力。

血管型 鎖骨下動(dòng)脈受壓者，表現(xiàn)為上肢發(fā)冷、蒼白、無力、疼痛、易疲勞；靜脈受壓者主要表現(xiàn)為上肢腫脹、紫紅色、疼痛、手指僵硬、上肢沉重感。

混合型 是指臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈靜脈均受壓或牽拉，上述兩種癥狀均存在。

另外，有些患者呈現(xiàn)含胸、斜頸姿勢(shì)，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)斜角肌、胸小肌、胸大肌緊張短縮。

那么如何確診此病呢？葉主任介紹，胸廓出口綜合征主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。結(jié)合上述臨床表現(xiàn)，醫(yī)生還會(huì)進(jìn)行一些特殊的檢查如鎖骨上窩壓迫、叩擊、Adson、Roos、Wright等試驗(yàn)來幫助診斷。輔助檢查包括神經(jīng)電生理檢查，以幫助了解神經(jīng)損傷程度、卡壓部位；X線片、CT和MRI有助于確定病因，鑒別神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病、脊髓空洞等。

治療：存在明顯解剖學(xué)因素需手術(shù)

葉主任介紹，胸廓出口綜合征的治療包括保守治療和手術(shù)治療。無論是對(duì)于單純的斜角肌綜合征，還是臂叢卡壓、血管卡壓綜合征，只要診斷明確，早期采取綜合保守治療常可取得較好效果。

保守治療——

保持正確姿勢(shì)，避免偏頭斜頸、患肢持重或上舉等動(dòng)作，以避免加重癥狀；

理療：磁療、超聲波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等，以減輕疼痛、松解粘連、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；

藥物治療：口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道斜角肌低劑量肉毒菌毒素注射能緩解神經(jīng)卡壓癥狀；

手法治療：包括斜角肌、胸大肌、胸小肌的手法松解，第一肋骨、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸廓關(guān)節(jié)的松動(dòng)術(shù)，臂叢神經(jīng)松解；

運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：包括斜角肌、胸大肌、胸小肌拉伸練習(xí)、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)、臂叢神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)，上肢及手內(nèi)在肌肌力練習(xí)等。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下由患者自己進(jìn)行，循序漸進(jìn)，長期堅(jiān)持。自我運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅可通過放松“出口處”緊張攣縮的肌肉緩解癥狀，而且還可通過改善肩胛胸廓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而防止其復(fù)發(fā)；同時(shí)，此法不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，簡便易行。

手術(shù)治療——

如果患者存在明確的解剖學(xué)因素如頸肋、第一肋骨粗大、斜角肌肥大、小斜角肌、保守治療無效，需行手術(shù)治療，手術(shù)方法包括頸肋切除、第1肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。