導(dǎo)管消融：房顫治療的有效選擇

馬長生

我們知道，房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，而導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療心律失常的有效方法。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是通過周圍靜脈血管將直徑為2.67毫米（大小與普通圓珠筆芯類似）的射頻消融導(dǎo)管送入左心房，在心房與肺靜脈連接的部位發(fā)放高頻電磁波，即射頻能量，沿著肺靜脈開口消融一周，電磁波產(chǎn)生的熱量使周圍心房肌肉組織溫度升高（一般不超過40℃），形成環(huán)形疤痕，將引起心房顫動發(fā)作的肺靜脈的異常激動阻斷在肺靜脈內(nèi)，使之不能傳導(dǎo)至左心房，從而達(dá)到根治房顫的目的。對于持續(xù)性房顫，消融手術(shù)會更加復(fù)雜，但均局限在心房內(nèi)。

創(chuàng)傷小，適應(yīng)面大

房顫射頻消融術(shù)為介入性手術(shù)，創(chuàng)傷很小，僅在左右股靜脈（大腿根部）有兩處穿刺點(diǎn)。手術(shù)為局部麻醉，患者全程處于清醒狀態(tài)，多數(shù)患者術(shù)中消融時可有輕微燒灼感，但多可耐受，手術(shù)時間約3小時左右。術(shù)后需平臥12小時，之后可下床活動，觀察1天無復(fù)發(fā)、無并發(fā)癥的患者即可出院。

通常認(rèn)為，以下患者比較適合做射頻消融：

1.無基礎(chǔ)心臟病的房顫，即所謂的孤立性房顫或特發(fā)性房顫患者。

2.控制良好的高血壓患者合并的房顫。

3.甲狀腺功能異常得到控制后的房顫患者（控制6個月以上比較好）。

上述這部分患者基礎(chǔ)心臟病比較輕，相對而言房顫可能帶來較大的危害，實(shí)施射頻消融風(fēng)險低、收益高，建議以上患者首選射頻消融術(shù)。

此外，可以實(shí)施射頻消融術(shù)的適應(yīng)證有：

1.合并冠心病的房顫，經(jīng)充分抗心肌缺血治療后。

2.合并肥厚型心肌病的房顫。

3.風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的房顫。

4.心力衰竭合并房顫。

這幾類患者合并有較嚴(yán)重的心臟病，手術(shù)風(fēng)險大，但房顫帶來的血流動力學(xué)紊亂的危害更大，考慮到房顫糾正后可能會給患者帶來很大的益處，因此在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，也作為射頻消融的適應(yīng)證。

導(dǎo)管消融并非零風(fēng)險

總體來說，房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種比較安全的手術(shù)，但與其他有創(chuàng)性操作一樣，房顫射頻消融術(shù)也存在風(fēng)險，可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。

（1）心包填塞：即術(shù)中心房穿孔。此并發(fā)癥雖然兇險，但可通過心包穿刺引流或外科手術(shù)止血解除；

（2）腦梗塞：術(shù)前患者心房內(nèi)即有血栓，術(shù)中或術(shù)后脫落，或因?yàn)樾g(shù)后心房機(jī)械收縮功能暫沒有完全恢復(fù)導(dǎo)致血栓形成?？赏ㄟ^術(shù)前嚴(yán)格仔細(xì)的經(jīng)食管超聲心動圖檢查和圍手術(shù)期抗凝來降低其發(fā)生率；

（3）左房-食管瘺：該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)死亡率很高，但在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，該并發(fā)癥的發(fā)生率是很低的。

上述3種并發(fā)癥均可通過一些防范措施降低其發(fā)生率，并可通過補(bǔ)救措施降低患者死亡率。

比如，手術(shù)前需完善各種檢查，如有心房血栓，必須正規(guī)抗凝至少3個月，待血栓消失后再做導(dǎo)管消融治療。一般來說，所有房顫患者均需口服華法林（維持INR1.6～2.5）至少3周，術(shù)前停用3天，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素（即打肚皮針）替代，但也有證據(jù)證實(shí)術(shù)前不停用華法林并不增加出血并發(fā)癥風(fēng)險，故目前各個醫(yī)院策略可能稍有不同。為避免抗心律失常藥物對消融過程的影響，除了胺碘酮，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。

單次手術(shù)成功率達(dá)六七成

統(tǒng)計表明，陣發(fā)性房顫患者單次射頻消融手術(shù)成功率約為70%；持續(xù)性或持久性房顫患者單次手術(shù)成功率約60%，第二次或第三次手術(shù)后累計成功率可達(dá)90%。患者的心臟解剖形態(tài)將影響手術(shù)操作是否順利，一些臨床因素和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與成功率亦有一定關(guān)系。

我們通常說的治療成功，是指手術(shù)3個月后，不使用房顫藥物而無房顫、房撲（一種快速異位心律失常）或房速（即房性心動過速）發(fā)作。如術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時間應(yīng)是停用藥物5個半衰期以后或停用胺碘酮3個月后。治療有效則指的是術(shù)后使用術(shù)前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作；或術(shù)后房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少或持續(xù)時間明顯縮短。對術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房速，如持續(xù)時間≥30秒，視為早期復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)，約60%的早期復(fù)發(fā)會自行消失。消融3個月后發(fā)生房顫/房撲/房速，如持續(xù)時間≥30秒，均視為晚期復(fù)發(fā)。有人將消融術(shù)12個月以后的復(fù)發(fā)定為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

術(shù)后3月需抗凝治療

房顫射頻消融術(shù)后的前3個月，因心房肌頓抑的存在，心房機(jī)械收縮功能不能立刻完全恢復(fù)，通常術(shù)后3個月需服用華法林抗凝，以預(yù)防血栓形成。3個月后若證實(shí)房顫無再發(fā)，可停用華法林。服用華法林需定期復(fù)查INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），調(diào)整藥物劑量。此外，患者尚需監(jiān)測房顫是否發(fā)作。如果出現(xiàn)心慌癥狀，隨時做心電圖；如果沒有癥狀，需每個月復(fù)查心電圖和24小時動態(tài)心電圖，確保沒有無癥狀的房顫發(fā)作。術(shù)后3個月需做超聲心動圖評價心房功能是否恢復(fù)。若術(shù)后服用胺碘酮，需2個月復(fù)查1次甲狀腺功能和肝腎功能。

房顫射頻消融能量對心房的損傷需要一段時間的恢復(fù)，因此術(shù)后3個月內(nèi)仍有可能出現(xiàn)房顫/房撲/房速，即早期復(fù)發(fā)。此時，房撲或房速為房顫導(dǎo)管消融改良后心房激動變規(guī)律的表現(xiàn)，無需特別焦慮，可適當(dāng)服用一些抗心律失常藥物或進(jìn)行電復(fù)律，因?yàn)?個月后仍有60%的機(jī)會恢復(fù)正常竇性心律。如上所述，當(dāng)出現(xiàn)心慌癥狀時，首先要去做心電圖或進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖檢查，證實(shí)確為心律失常復(fù)發(fā)。因?yàn)楹芏鄷r候可能僅是術(shù)后早搏比較多引起的癥狀。如果3個月后再無房顫/房撲/房速等發(fā)作，說明手術(shù)成功。若3個月后房顫仍反復(fù)發(fā)作，可以考慮再次手術(shù)。