直腸癌術前放化療后淋巴結數減少與預后的相關性研究

陳曉晨+胡鑫曄

[摘要] 目的 探討直腸癌術前放化療后淋巴結檢出數減少與腫瘤預后之間的關系，為直腸癌治療提供臨床依據。方法 收集169例局部進展期直腸癌患者資料，其中84例接受術前放化療，85例直接手術。根據淋巴結檢出數將術前放化療組患者分成：≥12枚與<12枚兩組。分析組間總生存率、無病生存率之間的差異，并運用Cox生存回歸分析尋找腫瘤預后獨立風險因素。 結果 術前放化療組淋巴結檢出數顯著少于直接手術組（7.9±2.5 vs 14.4±4.6，P<0.01）。對術前治療反應等級越高，淋巴結檢出數越少（<12），預后也更好（5年OS，81.3% vs 75.0%，P=0.57），但沒有達到顯著性水平；Cox回歸分析發現病理分期為T4的患者5年生存率僅36.4%，明顯低于非T4患者的86.3%（P<0.01）。 結論 術前放化療后直腸癌淋巴結檢出數減少（<12）并沒有降低生存率，強侵襲性的ypT4是預后差的獨立風險因素。

[關鍵詞] 直腸癌；術前放化療；淋巴結；預后

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0025-05

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，與結腸癌共同發病率占所有惡性腫瘤的第4位[1]。直腸癌準確的術前臨床分期可用來指導首次治療決策的選擇，局部進展期直腸癌（local advanced rectal cancer，LARC）可直接手術根治，也可先行術前放化療再行手術根治[2]。美國抗癌協會（AJCC）和美國病理學家協會（CAP）推薦早期直腸的病理N分期至少需送檢 12 枚淋巴結，初始治療方式為手術切除的Ⅱ期結直腸癌中，病理檢出淋巴結數少于12枚是高危預后因素，需行輔助治療[3]。淋巴結檢出數與患者年齡、性別、腫瘤分化級別和生長有關[4]，經術前放化療后，直腸癌淋巴結平均檢出數明顯少于直接手術組，減少比例接近30%[5]，如果以12枚淋巴結作為準確N分期最低標準的話，接受過術前放化療的患者中達標比例只有20%[6]。術前放化療可以使腫瘤降期從而增加低位直腸癌的保肛率、提高患者生活質量[7]，但也導致淋巴結檢出數明顯減少，對腫瘤的復發控制和長期生存的獲益風險比仍存在爭議[8，9]。雖然已有文獻報道局部進展期直腸癌接受術前放化療后，淋巴結檢出數目的減少（<12）非但沒有提示預后不良，反而降低了局部復發風險[10]，但是，術前放化療后直腸癌淋巴結數減少的意義仍不十分明確，要準確N分期所需的淋巴結數目也未有共識。因此，本研究的目的是驗證術前放化療導致淋巴結檢出數減少，并分析該現象與腫瘤降期和預后之間的聯系，尋找預后高危因素，試圖為臨床診療決策提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2004年3月～2011年7月169例局部進展期直腸癌患者資料，來源于浙江省人民醫院及浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，年齡28～78歲，其中接受術前放化療患者84例，直接手術85例。計劃術前放療劑量為腫瘤區5000 cGy/25F/5周，給予以氟尿嘧啶類同步化療增敏，術后常規輔助化療。術前放化療與手術之間的間隔期為6～8周。手術均嚴格按全直腸系膜切除（TME）操作，手術入路方式有開腹手術和腹腔鏡輔助手術。手術標本淋巴結均由浙江省人民醫院病理科或邵逸夫醫院病理科3名病理醫師共同合作下分揀完成，并根據NCCN指南推薦在手術所在醫院完成為期半年的輔助化療，實際化療情況以化療周期數表示，化療方案為FOLFOX或XELOX。主要研究終點：總生存率（overall survival，OS）；次要研究終點：無病生存率（cancer free survival，CFS）。

1.2 方法

SPSS 18.0版統計學軟件進行數據分析，分類數據以計數和百分比的方式表示，運用χ2檢驗比較差異。連續參變量數據以均數±標準差（x±s）的形式表示，并予獨立樣本t檢驗法比較差異；運用卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier）法分析病理淋巴結檢出數不同水平與預后之間的關系。Cox生存回歸法尋找影響腫瘤預后的獨立風險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術前一般資料及術后淋巴結檢出數比較

169例患者中有85例在首次診斷后選擇直接手術治療，84例選擇先行術前放化療再行手術根治。患者的發病年齡、性別、腫瘤生長位置、疾病進展程度均會影響淋巴結的檢出數，對比術前放化療組和直接手術組之間的人口統計學資料后發現，兩組在發病年齡、性別、腫瘤距肛距離、術前分期及影像檢查手段等之間均不存在統計學差異（P>0.05）。其中術前分期影像學檢查主要為核磁共振（MRI）和電子計算機斷層掃描（CT），臨床淋巴結腫瘤侵犯陽性的評判標準是測量最大直徑≥5 mm[11]，術前分期參照AJCC臨床分期標準第七版；最終術前放化療組的手術標本淋巴結檢出數顯著少于直接手術組（7.9±2.5 vs 14.4±4.6），差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 直腸癌患者對術前放化療的治療反應分級/T降期情況

本文采用改良的“腫瘤治療反應的分級系統”，對直腸癌術前放化療反應進行分級，具體如下：0級（完全反應）：無活的癌細胞殘留，1級（中度反應）：單個或小簇癌細胞殘留；2級（輕度反應：殘留癌灶，間質纖維化；3級（反應不良）：僅少數或未見癌細胞消退[12]。NCCN直腸癌指南也推薦對接受術前放化療的患者應進行治療反應分級。84例患者中有19例達到完全反應，16例中度反應，7例輕度反應，42例反應不良。將淋巴結檢出數與治療反應等級之間進行相關性分析發現，反應等級越高的患者，其淋巴結減少的可能性越大（r=-0.238，P=0.029），即直腸癌對術前放化療反應等級越高，術后淋巴結檢出數越少，兩者間存在顯著相關性；原發灶與淋巴轉移灶對治療的反應也存在一定的聯系，84例患者中有45例患者出現了T降期，即原發病灶較術前顯著縮小浸潤程度減低，其中21例患者原發病灶完全退縮，即ypT0；T降期達到2期及以上的患者30例；39例患者并沒有出現T降期，35例患者術前術后T分期保持一致，其中4例患者出現原發灶進展，因此，在腫瘤T降期和淋巴結檢出數之間也作了相應的相關性分析后發現，淋巴結檢出數與T降期之間存在相關性（r=-0.294，P=0.007），即原發灶對術前放化療敏感性好，病灶縮小明顯，T降期越大，相應的手術淋巴結檢出數越少。因此，直腸癌對術前放化療的治療反應等級與淋巴結檢出數之間存在負相關性。

2.3 直腸癌術前放化療組中淋巴結<12枚 vs 淋巴結≥12枚組間一般資料及預后比較

在5年隨訪期內，84例接受術前放化療的患者中共17例患者死亡，67例患者存活，5年生存率達到79.8%；隨訪期內出現遠處或局部復發的患者共21例，63例患者在隨訪結束時未見腫瘤復發證據，5年的無病生存率達到75.0%。5年總體生存率與以往T3N0M0直腸癌直接手術組相近（78%～80%）。一項臨床研究發現，直接手術切除淋巴結數目較多的早期期直腸癌患者的生存率更高，而那些淋巴結數目少的患者預后明顯偏差[13]。術前放化療后的直腸癌患者中是否也存在類似情況，目前國內尚未有類似文獻報道。接受術前放化療的患者不管術后病理分期如何，均需要接受輔助化療，整個圍手術期化療時間為6個月，化療方案主要以奧沙利鉑聯合5-FU制劑，因此將84例患者根據手術淋巴結數目分成兩組：<12枚淋巴結組與≥12枚淋巴結組，對比兩組間患者性別、發病年齡、腫瘤距肛距離、術后分期，輔助化療之間均不存在顯著性差異，其中年齡、腫瘤距肛距離、術后輔助化療完成次數以均數±標準差的方式表示，其余按例數（百分比）方式表示。<12枚淋巴結組的5年總體生存率為81.3%，無瘤生存率為76.6%，而≥12枚淋巴結組的5年總體生存率為75.0%，無瘤生存率為70.0%；<12枚LN組的5年OS和DFS均高于≥12枚LN組，但均未達到顯著性水平，見表2、圖1。從本研究的隨訪數據分析可見直腸癌術前放化療后引起淋巴結檢出數減少，但并沒有降低5年總生存率和無病生存率。

2.4 直腸癌預后不良的獨立高風險因素

單因素變量分析是在排除其他干擾因素的前提下做出對預后的預測性估計，但真實情況下，影響患者生存的因素眾多，且相互之間存在一定聯系，為了更準確地評估腫瘤預后的影響因素，本研究進行了Cox生存回歸分析，其中獨立自變量包括發病年齡、性別、腫瘤距肛距離、淋巴結個數<12、淋巴結陽性、病理分期T4（ypT4）、手術入徑（開腹或腹腔鏡），其中只有年齡為度量變量，其余因素均為分類變量。Cox生存回歸分析模型中發現手術病理T分期為T4的患者5年生存率明顯降低，僅36.4%，明顯低于非T4患者（86.3%，P<0.01）。Cox生存回歸分析提示術前放化療后直腸癌病理分期T4是影響預后的獨立風險因素。手術病理淋巴結檢出數（<12）以及淋巴結陽性都不是影響預后的獨立風險因素；同樣，發病年齡、性別、腫瘤生長部位、手術入徑方式在Cox生存回歸分析模型中都沒有顯著影響預后，不是獨立風險因素，見表3、圖2。

3討論

直腸癌術前放化療后手術標本淋巴結檢出數會減少，本研究中有84例局部進展期直腸癌接受術前放化療，術后平均淋巴結檢出數為（7.9±2.5），相比于同術前分期的直接手術組直腸癌患者淋巴結檢出數（14.4±4.6）明顯減少（P=0.001）。NCCN推薦直腸癌TME手術標本淋巴結檢出數至少12枚才能準確判斷早期直腸癌，手術清掃不充分，病理分揀不完全都會導致淋巴結檢出數減少， 陽性淋巴結漏檢，進而分期不準確，因此淋巴結數<12枚被認為是中早期直腸癌預后不良因素[14]，但在接受術前放化療的直腸癌所需準確分期的最低淋巴結檢出數還不清楚。本研究中淋巴結數減少（<12）也沒有導致總體生存率的下降或復發率增高，似乎并不是預后高危因素；同樣，De Campos-Lobato及其他同伴[10]研究發現術前放化療后直腸癌手術標本淋巴結檢出數<12不但沒有降低5年總體生存率，反而降低了5年局部復發率，這可能是預后改善的預測標志，對術前放化療后直腸癌準確N分期所需淋巴結數仍采用12枚這一標準提出了質疑。淋巴結檢出數與年齡、性別、腫瘤分期等相關，年輕人、免疫功能強大的患者往往淋巴結檢出數偏多，但接受術前放化療可以使腫瘤病灶退縮，同樣也會引起周邊淋巴結內淋巴細胞的損傷凋亡，基質萎縮和纖維化，導致可被檢出淋巴結數減少，且對治療越敏感，腫瘤退縮比例越大的患者，其術后淋巴結檢出數相對越少[15]。

直腸癌臨床分期往往用來指導首次治療決策的選擇，無論是過度分期或分期不足都會帶來明顯影響。近來有研究認為目前CT并不適合用于局部浸潤深度的術前評價，而核磁共振的一個優點是能準確顯示直腸系膜的軟組織結構，包括直腸系膜的筋膜；直腸癌術前分期的最大挑戰是準確評價區域淋巴結狀況，在這一點上CT和MRI之間并沒有顯著性差異[16]。NCCN指南推薦采用MRI作為直腸癌術前分期的標準影像學評估手段[17]。本研究中用于術前分期的影像學檢查主要以盆腔MRI為主（79.8%）。

直腸癌術前放化療后50%～60%的直腸癌患者腫瘤降期，病理完全緩解（PCR）率高達20%，達到病理完全緩解的患者10年累計無瘤生存率（CFS）為89.5%[18]。本研究中病理完全緩解患者共19例，PCR率22.6%，5年無瘤生存率為94.7%。隨著影像技術進步及術前治療方法的增多，一些學者認為術前放化療后臨床完全緩解（CCR）的患者可以不必行手術治療，而采取Watch and Wait策略[19]。一項前瞻性研究從192例患者中挑選出 21例（11%） CCR患者并嚴密細致隨訪，同時與20例術后顯示PCR的患者進行了對比，兩組患者的長期預后并無統計學差異，短期功能效果來說，非手術組要好很多，有更好的腸道功能評分，較低的尿失禁比例，且可避免永久結腸造口術，但嚴格意義上的CCR評定仍存在挑戰性[20]。

直腸癌術前放療還是術后放療的選擇也一直存在爭議。德國直腸癌研究合作小組進行了一項大型的前瞻性隨機對照臨床研究，對比術前和術后同步放化療治療局部進展期直腸癌的療效，結果表明術前放化療明顯降低了局部復發率（6% vs 13%，P=0.006），治療相關毒副反應顯著降低（27% vs 49%，P=0.001），但組間的總生存率無顯著性差異[7]。術前放化療的優點不但與腫瘤對治療的反應有關，也與正常組織的保護相關。腫瘤原發灶體積的縮小，可能使得根治性切除更加容易，也在一定程度上會增加保留肛門括約肌功能的可能性。首先，手術會破壞血管、神經等局部微環境，因此，未接受手術治療的照射野組織氧含量較高，有助于增加對放射治療的敏感性；其次，因為術后放療會引起小腸粘連，致使這些小腸堆積于盆腔，增加粘連梗阻風險，而術前放療可以避免對小腸產生放射性損傷；最后，由于術前放療照射野內的組織結構將被根治性切除，相較于術后放療，增加了利用更健康的結腸來進行吻合的可能性，即吻合口始終未受放療的影響，照射過的腸段都被切除了[21]。但術前放療也有不足之處，可能使那些其實并不需要輔助放療的早期病例接受了過度治療，但隨著術前分期技術的進步，準確性的提高，過度治療的可能性也會降低[22]。

通常分期較高的腫瘤生存要差于分期低的腫瘤，但結腸癌的生存中存在這樣一個悖論，就是分期低的腫瘤生存差于高分期腫瘤。Chu教授及其團隊[23]研究發現ⅡB/C（T4N0）期結直腸癌5年生存率為51.1%，而ⅢA（T1～2 N1，T1N2a）的5年生存率為73.5%（P<0.01）；而淋巴結檢出數少于12枚，未接受術后輔助化療的ⅡB/C期患者預后更差，5年生存率僅為27.7%；Chu教授[23]認為T4腫瘤侵襲性更強，手術切緣陰性的獲得需要擴大切除臨近器官，而ⅢA期腸癌獲得切緣陰性幾乎沒什么困難，因此，手術難度大，切緣陽性率高也是導致ⅡB/C（T4N0）預后更差的原因之一。本研究在直腸癌患者中也發現，T4患者的5年總生存率只有36.4%，而非T4患者的5年總生存率為86.3%（P<0.01），但全部病例都獲得了R0切除。直腸癌術前放化療后病理分期仍為T4腫瘤的侵襲性更強，對治療的反應差，導致預后更差。

術前放化療會導致直腸癌淋巴結檢出數的下降，對術前治療反應等級越高相應的淋巴結檢出數可能更少，而在早期直腸癌直接手術患者中淋巴結檢出數<12枚被認為是高危因素，但這似乎并不適用于術前放化療直腸癌患者。術后病理T4期患者的預后差，是預測術前放化療后直腸癌患者不良生存的獨立風險因素。因此，術前放化療后直腸癌淋巴結檢出數減少的意義還需進一步研究，準確N分期所需的淋巴結數也可能需要調整。

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（收稿日期：2016-08-02）