保守方法治療兒童輕度脊柱結核的療效分析及預后隨訪

馬炎旭+柳海曉

[摘要] 目的 探討保守方法治療兒童輕度脊柱結核的治療效果及預后。 方法 收集32例應用保守方法治療的兒童輕度脊柱結核患者并隨訪3～5年，回顧性分析其病程變化、治愈時間、治愈率及脊柱后凸角的變化。 結果 31例（96.9%）患兒通過保守治療獲得治愈，其中11例（34.4%）患兒經過4～6個月的治療獲得治愈，13例（40.6%）患兒經過7～9個月的治療獲得治愈，7例（21.8%）患兒經過10～18個月的治療獲得治愈。6例（18.8%）患兒出現不同程度藥物副作用。30例患兒應用保守治療獲得治愈并完成隨訪3～5年，與初診時相比，9例（30.0%）患兒末次隨訪脊柱后凸角輕度增大，1例（3.3%）患兒末次隨訪脊柱后凸角增大17°，6例（20.0%）患兒末次隨訪脊柱后凸角減小，其余（46.7%）患兒末次隨訪脊柱后凸角大小均未見明顯改變。患兒治療前后脊柱后凸角比較差異無統計學意義。2例（6.3%）患兒隨訪2年后復發，其余患兒隨訪期內未見脊柱結核復發。 結論 保守治療對兒童輕度脊柱結核有較好的治療效果及預后，醫生應根據不同患兒的情況予個體化治療。

[關鍵詞] 保守治療；兒童；脊柱結核；后凸角；隨訪

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0030-05

脊柱結核是骨關節結核中最常見的形式[1]，尤其好發于生長發育期的兒童。近年來，脊柱結核的治療理念在不斷的完善和進步，但學術界對于兒童脊柱結核的治療仍存在較多的爭議[2]，如何選擇正確的治療方式及預防后凸畸形的進展是目前研究兒童脊柱結核的熱點。隨著鏈霉素、異煙肼等抗結核藥物陸續出現，脊柱結核的藥物治療，即保守治療較大地提高了脊柱結核的治愈率。目前，國內外關于兒童脊柱結核治療的報道大多集中在手術治療[3]，而涉及保守治療的報告卻寥寥無幾[4]。本研究對32例應用保守治療的輕度脊柱結核患兒的治療過程及預后進行回顧性調查及分析，希望為兒童脊柱結核治療方案的選擇提供幫助及參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2001年1月～2010年12月間應用保守方法治療的輕度脊柱結核患兒32例。所有患兒經臨床病史、查體、影像學和實驗室檢查確診為脊柱結核。男20例，女12例；年齡1～13歲，平均（6.19±2.82）歲；病程1～13個月，平均（5.40±2.79）個月。共累及73個椎體，其中頸椎7個，胸椎21個，腰椎34個，骶椎11個。影像學檢查：24例（75.0%）患兒合并冷膿腫，13例（40.6%）患兒合并椎間隙狹窄，10例（31.2%）患兒合并少量死骨及空洞。患兒主要以夜間啼哭、脊柱局部疼痛、姿勢異常、活動受限以及低熱盜汗等癥狀前來就診。納入標準[5，6]：（1）初診時脊柱后凸角小于30°；（2）脊柱椎體丟失高度小于1個椎體；（3）脊柱穩定性較好，未出現明顯小關節分離、椎體后移、椎體側方移位以及傾倒征[7]；（4）未出現神經功能異常癥狀；（5）未出現較大的死骨及空洞（病灶長徑不超過所在椎體長徑的1/4）。

1.2 評價標準

脊柱結核治愈標準[8]：（1）全身情況良好，局部癥狀消失，無疼痛，體溫正常，食欲良好；（2）膿腫消失，竇道閉合，死骨吸收，病灶邊緣輪廓清晰；（3）3次復查血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）均顯示正常，ESR正常值為0～20 mm/h， CRP正常值為0～10 mg/L。

1.3 方法

藥物：（1）異煙肼（INH），生產廠家：山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020770，規格：50 mg，藥物用量：5 mg/（kg·d）口服；（2）利福平（RFP），生產廠家：山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H34022401，規格：150 mg，藥物用量：10 mg/（kg·d）口服；（3）吡嗪酰胺（PZA）：生產廠家：哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23021967，規格：250 mg，藥物用量：35 mg/（kg·d）口服；（4）鏈霉素（SM）：生產廠家：哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23020912，規格：1 g，藥物用量：15 mg/（kg·d）肌注。所有患兒予INH+RFP+PZA+SM強化治療3個月，再繼續用INH+RFP+PZA鞏固治療1～3個月，符合脊柱結核治愈標準后予以停藥，未治愈者再予INH+RFP+PZA鞏固治療1～3個月，符合脊柱結核治愈標準后予以停藥，未治愈者再予INH+RFP+PZA鞏固治療1～9個月。所有患兒每個月定期復查血常規、肝腎功能及影像學檢查。督促并提醒患者遵守醫囑按時服藥，全部患兒輔以牽引或支具固定，加強營養、充分睡眠及精神安慰。出現藥物副作用的患兒，根據輕重程度，予相應藥物對癥治療或暫停抗結核藥物治療處理，待恢復正常后，繼續保守治療。

1.4 觀察指標

所有患兒停藥后，繼續隨訪3～5年，主要復查影像檢查、臨床癥狀、ESR及CRP。ESR采用自動血沉儀分析法[9]。CRP應用國際標準化的免疫比濁定量測定法[10]。患兒在初診及末次隨訪時分別進行影像學檢查，由2位影像科醫師獨立測量脊柱后凸角（Cobb角）的大小后取平均值。Cobb角測量方法：傷椎頭側椎體上終板和尾側椎體下終板平行線的垂直夾角[11，12]（圖1）。

1.5 統計學方法

本研究采用統計學軟件SPSS22.0進行數據分析，治療前后Cobb角、ESR值及CRP值比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

32例輕度脊柱結核患兒中，31例（96.9%）通過保守治療獲得治愈，其中11例（34.4%）患兒經過4～6個月（超短期療程）的治療獲得治愈，13例（40.6%）患兒用藥延長至7～9個月（短期療程）獲得治愈，7例（21.8%）患兒通過10～18個月（標準療程）的治療獲得治愈。1例患兒藥敏試驗證實為輕度耐藥結核，在藥物治療4周后發現ESR增快、膿腫增大、椎體高度下降、后凸畸形明顯加重而行手術治療，術后化療15個月獲得治愈。6例（18.8%）患兒出現藥物性肝炎、皮膚過敏、胃腸不適、骨髓抑制等不同程度藥物副作用，予相應藥物對癥治療或暫停抗結核藥物處理，恢復正常后繼續化療并獲得治愈。治療前患兒ESR及CRP值平均為（46.12±13.34）mm/h及（21.16±6.82）mg/L，均高于正常值。治療后患兒ESR及CRP值平均為（8.75±1.01）mm/h及（2.58±0.84）mg/L，均屬于正常值，治療前后ESR及CRP值比較差異均有統計學意義（t=12.316、14.459，P<0.05）。

2.2 Cobb角的變化

30例患兒通過保守治療獲得治愈并完成隨訪3～5年，初診時21例（65.6%）患兒合并脊柱后突畸形，Cobb角平均（9.64±2.96）°，末次隨訪Cobb角平均（11.21±3.28）°。末次隨訪時23例（76.7%）患兒可見脊柱后突畸形，與初診時Cobb角相比，9例（30.0%）患兒末次隨訪Cobb角輕度增大（1°～6°），1例（3.3%）患兒末次隨訪Cobb角明顯增大（圖2），從初診4°增加至21°，6例（20.0%）患兒末次隨訪Cobb角減小（1°～8°）（圖3），其余（46.7%）患兒Cobb角大小均未見明顯改變。患兒治療前后Cobb角比較差異無統計學意義（t=-1.673，P>0.05）。

2.3 復發情況

2例（6.3%）患兒隨訪2年后復發，予標準化療方案治療后均獲痊愈。其余患兒隨訪期內未見脊柱結核復發。

3 討論

化療藥物、局部制動及營養支持是治療脊柱結核的根本措施，輕度的脊柱結核患者通過及時有效的保守治療能完全達到治愈[6]。羅卓荊等[3]認為，當脊柱結核病灶較局限、骨質破壞輕、脊柱穩定性好及未出現神經功能受損的情況下，應該首先采取保守治療。目前，國內外一直尚未建立明確的兒童脊柱結核臨床分型，本文通過臨床實踐及參考其他文獻[5，6]，把兒童輕度脊柱結核特征歸納為以下幾點：（1）初診時Cobb角小于30°；（2）脊柱椎體丟失高度小于1個椎體； （3）脊柱穩定性較好，未出現明顯小關節分離、椎體后移、椎體側方移位以及傾倒征；（4）無神經功能異常癥狀；（5）未出現較大的死骨及空洞（病灶長徑不超過所在椎體長徑1/4）。本研究納入的32例輕度脊柱結核患兒中，31例（96.9%）患兒通過保守治療獲得痊愈。因此可見，保守治療對兒童輕度脊柱結核有較高的治愈率。1例（3.1%）患兒藥物敏感實驗提示為輕度耐藥結核，堅持化療4周后發現ESR增快、膿腫增大、椎體高度下降、后凸畸形明顯加重而行手術治療，最終獲得治愈。許建中[13]認為耐藥脊柱結核并不能作為手術指征，對耐藥結核的治療關鍵是合理地選擇藥物，否則即使手術也難免會復發，我們持同樣的觀點。本文認為該患兒保守治療失敗的原因除了耐藥結核外，可能與該患兒有較大膿腫影響化療藥物抵達病灶有關，具體原因尚需進一步研究分析。這提示我們在應用保守治療的同時，應該密切關注患兒病情變化，在出現明確手術指征[13]時應積極行手術治療。

本研究參考并改良了MRC（Medical Research concil）提出的短程化療方案，將其應用到兒童脊柱結核的治療中。國內外已有較多報告證實，短程化療方案與標準化療方案治療脊柱結核具有同樣顯著的療效[5，6，14]，但報告全局限于成人。我們的研究結果顯示，11例（34.4%）患兒通過超短療程獲得治愈，13例（40.6%）患兒通過短療程達到治愈，7例（21.8%）患兒通過標準療程獲得治愈。本文認為，在聯合、規律以及適量用藥的基礎上，很大一部分輕度脊柱結核患兒可以通過超短療程或短療程化療獲得治愈。傳統保守治療在避免各種手術損傷的同時，用藥時間也相對的延長，這必然導致毒副作用的發生率相對增加。施建黨等[6]在應用單純藥物治療脊柱結核的研究中發現22%的患者出現藥物副作用。而本組只有6例（18.8%）患兒發生不同程度副作用，說明短程化療方案可以有效減低保守治療過程中化療藥物副作用的發生率。在確保治愈的基礎上，用最短的時間治愈脊柱結核，減少不必要的藥物毒性作用，無疑是最好的治療方案。據文獻報道，脊柱結核的不愈及復發率為1.28%～25%[15]，短程化療方案遠期復發率則高達15%。本研究的32例患兒中，僅2例（6.3%）患兒在隨訪2年后復發，遠低于15%的復發率，本文認為可能與本組研究對象病變程度較輕或隨訪時間較短有關。

脊柱后凸畸形是兒童脊柱結核的主要并發癥之一，可導致患兒形態改變、身材矮小，甚至脊髓損傷，嚴重影響兒童的身心發育[7]。隨著化療藥物的發展和脊柱外科技術的成熟，脊柱結核的治愈率明顯提高，但如何有效預防后凸畸形的出現或加重一直未得到很好的解決。兒童脊柱結核比成人更容易發生后突畸形且具有進展的潛在趨勢。首先，兒童的椎體主要為軟骨成分，結核活動期椎體比成人更容易遭到破壞而形成畸形。此外，即使處在靜止期或治愈期，兒童病區椎體與正常椎弓生長不均衡等原因仍可導致脊柱后凸畸形的進展[4，16，17]。研究顯示，39%的脊柱結核患兒會發展為進展性后凸畸形，3%的患兒后凸畸形會超過60°[7]。脊柱后凸畸形除了受患兒發病年齡、椎體丟失高度、所在節段、受累節段數及椎體穩定性等因素影響外[17-19]，與治療方式也密切相關[3，4]。保守治療較手術治療可以相對減少患兒脊柱生長能力的破壞及自我塑造潛能的降低[20]。隨訪3～5年后發現，與初診對比，9例（30.0%）患兒末次隨訪Cobb角輕度增大，1例（3.3%）Cobb角明顯增大，6例（30.0%）Cobb角減小，其余患兒Cobb角大小均未見明顯變化，治療前后Cobb角差異無統計學意義。可見保守治療兒童輕度脊柱結核后，大部分患兒的脊柱后凸畸形不會出現大幅度進展，甚至一部分患兒的后凸畸形會得到一定程度的自我糾正。值得提出的是，本研究并沒有隨訪至患兒骨骼發育成熟，所以不能排除隨訪期外后凸畸形的進展。本文對末次隨訪Cobb角明顯增大的患兒進行分析后認為，該患兒脊柱后突畸形明顯加重可能與以下因素有關：（1）患兒3歲，病變累及3個椎體，Rajasekaran S等[16]認為對于多椎體累及的10歲以下兒童患者應及時進行外科干預以防止形成嚴重的后凸畸形；（2）患兒病變位于胸腰段，有研究表明胸腰段后凸畸形在結核活動期加重最多，而靜止期改善最小[7]；（3）患兒椎間盤明顯狹窄導致前后生長不均衡加重；（4）患兒屬于標準治療組，病程及治療時間較長。

中重度脊柱結核患兒主要采用手術和藥物相結合的治療方法，文獻報告現各種手術方法均存在不同方面的缺陷[21]。這次研究主要針對輕度脊柱結核患兒的治療，對于中重度患兒的治療并沒有太大的參考意義。誘導膜技術是一種全新的骨質修復方法，有手術方法簡單、手術條件和器械要求低、適應證廣等優點、其應用范圍也由最初的創傷性骨缺損擴大到惡性骨腫瘤切除術后、骨感染、先天性畸形矯形術后等骨修復領域[22]，我們后期將嘗試把該技術應用到中重度脊柱結核的治療中，以期為中重度脊柱結核患兒的手術治療方法帶來新的方向。

本研究局限性在于納入的病例均為輕度脊柱結核患兒，由于倫理學原因，無法設立手術治療組并進行對照，同時，對中重度脊柱結核患兒的治療參考價值有限。其次，研究隨訪時間較短，未達到兒童骨骼完全發育成熟，無法得知隨訪期外有無后凸畸形的進展或脊柱結核的復發。

總之，保守治療對于兒童輕度脊柱結核有較高的治愈率及滿意的預后。短程化療方案藥物副作用相對較少，是今后脊柱結核藥物治療的發展方向，遠期預后有待進一步研究。臨床治療方案決擇時，醫生應該根據每個患兒的情況予個體化治療，權衡保守治療和手術治療、短期療程和標準療程的利弊，隨時調整治療方案，并在治愈后密切隨訪直到患兒骨骼發育成熟。

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（收稿日期：2016-07-15）