不同類型束支阻滯患者心功能的相關分析

王青利+高志廣+任國成+許長存

[摘要] 目的 探討不同類型及同種類型不同QRS時限束支傳導阻滯患者的心功能差異。 方法 將285例束支傳導阻滯患者按阻滯類型分為左束支傳導阻滯組（A組，n=105）和右束支傳導阻滯組（B組，n=180）；依據QRS時限將A、B兩組分為A1組（n=49）、B1組（n=126）（兩者QRS時限均<150 ms）或者A2組（n=56）、B2組（n=54）（兩者QRS時限≥150 ms）。對比分析不同類型及同種類型不同QRS時限傳導阻滯患者的常規心臟超聲及心電圖等心功能相關指標間的差異。 結果 A、B兩組在同一QRS時限時兩者的LVEF（左室射血分數），FS（左室短軸縮短率）及BNP差異有統計學意義（P<0.05）；B組收縮功能指標在不同QRS時限時差異有統計學意義（P<0.05），心率與QRS時限正相關（r=0.176，P<0.05）。 結論 右束支傳導阻滯組的心功能在QRS時限各水平均優于左束支阻滯組，隨著QRS時限延長左束支阻滯組患者心功能下降更明顯，整體而言無論束支阻滯形態如何，心率均隨著QRS時限延長而增快。

[關鍵詞] 束支傳導阻滯；心功能；心臟超聲；QRS時限；BNP

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0045-03

束支傳導阻滯簡稱束支阻滯，束支阻滯是臨床常見的異常心電圖，而在束支傳導阻滯中又以左束支傳導阻滯及右束支傳導阻滯最為常見。以往研究側重于左束支傳導阻滯對心功能的影響，而對右束支傳導阻滯與心功能關系的研究相對較少，本研究通過對比分析不同類型束支阻滯在同一QRS時限水平和同種類型不同QRS時限內的差異來探討兩者對心功能影響的異同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年2月我院收治的285例束支傳導阻滯患者為研究對象，其中男154例，女131例；年齡29～95歲，平均（68.65±12.44）歲。根據診斷標準將患者分為左束支傳導阻滯（LBBB）組（A組，n=105）和右束支傳導阻滯（RBBB）組（B組，n=180），每組再依據QRS時限將A、B兩組分為A1組（n=49）、B1組（n=126）（兩者QRS時限均<150 ms）或A2組（n= 56）、B2組（n=54）（兩者QRS時限≥150 ms）。

1.2 診斷標準[1，2]

2009 年美國心臟病協會（AHA）、美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心律學會（HRS）心電圖指南推薦的完全性束支阻滯的診斷標準如下：

完全性右束支傳導阻滯（A組）：成人 QRS 波群時限≥120 ms；V1或 V2導聯 QRS 波群呈 rsr，rs R或Rsr型，R或r波通常比初始 R波寬。少數情況下，V1和（或）V2導聯僅表現為單純的 R 波增寬有切跡的圖形；成人 I、V6導聯 S 波時限>R 波時限，或 S 波時限 >40 ms；V5和V6導聯 R峰時限正常，但 V1導聯 R峰時間 >50 ms。同時滿足前 3項標準可做出診斷。當 V1導聯僅表現為單純 R 波（伴或不伴切跡）時，應滿足第 4項標準。

完全性左束支傳導阻滯（B組）：QRS時限≥120 ms；I、AVL及V5、V6導聯出現寬大R波，頂部有切跡或粗鈍；I/V5/V6導聯其前無q波；V5/V6導聯R峰時限大于60 ms，但V1/V2/V3導聯R峰時限正常；ST-T波的方向通常與QRS波群主波方向相反；左束支阻滯時，可使額面QRS電軸向右、向左（或向上）偏移。

當其余診斷標準滿足而QRS時限不能達到相應標準時則稱為非完全性束支傳導阻滯。

1.3 排除標準

合并以下疾病：結核、腫瘤、精神病、甲狀腺功能異常、預激綜合征、先心病、致心律失常性右室心肌病、COPD、肺心病、急性心肌炎、急性心梗、病竇綜合征、Ⅱ度Ⅱ型及以上的AVB、己安裝心臟植入性電子器械（冠脈支架除外）、不可逆的NYHAIV級。

1.4 檢查儀器與指標

選用PHILIPS IES3彩色多普勒顯像儀，S5-1探頭，內置數字超聲工作站，裝有包括圖像分析和后處理軟件。先進行常規心臟超聲檢查，在標準心尖四腔觀測量左室容積，收集房室瓣舒張早期最大血流速度E峰、舒張晚期最大血流速度A峰流速、E/A比值。以雙平面Simposin法測量左室射血分數（EF）、短軸縮短率（FS）。

心電圖記錄儀為北京福田公司FX-7402型12導聯心電圖儀。同步紀錄12導聯心電圖，由兩位心內科醫師獨立雙盲測量，速度25 mm/s，測量方法以V3～V6 4個導聯QRS時限的均值為該患者的QRS時限（單位：ms）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，本資料中LVEF，FS及HR指標用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；而E/A及BNP結果為偏態分布，用中位數±四分位數間距表示，采用非參數檢驗；兩變量之間相關性采用雙變量相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組束支傳導阻滯患者基本情況比較

A、B兩組患者在性別、年齡、身高及體重等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同類型束支阻滯患者心功能指標的情況

A、B兩組間心臟收縮功能指標[左室射血分數（LVEF），左室短軸縮短率（FS）]及BNP差異有統計學意義（P<0.05）；B1組和B2組LVEF，FS及BNP差異有統計學意義（P<0.05）；A組和B組舒張功能指標（E/A）在組間及組內差異均無統計學意義（P>0.05）；A、B組心率（HR）比較及A1組與A2組、B1組與B2組間心率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；心率與QRS時限正相關（r=0.176，P<0.05）。見表2。

3 討論

心臟傳導系統由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。它由竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支及浦肯野纖維網組成，其中室內的傳導主要由希氏束分叉以下的左右束支等完成。當希氏束分叉以下的左、右束支受損時可發生室內傳導阻滯，又稱室內阻滯[3]。由于左束支由左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈雙重供血而且其形態粗短（右束支細長），故其受損機會較右束支少，只有病變嚴重或廣泛時才能使其受損完全[4]，QRS時限反映心臟傳導系統在左右兩心室的除極時間，有研究表明其延長可能與LBBB時局部區域心肌應激酶和鈣調節蛋白的異常表達加重了心室內的傳導延遲和傳導的不均一性有關[5]，當室壁運動不同步、不協調時可使室壁負荷重新分布，而心室內壓力分布的不均勻和心室內的分流，最終會導致左室心肌重構和左室擴大，收縮功能下降[6-8]。正常人BNP主要儲存在心室肌內，其分泌量亦隨心室充盈壓而變化，心力衰竭時，心室壁張力增加，BNP隨之增加。本研究表明右束支傳導阻滯組的收縮功能在QRS時限各水平均優于左束支阻滯組，這也側面印證了有關研究[9，10]的證明：LBBB較RBBB對心功能影響更大，LBBB較RBBB更能獨立地預測心血管事件發生的風險或LBBB較RBBB有更嚴重的心臟病變或預后。左束支阻滯組LVEF，FS及BNP在<150 ms組與≥150 ms組相比，前者心臟收縮功能指標及BNP更佳，說明左束支阻滯組QRS時限越長，心功能越差[11]，可能與心室不同步性隨著QRS時限延長而加重，QRS時限延長或LBBB時左心室內各節段收縮的不同步及室間隔的矛盾運動使左右心室之間的壓力梯度異常，致使心臟收縮功能下降[12-14]。其舒張功能指標（E/A）在QRS各時限無明顯差異，說明E/A對心功能影響較小，也可能與常規多普勒超聲E/A比值評價左心室舒張功能易受到心率、心臟前后負荷變化、心肌收縮力等因素的影響而出現假性正常化，單純使用其評價心肌舒張功能有一定局限性[15]。心率在LBBB組高于RBBB組，在同種類型傳導阻滯組中QRS時限≥150 ms組高于<150 ms組，可能與交感神經系統激活有關。

本研究的資料來源于同一醫院的住院患者，可能會遺漏一些無癥狀或癥狀較輕的非住院束支傳導阻滯患者。此外，所有數據記錄不是來自同一個人，數據錄入時可能有主觀偏差；這些資料可能并不能全面、準確反應所有患者病情的全貌，但這并不影響該研究的主要結論。總之，右束支傳導阻滯組的心功能在QRS時限各水平均優于左束支阻滯組，QRS時限延長時，左束支阻滯組患者心功能下降更明顯，整體而言無論束支阻滯形態如何，心率均隨著QRS時限延長而增快。

[參考文獻]

[1] Kligfield P，Gettes LS，Bailey JJ，et al. Recommendations for the standization and interpretation of the electrocardiogram，part I-II：The electrocardiogram its technology：A scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Council on Clinical Cardiology； the American College of Cardiology Foundation； and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol. 2007，49（10）：1109-1135.

[2] Surawicz B，Childers R，Deal BJ，et al. Recommendations for the standization and interpretation of the electrocardiogram，part III-VI：Intraventricular Conduction Disturbances：A scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Council on Clinical Cardiology； the American College of Cardiology Foundation； and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol， 2009，53（11）：976-1011.

[3] 葛俊波，徐永健. 內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2014：206-207.

[4] 馮天捷，陳柯萍，任曉慶，等. 完全性左束支傳導阻滯對缺血性心肌病預后的影響[J]. 疑難病雜志，2014，13（9）：884-887.

[5] 劉丹. 慢性心力衰竭患者QRS波群時限與心室不同步性關系的臨床研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2008，7（3）：25-27.

[6] 華偉，王方正，張澍. 雙心室起搏治療充血性心力衰竭臨床研究及應用評價[J]. 中國介入心臟病學雜志，2001，9（4）：226-227.

[7] Breithardt OA，Stellbrink C，Franke A，et al. Acute effects of cardiac resynchronization therapy on left ventricular Doppler indices in patients with congestive heart failure[J].Am Heart J， 2002， 143（1）：34-44.

[8] 祁魏，羅仁. 心電圖QRS波群時限與慢性心力衰竭患者心功能的相關性研究[J]. 實用心腦肺血管雜志，2012， 20（11）：1828-1829.

[9] 周益峰編譯. 中年男性的左束支阻滯比右束支阻滯預后更差[J]. 臨床心電學雜志，2006，15（1）：71-71.

[10] 曾環宇，劉德平，曾學寨. 完全性左束支阻滯 81 例臨床分析[J]. 臨床心電學雜志，2009，18（1）：15-16.

[11] 田瓊. 老年慢性心力衰竭患者心電圖QRS波群延長的臨床意義[J]. 中國醫藥指南，2014，12（17）：61-63.

[12] Imanishi R，Seto S，Ichimaru S，et al. Prognostic signifi-cance of incident complete left bundle branch block observed over a 40-year period[J]. Am J Cardiol，2006，98（5）：644-648.

[13] Grines CL，Bashore TM，Boudoulas H，et al. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricu-larasynchrony[J]. Circulation， 1989， 79（5）：845-853.

[14] KountourisE，KorantzopoulosP，KaranikisP，et al. QRS dispersion：A nelectrocardio graphic index of systolic left ventricular dysfunctionin patients with left bundle branch block[J]. Int J Cardiol，2004，97（2）：321-322.

[15] OyuzhanA，ArincH，AbaciA，et al. proload dependence of doppler tissue imaging derived indexes of ventricular diastolic function[J]. Echocardiograhpy，2005，22（4）：310- 325.

（收稿日期：2016-07-08）