經尿道膀胱腫瘤電切術后出血分析及防治

黃驥+涂新華+郝超

[摘要] 目的 探討經尿道膀胱腫瘤電切術后出血的原因及處理措施。 方法 回顧分析我院2006年7月1日～2016年6月30日期間行經尿道膀胱腫瘤電切術后出血患者1254例的臨床相關資料。 結果 術后大出血68例，電切術后出血發生率5.42%，其中保守處理有效率63.24%。 結論 術后出血是經尿道膀胱腫瘤電切術常見術后并發癥，通過合適的保守處理，能避免大部分患者行手術介入止血。

[關鍵詞] 經尿道膀胱腫瘤電切術；術后出血；膀胱腫瘤；術后處理

[中圖分類號] R730.56 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0054-03

經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）已經是比較成熟的手術，是治療表淺性膀胱癌的“金標準”[1-3]，因其創傷小、恢復快，全國大小醫院均已普遍開展。但電切術后出血仍是最常見的術后并發癥之一[4]，導致部分患者治療時間延長、痛苦增加，甚至需再次手術止血治療[5-7]。本文統計了自2006年7月1日～2016年6月30日期間我院行TURBT后出血患者的臨床相關資料，對造成出血的常見原因及處理方式進行探討，現報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月1日～2016年6月30日，我院行經尿道膀胱腫瘤電切術治療表淺性膀胱腫瘤1254例（包括膀胱癌、膀胱乳頭狀瘤、腺性膀胱炎），其中男712例，女542例，年齡14～78歲；術后大出血68例，術后大出血定義為：①膀胱沖洗開啟全速沖洗后仍呈紅色；②間斷性出血產生血凝塊反復堵塞導尿管；③拔除導尿管后遲發型出血，導致膀胱內大量血凝塊或堵塞尿路。

1.2處理方法

1.2.1 保守治療 ①聯合使用止血藥物，包括凝血酶類藥物或血管類藥物；②牽引導尿管，增加導尿管末端水囊對膀胱頸壓力；③持續膀胱沖洗，使用冰鹽水沖洗；④沖洗鹽水每500 mL中加入去甲腎上腺素8 mg；⑤對出血量較大、血紅蛋白顯著降低的患者給予輸注血漿及紅細胞懸液。

1.2.2 手術治療 對保守治療失敗的給予手術治療：①清除膀胱內血凝塊；②找到出血點，電凝止血；③對膀胱創面較大的多出滲血，可使用滾狀電極均勻全面電灼創面。

1.3效果評估

出現以下情況之一，認為保守治療失敗：①膀胱全速沖洗下，沖洗液仍呈深紅色或間斷性深紅色；②血凝塊反復堵塞導尿管，沖洗及更換導尿管無效；③血紅蛋白或紅細胞持續下降，輸血后仍不能維持。

2 結果

10年間，我院行將尿道膀胱腫瘤電切術1254例，術后病理結果提示浸潤性膀胱尿路上皮癌232例，非浸潤性膀胱尿路上皮癌323例，低度惡性潛能的膀胱乳頭狀瘤305例，膀胱乳頭狀瘤245例，腺性膀胱炎82例，其他67例。術后大出血68例，電切術后出血發生率5.42%。其中深度電切造成的肌層出血34例，術后便秘、咳嗽等腹壓增大因素導致的創面出血21例，術后拔除導尿管后遲發性出血8例，膀胱黏膜滲血5例。

68例術后出血患者，經保守治療，43例出血逐漸減少，保守處理有效率63.24%，25例出血加重或改善不明顯，行再次手術止血。

3 討論

文獻綜合報道TURBT術后出血發生率為6%～8%[8-11]，本組發生率為5.42%。其中保守處理有效率63.25%。引起術后出血的常見原因有：①手術操作技巧：膀胱肌層血運較豐富，對肌層浸潤性膀胱癌患者，需要深度電切，易損傷膀胱肌層血管，造成活動性動脈出血，如果術中止血不夠徹底或血痂較淺，易造成術后出血；膀胱頸部腫瘤距離前列腺較近，切除過程中易損傷前列腺，造成膀胱頸部合并前列腺出血[12]。②術后相關因素：膀胱腫瘤電切手術止血依靠電凝對血管斷端進行燒灼，結痂。術后任何引起腹壓增高的因素均有可能導致術后出血，如便秘患者術后排便過程中反復過度使用腹壓，牽拉膀胱肌肉收縮，或術后劇烈咳嗽引起的膀胱肌肉震動，或術后麻醉躁動引起的患者過度活動，均可導致膀胱創面焦痂破裂、剝脫，從而造成術后出血[13]。③膀胱過度活動：部分患者術后因手術刺激或留置導尿管發生膀胱痙攣，膀胱不自主收縮，撕裂手術創面，造成間斷性血尿[14]。④合并基礎疾病：高齡患者多合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、肝功能不全等基礎疾病，導致創面愈合時間延長，出血傾向加重。⑤術后感染：術后需常規插入導尿管接膀胱沖洗，易導致細菌擬行進入膀胱，引發尿路感染，感染后可造成創面愈合不良，術后出血[15-17]。⑥遲發性出血：部分患者表現為尿液清亮，拔除導尿管后甚至出院返家后再發大量肉眼血尿，多因過早劇烈活動導致創面撕裂出血[18-21]。

筆者認為，為預防TURBT術后出血，應注意以下幾個方面。①調整術前身體狀態，對合并基礎疾病，特別是導致凝血功能障礙的患者需術前給予相應對癥支持治療，調整患者至最佳狀態進入手術。②術中操作需增加技巧，熟練掌握電刀深淺度，對面積較大或深切情況需謹慎止血。③術后注意保持沖洗通暢，根據沖洗液顏色調整沖洗速度。

如已出現TURBT術后出血，可從以下幾個方面嘗試保守處理，如失敗，需及時手術介入。①改常溫沖洗鹽水為冰鹽水，通過物理降溫的辦法促進血管收縮。②聯合應用止血藥物，必要時可輸入血漿或冷沉淀補充凝血因子。③密切關注沖洗通暢程度，防止血塊堵塞導致的惡性循環，對于較小血塊可采用快速抽吸的辦法沖散血塊，方便抽出；對于較大的血塊，可采取調整導尿管位置，避開易堵塞位置。④使用去甲腎上腺素，可采取保留灌注和持續沖洗兩種方法，保留灌注使用生理鹽水50 mL，加入去甲腎上腺素10 mg，通過導尿管快速注入膀胱后夾閉，15 min后開放導尿管，繼續常規膀胱沖洗；持續沖洗使用低濃度去甲腎上腺素生理鹽水液，每500 mL生理鹽水加入8 mg去甲腎上腺素，通過導尿管持續沖洗膀胱，可維持1～2 d。

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（收稿日期：2016-07-26）