右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的應用

羅戎明+楊凱杰+鄭晉偉+陳駿萍

[摘要] 目的 探討右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中應用的有效性和安全性。方法 選擇擇期行單側膝關節鏡手術的患者40例，隨機分為神經阻滯組（N組，n=20）和右美托咪定輔助神經阻滯組（D組，n=20）。利用神經刺激儀定位行腰叢-坐骨神經阻滯后，D組患者靜脈泵注右美托咪定，負荷劑量0.5 μg/kg（4 μg/mL），10 min內泵完，并按0.2 μg/（kg·h）持續泵注至手術結束前30 min；N組以同樣方式輸注等容量的0.9%氯化鈉溶液。于右美托咪定給藥15 min后開始手術。手術開始前，評定神經阻滯麻醉效果；記錄麻醉前（T0）、負荷量泵注完畢后（T1）、手術切皮即刻（T2）、手術開始后15 min（T3）、手術開始后30 min（T4）和手術結束時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；術中記錄兩組患者手術時間、異丙酚和芬太尼的使用情況及麻醉相關不良事件的發生情況；并記錄術者滿意度。 結果 兩組手術開始前，麻醉效果滿意度D組為90%，N組為55%（P<0.05）；術中兩組均有心動過緩、呼吸抑制發生，但差異無統計學意義（P>0.05）。與N組相比，D組患者術中發生低血壓、使用異丙酚和芬太尼的例數明顯降低，術者滿意度明顯增高，HR在T1～T4時間點明顯下降（P均<0.05）；與D組相比，N組患者MAP在T3～T5時間點明顯下降（P<0.05）。 結論 右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉應用于老年患者膝關節鏡手術，其麻醉效果更加確切、術者滿意度高，且不良反應少，因此可以安全、有效地應用于臨床。

[關鍵詞] 右美托咪定；神經傳導阻滯；老年人；膝關節鏡

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0117-04

近年來微創手術由于具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點，已在骨科手術中得到廣泛應用，其中膝關節鏡手術廣泛應用于老年骨關節炎退行性變及脛骨平臺骨折患者的治療，能有效延緩患者膝關節骨性關節炎的退變速度，并且能減輕患者疼痛，明顯提高患者生活質量[1，2]。而老年手術患者常合并高血壓、冠心病、腦梗死等多系統疾病，使圍術期風險明顯增加[3]。腰叢聯合坐骨神經阻滯具有對患者呼吸循環功能影響小、不良反應少等特點，故可安全有效地應用于老年患者下肢手術[4，5]。但其單獨使用常難以完全滿足手術的需要，術中常需輔以鎮靜鎮痛藥物。右美托咪定屬咪唑類衍生物，能降低機體的應激反應，產生良好的中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，同時對呼吸無明顯抑制作用[6]。因此，本研究擬探討右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～12月在慈林醫院擇期行單側膝關節鏡手術的患者40例，其中男23例，女17例；年齡65～80歲，平均（72±7）歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：有神經阻滯禁忌、嚴重心肝腎功能異常、中樞神經系統疾病，以及晚期心臟傳導阻滯和（或）嚴重的心室功能不全的患者。采用隨機數字表法將患者分為神經阻滯組（N組，n=20）和右美托咪定輔助神經阻滯組（D組，n=20）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者禁食8 h，禁飲2 h，且均無術前用藥；入手術室后面罩吸氧，氧流量4 L/min，常規行無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）監測，開通靜脈通道點滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），并與局麻下行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓。利用神經刺激儀（PAJUNK，規格型號：1151-94-30）定位，行腰叢-坐骨神經阻滯。神經刺激儀的刺激脈沖設定為0.1 ms，強度設定為l mA，頻率設定為1 Hz。采用后路法行腰叢神經阻滯[7]：定位穿刺成功后，回抽無血、無腦脊液后緩慢注射1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，產品批號：71141010）和0.375%羅哌卡因（AstraZeneca公司，產品批號：LAPZ）的混合局麻藥液20 mL。采用同樣的局麻藥液完成坐骨神經阻滯[8]。麻醉操作均由一名熟練掌握神經阻滯技術的高年資醫師完成。待神經阻滯操作完畢后，D組患者靜脈泵注負荷劑量為0.5 μg/kg（4 μg/mL）的右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 mL：200 μg），并在10 min內泵完，隨后以0.2 μg/（kg·h）持續泵注至手術結束前30 min；N組患者泵注等容量的0.9%氯化鈉溶液。于右美托咪定給藥15 min后開始手術。手術開始前，先評定神經阻滯麻醉效果，效果一般或差者靶控泵注異丙酚1.0～1.5 μg/mL；仍訴疼痛，靜注芬太尼0.05～0.10 mg；若仍無法耐受手術，則中轉全身麻醉。術中發生低血壓（收縮壓下降幅度超過基礎值20%或收縮壓<90 mmHg）時，靜脈注射麻黃堿5 mg；發生高血壓（收縮壓上升幅度超過基礎值20%）時，靜脈注射烏拉地爾10～15 mg；發生心動過緩（心率小于50次/min）時，靜脈注射阿托品0.5 mg；發生呼吸抑制（R<8次/min）時，叫醒患者或行輔助通氣。術畢待患者呼吸循環功能平穩后返回病房。

1.3 觀察指標

（1）手術開始前，評定神經阻滯麻醉效果[9]：優：手術部位完全阻滯；良：手術部位阻滯不完善，需輔以鎮靜、鎮痛藥物；差：手術部位疼痛明顯，不能滿足手術需求，需改為全麻。評級為優者，認為麻醉效果滿意。（2）記錄兩組患者手術時間、異丙酚和芬太尼的使用情況；（3）記錄麻醉前（T0）、負荷量泵注完畢后（T1）、手術切皮即刻（T2）、手術開始后15 min（T3）、手術開始后30 min（T4）和手術結束時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；（4）記錄術中出現心動過緩、呼吸抑制及低血壓等麻醉相關不良事件的發生情況；（5）記錄術者滿意度：以同樣手術是否愿意采取同樣麻醉方式為滿意標準（記錄及評估麻醉效果的醫師均不知道分組情況）。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、麻醉效果滿意度及手術時間比較

兩組患者性別比例、年齡、身高、體重及手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。D組麻醉效果滿意度較N組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉相關不良事件、異丙酚和芬太尼使用情況及術者滿意度比較

兩組患者均順利完成手術，未發生局麻藥毒性反應。術中兩組患者均有心動過緩、呼吸抑制發生，但差異無統計學意義（P>0.05）；與N組相比，D組患者術中低血壓、使用異丙酚和芬太尼的例數明顯降低，術者滿意度明顯增高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者各時間點MAP、HR及SpO2的比較

兩組患者T0時點MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；N組患者MAP在T3～T5時點較T0時點和 D組相同時點明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；D組患者HR在T1～T4時點較T0時點和 N組相同時點明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者各時點的SpO2比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來膝關節鏡手術由于具有創傷小、時間短、術后恢復快等優點，已在老年患者下肢手術中廣泛應用[10，11]。傳統麻醉方式的選擇多為椎管內麻醉，雖能滿足手術麻醉要求，但應用于老年患者時，易發生阻滯平面過高，致使患者血流動力學波動較大，影響重要臟器的灌注狀態，增加術中麻醉管理困難[12，13]。

腰叢聯合坐骨神經阻滯只對患側肢體進行麻醉，對血壓、呼吸干擾小，可以基本滿足患者下肢手術的麻醉需要，并有其獨特的優勢，可降低深靜脈血栓、肺栓塞、心肌缺血、術后肺不張、肺部感染和低氧血癥等并發癥的發生，并能減少老年患者術后認知功能障礙，有利于患者早日康復，已被醫生和患者廣泛接受[14-16]。但由于有時麻醉效果不完善，且患者處于清醒狀態，易產生恐懼、焦慮，可導致心跳加速或心律不齊、呼吸短促、血壓升高、臉色蒼白、顫抖、四肢無力等緊張不適，故術中常需輔以麻醉性鎮靜鎮痛藥物。而老年患者因其特殊的病理生理改變，使得其對麻醉藥物的耐受性大大降低，更易發生呼吸循環功能不穩定的情況。本研究結果顯示，N組患者術中低血壓的發生率明顯高于D組，這可能與N組多數患者術中輔以異丙酚和芬太尼有關。

右美托咪定是一種高選擇、高特異性的α2腎上腺素受體激動劑，其產生鎮靜催眠作用的靶點在藍斑核，而非大腦皮層，這也是其與傳統的麻醉性鎮靜藥物（如咪唑安定、異丙酚等）相比的獨特優勢之處。輸注右美托咪定能產生鎮靜、鎮痛和抗焦慮的作用，其機制可能是通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，并終止了疼痛信號的傳導[17]。右美托咪定的另一藥理特點是能夠使患者在較深的鎮靜狀態中被喚醒，這有利于患者更好的配合手術操作的進行，已廣泛應用于非氣管插管手術患者的鎮靜[18，19]。本研究靜脈泵注右美托咪定的用法用量參照相關文獻報道[7，20]，D組患者神經阻滯滿意度及術者滿意度更高，術中低血壓的發生率及使用異丙酚和芬太尼的例數明顯低于N組，使麻醉管理更加簡便。

本研究結果顯示，兩組患者均順利完成手術，其中D組患者泵注右美托咪定后MAP波動較小，HR較麻醉前有一定程度的降低，有3名患者給予阿托品處理，這可能與術前患者緊張，持續泵注右美托咪定后抑制交感神經張力有關，但心動過緩的發生率兩組無明顯差異。兩組患者均有呼吸抑制發生，D組喚醒患者即可恢復正常，而N組需要給予輔助通氣緩解，這可能與異丙酚使用有關。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯應用于老年患者膝關節鏡手術，其麻醉效果更加確切、術者滿意度高，且不良反應少，因此可以安全、有效地應用于臨床。

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（收稿日期：2016-06-09）