承古鑠今，仲景重視顧護胃氣；補虛瀉實，臨證務存生生之氣

梁騰霄 劉寧 趙進喜 李雁 余秋平 曲志成 吳雙 肖永華 趙翹楚

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·鏗鏘中醫行·

承古鑠今，仲景重視顧護胃氣；補虛瀉實，臨證務存生生之氣

梁騰霄 劉寧 趙進喜 李雁 余秋平 曲志成 吳雙 肖永華 趙翹楚

《傷寒論》繼承《內經》重視胃氣的精神，在治法的制定、選方用藥、方劑配伍、藥物選用、預后判斷以及煎服法和調護等多方面都體現了“護胃氣”的思想，具有重要的臨床價值。臨床上我們可以通過詢問飲食、辨識脈象、聽診腸鳴音等多種手段判斷胃氣的存亡，同時在疾病治療過程中應時刻重視顧護胃氣，以期改善患者預后，提高臨床療效。

張仲景； 傷寒論； 胃氣； 急危重癥

“護胃氣”是《傷寒論》的重要思想，胃氣的有無直接有關疾病的預后轉歸與患者的生死存亡。如何深刻領會《傷寒論》的“護胃氣”思想，為現代臨床服務？本期鏗鏘中醫行，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室組織重癥醫學領域的臨床工作者，對此展開了熱烈討論，現總結如下。

1 “護胃氣”是貫穿《傷寒論》的重要思想

劉寧副主任醫師：

《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”所謂“胃氣”，廣義上指人的生命之本，即“生氣”，狹義上指脾胃消化、吸收和布散精微物質的能力，而按照現代醫學理解，則是消化系統所有器官功能的綜合體現。胃氣充盛，方可身體安康，即《素問·平人氣象論》所謂“胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。

《傷寒論》繼承了《內經》“護胃氣”的重要思想，有如下體現：第一，《傷寒論》六經病均強調“護胃氣”。太陽病篇指出：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”陽明病篇提綱證所謂“胃家實”，則強調陽明病的本質是“胃家”的病理狀態；少陽病有“三禁”：不可汗、不可下、不可吐，因“發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”；太陰病篇雖短小，仍多處提到如“以其臟有寒故，當溫之”和“設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”；少陰病篇有著名的“三急下證”，提示保胃氣存津液為百務之先；厥陰病篇則有吳茱萸湯證和烏梅丸證，分別治以溫脾暖肝、化濁降逆和斡旋中焦、清上溫下，深刻認識到了脾胃斡旋一身之氣、掌控氣機升降出入的作用。第二，《傷寒論》諸多治法均遵循“護胃氣”原則。汗法如桂枝湯，服后須啜熱稀粥，鼓舞胃氣，以滋汗源；吐法如瓜蒂散，“不吐者，少少加，得快吐乃止”；下法如承氣湯類方，急下存陰、中病即止，又如十棗湯，以大量棗湯送服峻猛之藥，并根據體質強弱調整劑量；和法如小柴胡湯，扶正祛邪，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”；溫法如理中湯、四逆輩，通過溫煦脾土的方法顧護胃氣；清法如白虎湯，一來以“熱去則胃津得存”為立法，二來加用粳米、甘草調和胃氣。另外《傷寒論》中有許多方子都是寒溫并用、寒熱并用，此舉不僅為了解決復雜病機，亦有防止寒涼傷胃之意。第三，《傷寒論》以胃氣判斷疾病的傳變。如“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”。并強調病愈更要注重“護胃氣”，專門設立《傷寒論·瘥后勞復篇》一篇，以竹葉石膏湯治療“傷寒解后，虛羸少氣，其人欲吐”，小柴胡湯治療瘥后發熱，枳實梔子湯治療大病瘥后勞復。第四，《傷寒論》以胃氣來辨預后。332條曰：“傷寒，始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐為除中，食以索餅。不發熱者，知胃氣尚在，必愈。”提示危重病可通過觀察病人飲食的情況來判斷預后。這里需要注意，一般來說“能食”為有胃氣，是好的現象，但病情危重本不能進食，反而能吃的則是“除中”，是一個死象。另外，《傷寒論》用藥與煎服法也嚴格遵循“護胃氣”的原則。據統計，傷寒方中用量最多的藥物就是甘草與大棗。而煎煮法有去滓重煎、與米同煎、麻沸湯輕取藥物之氣等不同，服法則有飯前服、飯后服、分次服、頓服等區別，實際上都體現著“護胃氣”的精神。

2 “護胃氣”思想具有極其重要的臨床價值

趙進喜教授：

我們在臨床上體會到胃氣確實重要。比如腎衰，中醫又稱“關格”，“關則小便不利，格則吐逆”，癥見惡心、嘔吐，大小便不通，其病機為腎元虛衰，氣化不行，濕濁邪毒內生，敗壞臟腑。胃氣衰敗，豈有生機？因此古時腎衰為死癥，急性腎衰更是“朝發夕死，夕發旦死”。我們提出治療慢性腎衰的原則“護胃氣，即所以護腎元；泄濁毒，即所以保腎元”，一方面以后天養先天，通過健脾和胃來保護腎功能；另一方面祛邪扶正，泄濁排毒，顧護正氣。不管吐逆的癥狀典型與否，和胃泄濁的原則均貫徹慢性腎衰的各階段，臨床應用溫膽湯、二陳湯、升降散等方，再配合董建華院士常用的香蘇散，常可明顯延緩腎衰的病程進展。

李雁教授：

在急診工作26年，深感對急危重癥的治療更應重視“護胃氣”。除非極其典型單純的實證，否則我開方必用健脾扶正的藥物。咱們中醫急診學的教材中一般只有三個證：虛證、實證和虛實夾雜證，實際上這種辨證方法突出了急危重癥的特點：正氣虧虛一時或邪氣暴亢一時，導致了疾病的發生。現在這個時代，大家的體質都是“似實而實虛”，飲食不節、寒熱無度、生活壓力和藥物濫用都導致了脾胃的損傷，所以治療上尤應注意顧護脾胃。

梁騰霄副主任醫師：

隨著醫學水平的發展和人們對生存壽命要求的日益提高，醫療干預往往過于積極。另外受到西醫思維的影響，我們過于重視病邪本身，一味攻邪而忽略正氣，往往導致邪去正不安，甚至邪盛正衰，臨床難以取效。“護胃氣”是扶正祛邪最重要的手段，《傷寒論》中探討了許多失治誤治問題，其本質都是未能貫徹“護胃氣”思想。我們應該詳細學習并揣摩，尤其是在重癥醫學領域，唯有注重正氣方可提高治愈率和生存率。

3 辨別胃氣有無是判斷預后的重要依據

余秋平主任醫師：

《內經》云：“必伏其所主，而先其所因。”判斷胃氣，首先應詳詢病史。疾病病程長，提示定有虛的存在。如慢性腎炎的患者，特別易患上呼吸道感染，繼而腎炎加重，這種反復發作的上呼吸道感染實際并非太陽證，而是少陽證，“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”，邪走三焦，三焦主水道，因此常伴尿的異常，使用清心蓮子飲益氣補虛、清熱利水，常常取得較好的療效。其次應注重脈診。若危重患者一派虛象，脈卻剛勁有力，這是非常危險的。我曾經治療一胃癌患者，化療后嚴重惡液質，面色晦暗，喘憋氣短，惡心嘔吐，不能進食，但脈象浮弦，浮中沉取皆剛勁有力，像刀一樣！這種便是無胃氣的脈，隨時有陰陽離決的危險，于是急投以補中益氣湯原方合香砂六君子湯3付，服藥后患者精神、食欲都有改善，此時再取其脈，便已經恢復了沉細弱的真象。另外，無根脈是臨床判斷有無生機的重要依據，大家應學會判斷。個人經驗，沉取之后緩緩抬手，若脈管可隨手浮起，則為有根，反之為無根，預后極差。

曲志成主治醫師：

在ICU里，胃腸衰竭的患者非常多見，常表現為無法進食、胃潴留，甚至有消化道出血的情況，可引流出褐色胃液，或排出黑便。ICU常采取最簡單的方法來判斷胃氣——聽腸鳴音，每天查體都要著重關注患者的腸鳴音。有腸鳴音的患者，即使當時病情危重，經治療也往往可以轉危為安，存活率較高，若聽不到腸鳴音，則幾乎可以判斷預后非常差。

余秋平主任醫師：

通過聽腸鳴音來判斷脾胃活動功能是很好的方法。個人臨床經驗，很多腸鳴音消失的腸梗阻，純實證并不多，往往是虛證或虛實夾雜。這個腸鳴音減弱，多半是脾陽虛或脾腎陽虛、胃腸蠕動減弱之故。曾見一腸梗阻的病人，右脅叩痛，嘔吐，納差，面色黃暗，脈弦有力，似是大柴胡湯證，用藥后非但腑氣未通，反而腹脹難忍，此病人實為脾胃陽氣敗壞的陰證，當予以大黃附子細辛湯。我建議大家一定要學好《傷寒論》和《脾胃論》，這兩本書在胃氣、虛實的辨識方面具有極其重要的價值。

梁騰霄副主任醫師：

判斷胃氣的方法有很多，比如能否進食、趺陽脈的盛衰，還有各位老師提到的方法等。我想強調的是，胃氣的判斷標準不應當是僵化的。胃氣與生理狀態密切相關，我們要根據每個患者自身的生理情況進行個性化考量。譬如年齡是對胃氣影響最大的生理因素，一個30歲的重癥患者和一個90歲的重癥患者，其狀態是絕對不能等量齊觀的。我們在確定治療原則的時候，也要根據人體的生理規律來進行。古代人的壽命有限，因此高齡患者的治療經驗也相對較少，需要我們自己積累總結，這也是當前這個時代我們中醫在重癥醫學面臨的難題之一。

4 “護胃氣”思想應落實于臨床實踐

曲志成主治醫師：

“護胃氣”不是一個具體的做法，而是一個原則，方方面面都應該踐行這項原則。第一，要對患者進行健康生活方式的宣教。胃氣和飲食習慣密切相關，接診發燒患者時，無論患者年齡大小，病情輕重，我一律要求他們不吃涼菜、水果，不喝冷飲，三餐保持清淡。第二，處方時切忌寒涼太過，必要時酌加護胃之品。臨床觀察，許多發熱病人常在后期轉為慢性咳嗽，皆為嗜食生冷或服用清熱藥之故，因此我使用石膏等清熱藥物時，常加山藥、白術等藥物顧護脾胃，患者極少出現腹瀉癥狀。第三，針對高齡患者，更應著重運用扶正藥物。曾治一長期發熱的老年男性，每于午后及夜晚體溫升高，舌瘦紅，脈浮滑而弦，當時只顧清熱養陰，投以青蒿鱉甲湯合犀角地黃湯，次日患者即熱退身涼，但整體病情加重，出現喘促和水腫癥狀，這件事令我懊惱不已。此后但凡診治老年患者，無論虛實，我都會酌情加上生黃芪、黨參等藥物。第四，針對ICU的病人，補虛時應重視泄濁。我們除了辨病辨證用藥外，常在四君子湯或大劑量黃芪、生曬參顧護正氣的基礎上合用承氣湯泄濁，大黃劑量可用到30 g，有時代煎的湯劑藥力不夠，我們就直接將大黃泡水喂給患者或灌胃，通便效果較好。另外我曾學習趙進喜老師運用升降散的經驗，如遇承氣湯效果不佳，合上升降散常可起到較好的作用，有些患者服藥1～2付后便可聞及腸鳴音。

李雁教授：

臨床切勿輕視飲食調養！常有醫生認為用藥才可施展拳腳，食療養生都是不入流的手段，這種觀念是十分錯誤的。我母親曾患感冒，別的醫生給開了許多清熱解毒藥，服用一段時間后，母親出現惡心、嘔吐、納呆的癥狀，舌紅絳無苔，我讓母親用山藥煮點粥吃，不出一個月舌象就慢慢正常了。其實民間許多飲食習慣都暗含了護胃氣的道理，百姓日用而不知，比如吃蝦蟹時，要佐以姜、蒜、紫蘇之品溫中散寒；又如燉肉時，常加入紅曲、山楂等物化解油膩、健脾消食。

余秋平主任醫師：

急危重癥往往病情復雜，難辨陰陽，一旦辨治失誤便有可能損傷正氣，因此臨床決策是很有難度的事情。個人經驗，久病、重病患者，當從三陰論治。曾治一骨髓炎患者，病史長達31年，周身疼痛，肢體僵直、痙攣，創面肉色暗紅，常年難以愈合，兩脈弦勁有力。仲景云：“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛。”脈證合參，提示該患者為虛寒體質，當從陰證辨治，遂交替使用當歸四逆湯、烏頭桂枝湯及陽和湯，治療一月后便創口愈合，癥狀緩解。又曾于暑季接診一發熱患者，此前已使用多種抗生素乃至激素，治療半月無效，癥見乏力，動則心悸，胸悶，腹脹，納呆，惡心嘔吐，舌苔黃膩，看似一派濕溫之象，但我判斷該患者是脾胃陽虛，無力化濕，因而久病不愈。這時若用清熱化濕的三仁湯，恐怕難以取效，便處方以清暑益氣湯原方，因其心下有壓痛，加上小陷胸湯。患者早晨服藥，午后便已退熱，且自覺精神改善。我一直強調，病久必虛，善治病者，要善于治虛，老專家最寶貴的地方就在于經驗，他們能從一派實證中望見虛之所在。

另外，補虛扶正時也要注意給藥劑量。仍是剛才提到的胃癌患者，使用補中益氣湯原方合香砂六君子湯后精神、食欲好轉，為進一步取效，我將原方補氣藥物加倍，黃芪用到30 g，結果服藥之后，患者反而食欲減退，不能進食。這深刻提示我們，胃氣衰敗者往往虛不受補，用藥劑量宜小宜輕。后來每于臨床應用《脾胃論》中的方子，發現確實小劑量優于大劑量，散劑快于湯劑，這大概就是“四兩撥千斤”之意。

5 結語

“天地之大德曰生。”已故國醫大師陸廣莘先生認為，中醫學最重要的思想，便是“務存生生之氣”。“胃氣”即生氣，是一切生命活動的根本。《傷寒論》一書在辨證、立法、處方、用藥、調護等各方面均貫徹了“護胃氣”的思想，值得我們深入鉆研與學習。另外，還應進一步學習其他中醫經典和名老中醫經驗，結合現代醫學知識，磨練判別患者病情與預后的能力，以期提高臨床療效。

劉寧副主任醫師簡介:

中醫內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫藥大學東直門醫院針灸科副主任醫師，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

趙進喜教授簡介:

博士研究生導師，博士后工作站指導老師，師從中醫內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫藥大學東直門醫院內科教研室主任，國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人，國家第三批名老中醫藥專家呂仁和教授學術繼承人。

李雁教授簡介:

碩士研究生導師，北京中醫藥大學東直門醫院急診科主任醫師，北京市第四批及國家級第五批名老中醫杜懷棠教授學術經驗繼承人。現任北京中醫藥大學國家級中醫學實驗教學中心辦公室主任，北京中醫藥大學東直門醫院AHA心血管急救培訓中心主任，世界中醫藥學會內科專業委員會常務理事、副秘書長，中華中醫藥學會內科專業委員會委員，北京市中西醫結合急診分會委員，中國醫學救援協會災害委員會委員。

梁騰霄副主任醫師簡介:

臨床醫學博士，北京中醫藥大學東直門醫院急診科副主任醫師，師從著名中醫內科專家姜良鐸教授，北京市級第四批名老中醫學術經驗繼承人，北京中醫藥大學抗擊非典先進個人。現任北京中西醫結合學會急診分會秘書，世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會委員。

余秋平主任醫師簡介:

醫學博士，博士后，出身中醫世家，曾任航天中心醫院主任醫師，長期從事心血管病、糖尿病等疾病的臨床。善用經方治療各種疑難重病，對中醫經典有深厚的研究。

曲志成主治醫師:

醫學博士，博士后，現任職首都醫科大學北京中醫醫院急診科。

(本文編輯： 王馨瑤)

100070 北京中醫藥大學東直門醫院針灸科(劉寧)，內分泌科[趙進喜、趙翹楚(碩士研究生)、吳雙(碩士研究生)]，中醫內科教研室(肖永華)，急診科(梁騰霄、李雁)；北京炎黃中醫醫院(余秋平)；首都醫科大學附屬北京中醫醫院急診科(曲志成)

梁騰霄(1976- )，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。研究方向：中西醫結合救治急危重癥和名老中醫經驗傳承研究。E-mail：13601133923@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.009

2017-04-19)

【編者按】 “鏗鏘中醫行”學術沙龍第三十一講以“承古鑠今，仲景重視顧護胃氣；補虛瀉實，臨證務存生生之氣”為議題，于2017年4月19日在北京中醫藥大學東直門醫院舉行。“胃氣”是一切生命活動之本，“顧護胃氣”也是《傷寒論》的重要思想之一，具有極其重要的臨床實用價值，有無胃氣也是判斷預后的重要依據。本次邀請臨床各醫家系統理解“胃氣”對臨床的實用價值，全面把握“胃氣”的臨床意義，以提高臨床療效為主題展開了熱烈的分析和討論。