高齡老人結直腸癌手術中應用加速康復外科理念的臨床效果觀察

宮國軍

[摘要] 目的 觀察加速康復外科理念應用于高齡老人結直腸癌手術的臨床效果與安全性。 方法 選取2015年6月～2016年6月我院收治的高齡老年結直腸癌患者60例為研究對象，隨機分為加速康復外科組和傳統手術組，每組30例，比較兩組患者術后相關恢復指標及術后并發癥發生率。 結果 與傳統組比較，加速康復外科組術后首次排氣時間、排便時間、術后活動時間、住院時間、住院費用均顯著低于傳統組（P<0.01）。術后加速康復外科組并發癥發生率為13.33%，顯著少于傳統組的36.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 高齡老人結直腸癌手術中應用加速康復外科理念，可促進患者術后康復，縮短住院時間，降低醫療費用，且術后并發癥發生率低，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 快速康復外科；結直腸腫瘤；高齡老人；并發癥；手術

[中圖分類號] R735；R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0035-03

加速康復外科（fast-track surgery，FTS）也稱快速康復外科，是指應用一系列基于循證醫學的圍手術期管理措施，以最大程度地減少患者身體和心理創傷，從而促進患者康復。近年來，加速康復外科理念已被廣泛接受并成功運用于膀胱癌、食管癌等外科手術中[1，2]。而傳統的結直腸癌圍手術處理方法有住院時間長、醫療費用高、并發癥發生率高等缺點，同時國外部分學者臨床研究顯示將加速外科的理念應用于高齡結直腸癌患者中具有較大的可行性[3]，而國內目前針對高齡結直腸癌患者應用加速康復外科理念的臨床研究尚少，為此特進行本次研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2016年6月在我院進行結直腸癌手術的60例高齡老年患者。通過隨機數字表將其隨機分為兩組：FTS組和傳統組，每組各30例。其中，FTS組中男16例，女14例，平均年齡（71.78±1.28）歲，平均病程（9.8±0.7）個月；傳統組中男18例，女12例，平均年齡（68.91±7.15）歲，平均病程（6.2±0.8）個月。入組標準：年齡>70周歲；患者的病理報告確診為結直腸癌，未合并其他系統的嚴重疾病。排除標準：重度營養不良、腫瘤遠處轉移、心肺等重要臟器功能差，不能耐受手術者。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料分布上差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 FTS組 ①術前：給予患者心理干預，詳細告知患者病情、手術方式及圍手術期詳細的治療方案，緩解患者緊張、焦慮情緒。允許患者術前6 h之前正常飲食，術前2 h口服10%糖水500 mL，而后禁水。術前不留置鼻胃管，除有腹部感染、胃腸潴留等必須放置外，24～48 h拔除導尿管；②術中：采用硬膜外麻醉方式；嚴格控制輸液量；術野暴露清晰，盡量縮小手術切口，并注意保暖；③術后：采用自控鎮痛泵鎮痛。允許患者在手術當天攝入液體，3～4 d恢復飲食。在護理人員陪同和指導下，鼓勵患者下床活動。

1.2.2 傳統組 ①術前：行常規灌腸與導瀉，禁水、禁食24 h，常規放置鼻胃管。②術中：采用全身麻醉，不顧慮機體保暖，根據需要，選擇手術切口長度，常規放置腹腔引流管，直至出院前1 d。③術后：肌注50 mg哌替啶鎮痛，抗生素預防性使用3～4 d，待患者胃腸功能恢復后拔除胃管，開始進食和飲水。根據患者體力恢復情況進行活動，術后3～4 d拔除導尿管，6～7 d拔除引流管，根據尿量進行補液。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院時間、住院費用等臨床相關指標及術后并發癥發生率。

1.4統計學方法

本研究應用SPSS 17.0進行統計學數據分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關恢復指標比較

FTS組的術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費用均顯著低于傳統組（P<0.01），見表1。

2.2兩組患者術后并發癥發生率比較

FTS組術后并發癥發生率為13.33%，顯著少于傳統組的36.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），其中，兩組的肺部感染及尿路感染均經抗生素靜點后痊愈，腸梗阻經內科保守治療后好轉，吻合口瘺行2次手術治療后痊愈，見表2。

3 討論

目前在我國國內結直腸癌患者發病率呈現出逐年增高的趨勢，且國外相應的流行病學調查研究顯示結直腸癌的發病率僅位于肺癌、乳腺癌之后，屬于世界排名前三的高發惡性腫瘤[4]。雖然目前在臨床中對于結直腸癌患者有著較多的治療方式，但是目前最為有效且最主流的治療方式仍然是外科手術治療。標準的結直腸切除術，術后并發癥率高達8%～20%，術后須保持8～12 d住院時間。高并發癥發生率和長期的住院時間不僅增加了患者的經濟負擔，也容易導致院內感染的發生[5]。與年輕人相比，老年人常易患心血管、呼吸系統、糖尿病等全身性慢性疾病，加上老年人重要器官功能的耐受性降低，使高齡老年人本身對于手術就不夠耐受，若住院時間偏長還容易使老人患者術后易患慢性疾病。因此，如何加速老年人術后康復一直是臨床研究中的一個熱點[6]。

加速康復外科于21世紀初由北歐學者提出[7]，整個加速康復外科的其核心是最大可能的使得患者的應激反應和創傷在整個圍手術期得到控制，從而降低術后并發癥的發生、促進患者術后加速康復[8]。目前整個加速康復外科的流程為在手術前就對患者進行相應的教育，同時給予患者在術中更好的麻醉，盡量使用微創手術進行操作，同時在術后進行有效鎮痛，對術后患者盡早進行相應的康復鍛煉。相對于傳統的結直腸癌手術而言，FTS手術對傳統高齡結直腸癌患者的常規圍手術期治療方案包括：術前行常規機械性準備，術前12 h禁食禁水等。與傳統的結直腸圍手術期不同，FTS術前并不是進行常規的機械準備，同時術前不禁食，對鼻胃管的放置也并非常規，而是根據需要決定是否放置；同時FTS術中注意患者機體的保暖，在術后限制液體輸入。而傳統操作中術前過早禁食水易導致術中老年患者出現低血糖、低血壓，特別是對于高齡的老年患者而言，其在饑餓狀態下進行手術會加重機體應激[8-9]，同時因為過早禁食所導致術中低血壓的形成，這樣不僅會需要對患者在術中或者是術后進行輸液來補充血容量，而過多的輸液則極容易導致水鈉潴留的產生，從而加重患者的心臟負擔，而這種心肺負擔的加重，對于高齡的老年人而言，則極易導致肺水腫和心衰的產生，不利于患者的整體預后。傳統圍手術期治療認為術后進食太早，易引起腸梗阻和腸吻合的中斷。FTS提倡術后不進行長時間禁食，因為長期禁食易使老年患者營養不良，影響切口愈合和組織恢復，更不利術后恢復。FTS不主張傳統的機械性腸道準備，機械腸道準備易導致老年人腸道菌群失調，損傷腸道黏膜，從而降低腸道黏膜天然屏障的作用。FTS主張患者盡早下床進行活動，早期進行功能鍛煉有利于肺部的呼吸運動，可以減少并預防術后肺部并發癥及下肢靜脈血栓的形成，促進胃腸蠕動，從而改善腸脹氣，促進腸道功能恢復[10-11]。同時FTS組的另一個變革就是不常規的應用抗生素預防感染，因為大量的臨床研究表明，術前常規應用抗生素并不能明顯降低患者術后的感染發生率。同類FTS研究表明[12-13]高齡老人結直腸手術應用加速康復外科可使術后排氣、排便時間提前，住院時間縮短，減少術后肺部感染、生殖道感染、心臟病等其他并發癥發生。

本研究中，FTS 組和傳統組患者的術后首次排氣時間、排便時間、術后拆線時間、術后住院時間、住院費用均顯著低于對照組，且FTS組術后出現尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺部感等并發癥[4例（13.3%）]顯著低于傳統組的11例（36.7%），表明高齡老人結直腸癌術后應用FTS理念，可以減少患者圍手術期創傷與應激損害，加快術后恢復，縮短住院時間、降低手術費用，與其他研究結果相一致[14-20]。

綜上所述，高齡老人結直腸手術中應用快速康復理念臨床效果顯著，有利于促進患者恢復并減少并發癥的發生，值得臨床運用與推廣。

[參考文獻]

[1] 江志偉，李寧. 結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[2] 謝舒舒，賈曼，盧敏. 加速康復手術綜合治療模式在結直腸癌患者的應用[J]. 中國醫藥導報，2013，10（28）：121-123.

[3] 郜永順，段小偉，張云飛，等. 結直腸癌手術中快速康復外科理念的應用價值[J]. 鄭州大學學報（醫學版），2011， 46（4）：593-596.

[4] 李道娟，李倩，賀宇彤. 結直腸癌流行病學趨勢[J]. 腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[5] 孟成，于洋，王智浩，等. 加速康復外科在胃癌根治術中臨床價值的前瞻性研究[J]. 中華消化外科雜志，2015， 14（1）：52-56.

[6] Yitao Jian，Guixing Jin. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg. 2014，399（1）：77-84.

[7] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Annals of Surgery，2008，248（2）：189-198.

[8] 孫政，古維立，曹杰. 加速康復外科應用的現狀及展望[J].廣東醫學，2016，37（8）：2699-2701.

[9] 江志偉. 加速康復外科的現狀與展望[J]. 浙江醫學，2016，54（1）：9-10.

[10] Chemali ME，Eslick GD. Meta-Analysis：Postoperative Pain Management in Colorectal Surgical Patients and the Effects on Length of Stay in an ERAS Setting[J]. Clin J Pain，2016，258（10）：218-223.

[11] Ram E，Sherman Y，Weil R，et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery[J]. Axeh Surg，2005，140（3）：285-288.

[12] 黎介壽. 營養支持治療與加速康復外科[J]. 腸外與腸內營養，2015，22（2）：65-67.

[13] 馬驍. 加速康復外科理念對老年胃癌患者術后臨床指標及免疫功能的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志，2015，19（10）：34-36.

[14] 王祥安，虞黎明，范紀昌，等. 加速康復外科應用于胃癌根治術對機體免疫功能影響Meta分析[J]. 中國實用外科雜志，2015，11（10）：1108-1112.

[15] 程亞，莢衛東. 加速康復外科理念在肝血管瘤手術中的應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2016，10（2）：147-150.

[16] 黎介壽，江志偉. 加速康復外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（1）：22-24.

[17] 中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組. 結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[J]. 中國實用外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[18] 謝鍔，王小忠，林祥偉，等. 加速康復外科在腹腔鏡與開腹直腸癌根治術中對血漿血管內皮生長因子水平的影響[J]. 廣東醫學， 2014，35（1）：67-69.

[19] 唐朝朋，徐振宇，高建平，等. 加速康復外科在后腹腔鏡腎上腺切除術中的應用[J]. 醫學研究生學報，2014， 10（8）：829-832.

[20] 雷秋成，王新穎，鄭華珍，等. 加速康復外科在腹腔鏡肝切除術應用安全性與有效性的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志，2014，23（7）：946-952.

（收稿日期：2016-09-02）