腹腔鏡手術治療胃穿孔療效分析

黃淼文　陳進渠

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下胃穿孔修補術與開腹胃穿孔修補術的臨床療效。 方法 回顧分析我院160例胃穿孔患者資料，其中80例采取腹腔鏡手術，80例采取傳統開腹手術，比較兩組手術時間、術中出血量、手術療效、并發癥、術后胃腸動力的差異。 結果 腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后6 h 視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、住院時間明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組術后胃泌素水平均高于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡治療胃穿孔安全、可行，手術時間短、創傷小、疼痛輕，可改善血清胃泌素水平、縮短腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間，術后恢復快，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 胃穿孔；修補；腹腔鏡；開腹

[中圖分類號] R573.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0056-03

胃穿孔是消化性潰瘍常見的并發癥，因其發病急、病情進展快，治療不及時常造成嚴重后果。治療胃穿孔有保守治療和外科手術治療，但是保守治療由于治療時間長，腹腔粘連、腹腔膿腫可能性大，保守治療失敗率高，目前外科手術治療成為主要的治療手段。手術方式有經腹腔鏡手術和開腹手術。隨著腹腔鏡技術不斷改善、成熟，因其微創、美觀、并發癥少，腹腔鏡下胃潰瘍穿孔修補術逐步得到應用，并得到廣泛推廣[1]。為對比腹腔鏡下胃穿孔修補術與開腹手術的療效，本文回顧性研究我院2014年1月～2015年12月因胃穿孔在我院行胃潰瘍穿孔修補手術患者160例，分析其術中、術后情況，以期進一步了解腹腔鏡手術的安全性、可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014 年1月～2015年12月因胃穿孔在我院行腹腔鏡胃穿孔修補術患者80例作為研究組，隨機選取80例采取傳統開腹手術患者作為對照組，共160例患者納入本研究。納入標準：（1）因急腹癥入院；（2）腹部平片提示膈下游離氣體，考慮消化道穿孔。排除標準：排除術中冰凍證實為胃癌穿孔而行擴大手術患者。其中腹腔鏡組80例，其中女32例，男48例，年齡20～68歲，平均（37.6±10.1）歲，開腹組80例，其中女35例，男45例，平均年齡（40.5±12.3）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用氣管插管全麻，術后均持續胃腸減壓至肛門排氣、及給予抗感染、抑酸治療等綜合治療。腹腔鏡手術組：常規以二氧化碳建立氣腹，采取四個Trocar孔建立各操作通道，氣腹壓力維持在（10～12）mm Hg，使用大量生理鹽水進行腹腔清洗，小心進行胃腸探查，找到胃穿孔的部位，采用可吸收縫合線全層間斷縫合行修補術，留置穿孔旁及盆腔引流管兩根，觀察引流量性質及情況，術后3 d拔除。開腹手術組：于上腹部正中行探查切口，使用大量生理鹽水進行腹腔清洗，進行胃腸探查，找到胃穿孔的部位，采用可吸收縫合線全層間斷縫合行修補術，留置穿孔旁及盆腔引流管兩根，觀察引流量性質及情況，術后3 d拔除[2]。

1.3 觀察指標[3]

觀察兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后6 h 視覺模擬量表疼痛評分（VAS評分）[4]、術后胃泌素（GAS）水平及術后并發癥等。

1.4 統計學方法

運用SPSS 19.0 統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、住院時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后 6 h VAS評分均短于開腹組，術后胃泌素水平均高于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

兩組患者術后并發癥比較，腹腔鏡組出現 6 例，其中出血 3 例，感染 2 例，吻合口瘺 1 例，開腹組出現 15 例，其中出血 5 例，感染 8 例，吻合口瘺 2 例，腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胃穿孔是是外科常見的急腹癥之一，如不及時發現，可出現嚴重的腹腔感染，引起中毒、腸麻痹、腸梗阻，甚至危害患者生命。目前治療胃穿孔主要以外科手術治療為主，包括單純修補術、胃大部切除術以及高選擇性迷走神經切斷術三種[5]。侯建彬[6]對 108 例胃穿孔患者進行研究，分為修補組和胃大部分切除組，結果顯示修補組的有效率高于胃大部分切除術組，分別為98.15%和87.04%，而且由于修補組手術范圍小，術后的并發癥明顯較低，其治療創傷小，效果佳，已成為胃穿孔的經典術式。單純修補術可采取傳統開腹手術，亦可采取腹腔鏡或腹腔鏡聯合胃鏡修補術[7]。

自1987 年法國里昂醫生Mouret 完成了世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術后，腹腔鏡技術成為外科最具活力的領域[8]。傳統的開腹手術，雖然手術觸覺效果好，但由于經常視野暴露欠佳、手術時間長、切口大、術中出血多等，導致下床活動時間晚、胃腸功能恢復較慢，而腹腔鏡手術因其創傷小、疼痛輕、術后恢復快，減少了纖維蛋白的沉淀，減少了手術粘連及嚴重程度，逐步取代傳統開腹手術[5， 9]。

鄭志祥等[10]、張明山[11]研究發現腹腔鏡治療胃穿孔與傳統開腹手術相比，腹腔鏡出血量、術后排氣時間和住院時間均顯著減少。在本研究中，腹腔鏡組手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、術后 6 h VAS評分分別為（62.58±8.23） min、（52.50±13.45）mL、（13.48±3.03）h、（42.59±12.49）h、（1.78±0.69）分、（5.13±0.88）d，而傳統開腹組則分別為（81.00±10.07）min、（105.25±30.48）mL、（20.48±6.43）h、（56.24±10.81）h、（3.31±0.69）分、（7.73±1.21）d，兩者進行比較差異均有統計學意義。在術后并發癥方面，腹腔鏡組只出現 6 例，其中出血 3 例，感染 2 例，吻合口瘺 1 例，占7.50%（6/80），而傳統開腹組出現 15 例，其中出血 5 例，感染 8 例，吻合口瘺 2 例，占18.75%（15/80），兩者比較，差異有統計學意義（χ2=4.44，P<0.05）。由此可見，腹腔鏡手術在胃穿孔手術方面效果明顯優于傳統開腹手術。

VAS評分[4]用于評判疼痛強度，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，疼痛強度越高，得分越高。本研究發現腹腔鏡手術患者術后6 h VAS 評分為（1.78±0.69）分，而開腹手術患者VAS評分為（3.31±0.69）分，兩者差異有統計學意義，腹腔鏡組VAS 評分低，減少了術后添加麻醉藥物的幾率，增加了患者術后早下床活動的時間，加快了胃腸功能的恢復。

胃泌素（gastrin， GAS）是由 G 細胞分泌的一種胃腸激素，具有刺激胃酸分泌、促進胃腸蠕動的作用[12]。趙青等[13]研究發現 GAS 與消化功能相關，消化不良患者其GAS明顯低于正常值，因此若GAS 較低，其術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均會相應延長。在本研究中開腹組的術后1 h、24 h、48 h、72 h GAS分別為（33.83±2.92）pg/mL、（38.83±2.95）pg/mL、（43.93±3.01）pg/mL、（51.75±2.96）pg/mL，而腹腔鏡組分別為（35.92±2.83）pg/mL、（45.82±3.02）pg/mL、（55.76±3.16）pg/mL、（58.67±3.17）pg/mL，開腹組明顯低于腹腔組，兩者比較差異有統計學意義。開腹組胃腸功能恢復較腹腔鏡組慢，考慮與以下幾點有關：（1）術后血清胃泌素表達同術前相比明顯下調，且以開腹手術下降最多，考慮不僅與全身麻醉后胃腸道蠕動功能減低有關，還與術后交感神經興奮，副交感神經抑制有關系，迷走神經抑制導致胃竇G細胞合成釋放胃泌素減少，由此影響胃腸道蠕動[14]；（2）開腹手術由于剖腹探查改變了腹腔內環境，術中探查需要良好的視野，常牽拉胃腸道，激惹了胃腸道，加之術后應激反應，使 GAS 分泌功能受到抑制，而腹腔鏡手術由于借助氣腹后，不需要牽拉胃腸道即能獲得良好的視野，胃腸道激惹少，影響小，因此腹腔鏡組術后72 h 內其 GAS 值均高于傳統開腹組，這也是腹腔鏡組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間短的重要原因[12，15]。陶琴琴等[16]的研究也證實了腹腔鏡修補術干預胃穿孔患者術后胃腸動力效果確切、可改善血清胃泌素水平、縮短腸鳴音恢復正常、肛門排氣時間。

綜上所述，腹腔鏡治療胃穿孔安全、可行，手術時間短、創傷小、疼痛輕，患者術后恢復快，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-01）