喉垂直部分切除術后喉功能修復與重建的研究進展

陳志飛　王斌全　張春明

[摘要] 喉癌（Laryngeal carcinoma）是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其中聲門型喉癌所占比例最高，近年來有發病率逐漸增高的趨勢。喉癌的治療方式是以外科手術為主的綜合治療。喉功能保全術是喉外科發展的主要趨勢，保證生存率的同時能有效提高患者的生存質量。喉垂直部分切除術（Vertical partial laryngectomy）作為一種喉功能保全手術，是治療聲門型喉癌的主要術式。術后喉功能的修復與重建方式會影響喉功能的恢復，本文就該手術方式中喉功能的修復與重建方法做一綜述。

[關鍵詞] 喉癌；喉垂直部分切除術；喉功能；修復；重建

[中圖分類號] R739.65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）32-0159-03

喉癌是臨床上最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，人群的患病率約占全身各種惡性腫瘤的5.7%～7.6%，其中聲門型喉癌在喉癌中所占比重超過50%，近年來喉癌的發病率有明顯增高的趨勢[1]。喉癌的治療中以手術為主的綜合治療擔當著重要角色。喉癌的外科治療已經有150多年的歷史，隨著人類對喉的解剖、病理的深入研究及喉外科技術的創新發展，喉功能保全手術因其能夠保全喉的吞咽、呼吸和發聲功能成為了喉癌外科手術治療的主要趨勢[2]。喉垂直部分切除術作為一種喉功能保全手術，是治療聲門型喉癌的有效術式。喉垂直部分切除術在徹底切除腫瘤的前提下，盡量保留患者正常組織，修復和重建喉的部分或全部生理功能，從而提高患者術后生存率和生活質量，符合喉癌外科發展的趨勢，這一理念也符合當今國際外科學關于微創治療原則及保留基本功能的宗旨[3]。

1 喉垂直部分切除術

喉垂直部分切除術是臨床上治療聲門型喉癌的有效術式之一，在根除病變的基礎上盡量保留喉的吞咽、呼吸及發音功能。近年來支撐喉鏡下CO2激光聲帶部分切除手術的廣泛開展，使喉部分切除術的應用減少[4]，但喉垂直部分切除手術不可被完全取代，因此須把握好手術適應證，其中患者的意愿和期望值也是重要影響因素。喉垂直部分切除術適應證為：一側聲帶癌向前累及前聯合而聲帶活動正常者，或向上侵及喉室、室帶，或向下累及聲門下區不超過聲帶下緣下方1.0 cm，聲帶活動正常或受限者。手術切除范圍包括患側甲狀軟骨板前1/3或1/2，健側甲狀軟骨前0.5 cm，患側聲帶、喉室、室帶、聲門下區、前連合和（或）對側聲帶前0.5 cm。若癌腫累及一側聲帶全長，向后累及聲帶突，在前者切除范圍的基礎同時切除前聯合及患側的杓狀軟骨，即喉擴大垂直部分切除術[5]。大量臨床研究已證實T2聲門型喉癌的治療，目前采用喉垂直部分切除術取得比較滿意的效果，5年生存率可以達90%，拔管率保持在80%～100%，發聲功能大多滿意[6]。張金花等[7]應用改良垂直半喉切除術治療喉癌，療效滿意，認為改良術式可以較早拔管，患者的依從性也較好。張浩亮等[8]報道了保留喉軟骨框架的喉垂直部分切除術，在保證完全切除病灶的同時盡量保留喉腔，喉功能恢復效果良好。

2 喉功能的修復與重建

喉的主要功能是呼吸、發聲、保護和吞咽，此外還包括喉的循環反射系統和情緒表達作用[9]。患者術后能否拔管、有無誤吸及發聲情況是評價喉功能的重要指標[10]。喉垂直部分切除術喪失了一側聲帶，術后患者發音質量下降，為提高發音質量，臨床上開展了眾多重建新聲帶的方法，雖然組織材料移植能夠修復喉缺損，但新建的聲帶其重量、體積以及張力與原有正常聲帶組織有著本質的不同，發音時其表面黏膜也不會像正常聲帶黏膜的振動，必然會影響聲音質量[11]。另一方面，該術式切除范圍相對較少，會厭功能一般完整，基本保留健側聲帶和甲狀軟骨，喉的軟骨支架結構仍在，術后呼吸、吞咽功能恢復比較滿意。因此在術后喉腔修復問題上尚無統一定論，有學者主張不修復；在修復方法上也沒有統一模式，各種方法均有報道。柳斌等[12]不主張應用皮瓣、肌皮瓣或舌骨肌瓣等方法重建聲門，認為因修復不當會導致聲門狹窄而不能拔管，長期帶管將嚴重影響患者日常工作和生活，對其身心造成非常不利影響。目前喉垂直部分或擴大垂直部分切除術后殘喉修復材料及方法眾多，喉功能恢復時間及效果不盡相同[13]，主要有創面直接對合、局部組織修復、甲狀軟骨外膜、胸骨舌骨肌筋膜、雙蒂雙肌瓣、頸前皮瓣等。各種方法的應用臨床上均有報道，且各具特點，總之修復方法應遵循取材方便、操作簡單、易于成活、喉功能恢復效果好的原則[14]。下面將臨床常用的修復方法及其效果總結如下。

2.1 甲狀軟骨外膜

甲狀軟骨外膜具有質地較韌、鄰近術野、抗感染、易成活、喉空間影響小、易固定的特點，是聲門癌垂直喉切除術修復的理想材料。取材時與手術視野在同一區域，操作簡便；有利于拔管，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間；患者呼吸順暢、吞咽順利、發聲效果較滿意，并發癥的發生率低。謝朝峰[15]對126例行喉垂直部分切除術患者使用該法修復喉腔，平均拔管時間6.7 d，拔管率100%，無咽漏發生，平均拔除胃管時間為8.5 d。馮華君等[16]采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室帶下移的方法修復并重建喉功能，全部患者恢復吞咽功能、發聲功能，拔管率為97.5%（39/40）。劉荷珍[17]認為聲門型喉癌行喉部分切除術時，對于至少保留了一側2/3以上甲狀軟骨的患者使用甲狀軟骨膜進行喉功能重建損傷小、恢復快、效果滿意。

2.2 創面直接對合或局部組織修復

利用局部組織修復殘喉，重建喉功能，取材方便，操作簡單，節約手術時間，患者術后恢復快，且避免因過度修復導致的不良影響。柳斌等[12]利用局部組織修復了87例切除杓狀軟骨的喉垂直部分切除術后的喉腔，所有患者均未行填充物加高患側杓區或利用皮瓣等材料重建聲門，術后無嚴重誤咽，發音效果良好、拔管率為98.9%。

2.3 肌筋膜瓣

肌筋膜瓣重塑性較好，抗感染能力強，術中可以按照喉腔缺損程度設計成單蒂或雙蒂筋膜瓣來修復喉腔。筋膜面作為新喉腔的內襯面，創面愈合后平整光滑，而且帶蒂筋膜瓣保存一側血供，植入喉腔后存活高，可獲得良好的吞咽、呼吸和發音功能。其中胸骨舌骨肌筋膜和頸闊肌筋膜瓣是臨床常用的修復材料。

頸闊肌筋膜瓣厚薄適宜、質地較堅韌，分離制作時避免損傷筋膜或蒂部血管，否則會造成肌筋膜瓣感染、壞死，導致喉腔黏膜粘連及聲門狹窄。Apostolopoulos K等[18]應用喉垂直部分切除術治療T1～T2聲帶癌患者42例，術中采用頸筋膜修復缺損并重建聲門，全部恢復吞咽及發音功能，拔管率為95%。肖志勇等[19]報道了30例采用頸闊肌肌筋膜瓣修復術后缺損并聲帶重建，27例于術后30～60 d拔除氣管套管，拔管率為90%。Dursun等[20]采用該法修復15例，術后進行嗓音分析，術后與術前聲音無顯著性差異，認為制作肌筋膜時術中需注意對肌筋膜的保護，若切除范圍較大的時候可考慮聯合修復。

胸骨舌骨肌肌筋膜瓣作為修復材料，在喉垂直部分切除術中的臨床應用報道較多。因筋膜瓣面積較大，實施中可以靈活修剪和轉移以適應病變缺損，采取單純或聯合修復。付玉貴等[21]認為應用全厚皮片能縮短拔管時間（平均6.8 d），拔管率100.0%，并能顯著減少喉腔肉芽的生長。馬超武等[22]采用雙蒂的胸骨舌骨肌肌瓣，翻入喉腔內重建聲門，獲得良好效果，拔管率為96.0%，平均拔管時間14～25 d。常明章等[23]應用改良胸骨舌骨肌筋膜瓣修復并重建聲門，拔管率高達96.4%，拔管時間2～4周，但部分患者發音質量不夠理想。

2.4 帶狀肌瓣

頸前帶狀肌包括胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌等。帶狀肌瓣就是將帶狀肌設計成帶有完整筋膜瓣的肌瓣，分為單蒂和雙蒂。該方法取材范圍廣，主要用于大范圍缺損的修復。陸建斌等[24]采用該法修復T2、T3聲門癌116例，術后拔管率達93.8%，拔胃管時間平均9～15 d；發音質量良好。霍紅[25]報道了行喉垂直部分切除術治療聲門癌56 例，術后采用胸骨舌骨肌瓣和接力肌甲狀軟骨膜瓣修復喉腔，均在術后 14 d拔除氣管套管，拔管率為100.0%，認為本法在制作雙蒂肌瓣時宜保持肌筋膜之完整，分離肌瓣宜足夠長，便于向內牽拉覆蓋喉腔。但對T1病例喉內缺損一般可用直接松解、下拉室帶縫合，比雙蒂雙肌瓣更為簡便，不宜采用該項技術。薛源等[26]對胸骨舌骨肌瓣進行改良，即單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復，拔管率94.6%，同時認為其最大修復區域不應超過對側聲帶切除超過一半的喉缺損，不然由于喉支架缺失、肌瓣面積不夠導致喉狹窄而使拔管困難。

2.5 頸部皮瓣

皮瓣取材豐富，血循環好，成活率較高，主要用于修復晚期喉癌術后大范圍缺損。垂直部分切除術中該法應用較少，甚至有學者不主張使用，認為翻入喉內的皮瓣會導致咽癢、刺激性咳嗽等不良后果，而且修復臃腫會導致拔管困難，故近年來基本不用。陶樹東等[27]對單側T2～T3期喉聲門型癌21例行喉垂直部分切除術，全部選擇頸前矩形皮瓣修復喉缺損，報道的拔管率為90.5%，平均 10～14 d 拔除胃管；發音效果良好。謝景華等[28]報道用該法修復喉缺損78例，全部皮瓣均存活，拔管率為 97.0%，2周內恢復正常飲食，發聲效果較滿意。

3 總結與展望

喉垂直部分切除術后如何修復喉缺損對患者喉功能的恢復有重要影響。患者術后有無誤咽、能否拔管及發聲情況是評估喉功能恢復效果的重要指標。不同修復方法對喉功能恢復效果不同，重建的新聲帶可不同程度地改善術后發音質量，但修復不當或失敗會導致喉狹窄而影響拔管。術后能否拔管是患者擔心的主要問題，長期帶管嚴重影響患者工作和生活，甚至對精神心理造成嚴重創傷。喉垂直部分切除術后，應優先保證吞咽功能和呼吸功能的順利恢復，其次再追求發音質量的改善，術中采取最簡便、最直接的修復方法獲得滿意的手術效果。我們期待進一步探討更微創的切除方式和更成熟的喉功能重建技術，不斷提高患者術后生存質量，為患者帶來更大益處。

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（收稿日期：2016-08-01）