三叉神經(jīng)痛患者抑郁焦慮的現(xiàn)狀研究

楊學(xué)平　何茹

[摘要] 三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）是一種常見的慢性疼痛，女性多見。常反復(fù)發(fā)作，呈刺痛樣。目前三叉神經(jīng)痛的診斷主要依靠病史，診斷率仍偏低。對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療，除了應(yīng)用卡馬西平等藥物治療外，微血管減壓術(shù)等手術(shù)治療也常用于三叉神經(jīng)痛的治療。因?yàn)槿嫔窠?jīng)痛常導(dǎo)致患者負(fù)性情緒如抑郁焦慮的發(fā)生，而抑郁焦慮也能從多個(gè)方面影響三叉神經(jīng)痛的預(yù)后，所以針對(duì)抑郁焦慮與三叉神經(jīng)痛的相關(guān)性也進(jìn)行了大量研究，本文即從三叉神經(jīng)痛和抑郁焦慮的相關(guān)性和干預(yù)措施方面結(jié)合國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)作一綜述。對(duì)于三叉神經(jīng)痛合并抑郁焦慮患者的治療，除了積極應(yīng)用藥物及手術(shù)方式治療三叉神經(jīng)痛外，針對(duì)抑郁焦慮癥狀的治療和干預(yù)如藥物治療和心理干預(yù)也是必要的，從而改善三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛；抑郁；焦慮；治療

[中圖分類號(hào)] R745 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0162-03

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的慢性疼痛，是由不預(yù)期的創(chuàng)傷或手術(shù)引起的三叉神經(jīng)損傷，主要位于面部第五顱神經(jīng)的分布區(qū)域的疼痛綜合征，常發(fā)生于60～70歲的人群，女性多見。疼痛的發(fā)作特點(diǎn)是反復(fù)性、突然發(fā)作，多呈刺痛樣，發(fā)作時(shí)間常持續(xù)幾秒或幾分鐘。目前三叉神經(jīng)痛的診斷主要依靠病史，診斷率仍偏低，如在美國(guó)和荷蘭診斷率是萬(wàn)分之2.68。對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療，除了應(yīng)用卡馬西平等藥物治療外，微血管減壓術(shù)等手術(shù)治療也常用于三叉神經(jīng)痛的治療[1-3]。

由于三叉神經(jīng)痛的反復(fù)發(fā)作常使患者遭受巨大的痛苦，并增加了患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，所以一直以來(lái)人們?cè)谌嫔窠?jīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素和治療方面進(jìn)行了大量的研究。其中，因?yàn)槿嫔窠?jīng)痛患者的恢復(fù)期常持續(xù)幾個(gè)月到幾年較長(zhǎng)時(shí)間且活動(dòng)受限等原因而導(dǎo)致負(fù)性情緒如抑郁焦慮的發(fā)生，而抑郁焦慮又能從多個(gè)方面影響三叉神經(jīng)痛的預(yù)后，所以針對(duì)抑郁焦慮與三叉神經(jīng)痛的相關(guān)性也進(jìn)行了大量研究，本文即從三叉神經(jīng)痛和抑郁焦慮的相關(guān)性和干預(yù)措施方面，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的權(quán)威文獻(xiàn)作一綜述。

1 三叉神經(jīng)痛等慢性疼痛與抑郁焦慮的相關(guān)研究

疼痛是指一種與急性和潛在的組織損傷有關(guān)的不愉悅的感覺和情緒體驗(yàn)，常是患者就醫(yī)的主要原因。疼痛可以伴發(fā)許多疾病，尤其是慢性疼痛與抑郁焦慮關(guān)系密切。疼痛與抑郁焦慮共病在臨床非常常見，并且，抑郁焦慮與疼痛常相互影響，如有疼痛病史的患者能夠增加抑郁焦慮癥狀及自殺觀念，抑郁焦慮患者的癥狀越重越會(huì)增加疼痛的問(wèn)題[4]。

1.1 三叉神經(jīng)疼痛患者易出現(xiàn)抑郁焦慮

1.1.1 疼痛有增加患者抑郁焦慮的風(fēng)險(xiǎn) 大量研究表明，疼痛有增加患者抑郁焦慮的風(fēng)險(xiǎn)，抑郁焦慮的發(fā)生常與疼痛本身有關(guān)。比如，在荷蘭的一項(xiàng)確定疼痛對(duì)于抑郁焦慮影響的隨訪調(diào)查研究中，通過(guò)對(duì)614例有疼痛癥狀的非抑郁焦慮參與者分別在2年和4年時(shí)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，參與者中的15.5%出現(xiàn)了抑郁或焦慮。抑郁焦慮的發(fā)生率比正常人群偏高，并且，該研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)抑郁焦慮的發(fā)作與疼痛部位的數(shù)量、疼痛帶來(lái)的困擾和疼痛強(qiáng)度有關(guān)[5，6]，疼痛部位越多、強(qiáng)度越強(qiáng)的參與者抑郁焦慮發(fā)作程度也越強(qiáng)。而如偏頭痛、緊張性頭痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等其他慢性疼痛一樣，三叉神經(jīng)痛患者也易出現(xiàn)抑郁焦慮的情緒問(wèn)題，三叉神經(jīng)痛患者常因三叉神經(jīng)損傷、慢性反復(fù)的病程等應(yīng)激因素而增加心理負(fù)擔(dān)，此外，疼痛本身的直接影響都會(huì)引起患者焦慮抑郁情緒問(wèn)題的出現(xiàn)[7，8]。一項(xiàng)調(diào)查三叉神經(jīng)痛患者焦慮抑郁狀況的研究結(jié)果表明，三叉神經(jīng)痛患者中44.3%存在焦慮癥狀，32.8%存在抑郁癥狀，同時(shí)存在焦慮抑郁癥狀的患者占26.2%[9]，可見抑郁焦慮在三叉神經(jīng)痛患者中的發(fā)生率很高。以上研究均表明，三叉神經(jīng)痛患者與焦慮抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，且三叉神經(jīng)痛增加了抑郁焦慮的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 三叉神經(jīng)痛中抑郁焦慮發(fā)生的相關(guān)因素 三叉神經(jīng)痛中抑郁焦慮的發(fā)生與多種因素有關(guān)，例如，女性、病程長(zhǎng)短、年齡小、職業(yè)不穩(wěn)定、收入低和疼痛評(píng)分作為單因素影響，均為三叉神經(jīng)痛患者伴發(fā)情緒異常的危險(xiǎn)因素。例如，長(zhǎng)病程患者焦慮抑郁的發(fā)生率偏高[10]，對(duì)于存在單因素風(fēng)險(xiǎn)越多的三叉神經(jīng)痛患者，其抑郁焦慮的發(fā)生率越高。其次，抑郁焦慮的發(fā)生也與治療的效果有關(guān)。抑郁焦慮在治療效果好的三叉神經(jīng)痛患者中的發(fā)生率明顯比治療效果欠佳的患者低，如手術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生和再發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者中的抑郁焦慮發(fā)生率較無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的患者要高[11]。這些均是三叉神經(jīng)痛患者抑郁焦慮的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以影響抑郁焦慮的發(fā)生情況。

1.2抑郁焦慮對(duì)慢性疼痛發(fā)作及預(yù)后的影響

1.2.1抑郁焦慮可以導(dǎo)致疼痛的發(fā)生和加重慢性疼痛的不良結(jié)果 抑郁焦慮患者常有疼痛的主訴。例如，一項(xiàng)對(duì)2676例抑郁焦慮參與者4年的隨訪調(diào)查研究結(jié)果證明，抑郁焦慮組相對(duì)于正常人組有明顯的疼痛癥狀，說(shuō)明抑郁焦慮可以增加慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率[12]，所以對(duì)于抑郁焦慮的患者應(yīng)注意疼痛癥狀的發(fā)生和處理，并注意與相似的軀體疾病相鑒別。同時(shí)，抑郁焦慮癥狀也與慢性疼痛的臨床不良結(jié)果有關(guān)，如加重疼痛的強(qiáng)度和增加患者不良預(yù)后的可能等[13]，所以對(duì)于抑郁焦慮癥狀應(yīng)盡早識(shí)別和干預(yù)，以減少抑郁焦慮的不良影響和后果。

1.2.2 影響抑郁焦慮癥狀變化的疼痛相關(guān)因素 對(duì)于伴有抑郁焦慮的疼痛患者，疼痛嚴(yán)重程度的變化可以影響抑郁焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)確定疼痛對(duì)于抑郁焦慮影響的隨訪研究結(jié)果表明，與疼痛有關(guān)的因素如疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、疼痛藥物的使用及疼痛嚴(yán)重程度等均與抑郁焦慮癥狀的變化有關(guān)，嚴(yán)重的疼痛更容易使抑郁焦慮癥狀慢性遷延化[14]。所以，對(duì)于疼痛患者，原發(fā)疼痛癥狀及病因的積極處理和治療對(duì)預(yù)防和減輕抑郁焦慮癥狀是必要的。

對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者，其疼痛程度一般很高，但是三叉神經(jīng)痛的患者經(jīng)治療如微創(chuàng)介入治療后，患者疼痛癥狀減輕，也會(huì)使抑郁焦慮水平及發(fā)生率下降[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后的三叉神經(jīng)痛患者由于疼痛消失，抑郁和焦慮的陽(yáng)性分值較治療前明顯下降[16]，說(shuō)明疼痛癥狀的消除對(duì)抑郁焦慮減輕的重要影響。此外，對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者，疼痛的類型會(huì)影響其抑郁焦慮的水平。單純的三叉神經(jīng)痛較伴有非典型面部疼痛的三叉神經(jīng)痛和混合型三叉神經(jīng)痛患者的抑郁焦慮水平要低[17]，對(duì)于非典型面部疼痛的三叉神經(jīng)痛和混合型三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)更警惕抑郁焦慮情緒問(wèn)題的發(fā)生。

以上表述說(shuō)明，三叉神經(jīng)痛等慢性疼痛的表達(dá)與負(fù)性情緒如抑郁焦慮的水平有關(guān)，抑郁焦慮增加了慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，慢性疼痛也可以引起抑郁和焦慮，這均與調(diào)整疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)的重要腦部結(jié)構(gòu)杏仁核有關(guān)[18]，但對(duì)于調(diào)整的具體生理機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究明確。

2 三叉神經(jīng)痛患者中抑郁焦慮的治療和干預(yù)

對(duì)于三叉神經(jīng)痛合并抑郁焦慮患者的治療，除了積極應(yīng)用藥物及手術(shù)方式治療三叉神經(jīng)痛從而減輕和消除疼痛癥狀外，還可針對(duì)抑郁焦慮負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)和治療，其中主要包括藥物治療和非藥物治療兩種方式。

2.1 藥物治療

對(duì)于三叉神經(jīng)痛中抑郁焦慮的治療，可選擇五羥色胺（serotonin，5-HT）相關(guān)的抗抑郁劑治療，早有研究表明5-HT是疼痛敏感的介質(zhì)，5-HT再攝取抑制劑和抗抑郁劑不但可以治療神經(jīng)痛，而且可以治療抑郁焦慮的情緒問(wèn)題[19]。而隨著藥物研究的發(fā)展，使安全性更高的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin nor adrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）得到了廣泛應(yīng)用。有研究證實(shí)，文拉法辛、度洛西汀等作為輔助治療藥物不但可以有效治療抑郁焦慮癥狀，而且還可以減輕三叉神經(jīng)痛患者的疼痛程度，可能與其能調(diào)整與疼痛敏感的去甲腎上腺素及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的原理有關(guān)，此外，該類藥物可以通過(guò)對(duì)抗n-甲基-d天冬氨酸鹽受體 （N-methyl-d-aspartate，NMDA）調(diào)整三叉神經(jīng)的傳入神經(jīng)，從而減輕疼痛癥狀[20，21]，所以對(duì)于存在抑郁焦慮癥狀的三叉神經(jīng)痛患者，可根據(jù)患者的病情首選SSRIs和SNRIs類藥物治療，但是要注意三叉神經(jīng)痛患者的本身用藥情況及藥物相互作用。

2.2非藥物的治療

除了藥物治療外，可以選擇心理干預(yù)治療。多項(xiàng)確定心理干預(yù)對(duì)三叉神經(jīng)痛患者尤其是患者術(shù)后抑郁和焦慮癥狀影響的研究表明，術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行的心理干預(yù)可明顯改善三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后的抑郁焦慮癥狀和預(yù)后結(jié)果[22]，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)三叉神經(jīng)痛患者抑郁焦慮癥狀治療的有效性。此外，三叉神經(jīng)痛治療本身需要藥物的治療，為了保障患者的安全及避免某些藥物之間的相互不良作用，也可以選擇心理干預(yù)作為治療抑郁焦慮癥狀的主要措施。由于非藥物治療與藥物治療相比沒有副作用且對(duì)解決抑郁焦慮癥狀有效，長(zhǎng)期慢性病程的三叉神經(jīng)痛患者常有認(rèn)知缺陷，所以，目前在臨床上已建議將認(rèn)知行為治療等心理干預(yù)作為藥物治療以外的輔助治療[23，24]。

此外，物理治療以及側(cè)重于心理方面的基礎(chǔ)護(hù)理能也能有效緩解三叉神經(jīng)痛患者的焦慮抑郁癥狀，從而改善三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后[25]。

綜上，三叉神經(jīng)痛是一種常見的慢性疼痛，因其反復(fù)發(fā)作和疼痛的感覺，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的影響。三叉神經(jīng)痛患者常因三叉神經(jīng)損傷、慢性反復(fù)的病程等應(yīng)激因素及疼痛本身的直接影響，易出現(xiàn)抑郁焦慮情緒問(wèn)題。因?yàn)橐钟艚箲]與疼痛的相互影響，所以除積極治療三叉神經(jīng)痛外，針對(duì)抑郁焦慮癥狀的治療和干預(yù)如藥物治療和心理干預(yù)也是必要的，從而改善三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-09-15）