游離靜脈皮瓣動脈化修復手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損12例

陳彥名　謝松林　許云華

[摘要] 目的 探討應用靜脈皮瓣動脈化急診一期修復離斷手指伴皮膚軟組織缺損的臨床效果。 方法 選擇2014年9月～2015年8月我科收治的12例手指離斷并伴有皮膚軟組織缺損的患者，采用手指再植同時切取同側前臂游離靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損：根據缺損部位吻合血管選擇動脈-靜脈-動脈吻合方式，將皮瓣內靜脈干的遠端與離斷指遠端動脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合。出院后隨訪全部患者，間隔3個月/次，共12個月，并進行評估。 結果 出院時12例患指術后皮瓣及手指均成活，皮瓣質地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無臃腫，供區傷口Ⅰ期愈合；出院后隨訪全部患者12個月：患指未見明顯萎縮，基本感覺均已恢復，能正常持物，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準各指均為優。 結論 應用游離動脈化靜脈皮瓣一期修復手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損是一種實用、有效的術式，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 靜脈皮瓣動脈化；斷指；再植修復；皮膚軟組織缺損

[中圖分類號] R658.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0059-03

手指離斷在我國普遍發生，常見于機械傷、刀砍傷、車禍傷等。手指離斷一般伴有不同程度的皮膚軟組織損傷，除此之外，神經、肌腱的損傷也十分常見。為保證手指離斷患者手指成活率及其后續功能恢復，我們多采用急診一期修復即在6～10 h內使離斷手指恢復完整性，同時給予皮膚軟組織損傷、神經及肌腱修復[1，2]。隨著人們生活水平的提高及醫學的快速發展，我們均不再滿足于手指的完整，對手指的粗略運動功能甚至精細度有了更深的要求。斷指再植術不再是簡單地將完全或不完全離斷的兩節指節拼合在一起，對肌腱、神經的連接修復、皮膚損傷軟組織的補充預后有了更加嚴謹的態度[3，4]。目前，離斷手指再植術研究較以前有很大的進步，在手指的存活率及功能上有質的飛躍，其中靜脈皮瓣動脈化是研究的熱點與重點，具體是指將靜脈血供應的非生理性皮瓣與動脈相連，使其功能不斷加強，最后能夠承受動脈血的供應，但因血液不是遵循正常途徑的血液循環，對存活組織的質量和成活率有一定的影響，盡管如此，其仍然解決了離斷手指的血液供應問題，在離斷手指的血液供應上占有一定的地位，并獲得患者及醫護人員的一致好評，在臨床得到廣泛應用[5，6]。本文選擇2014年9月～2015年8月我科收治的12例離斷手指伴皮膚軟組織缺損的患者應用靜脈皮瓣動脈化急診一期修復，并取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月～2015年8月收治離斷手指伴皮膚軟組織缺損患者12例，其中男9例，女3例；年齡16～45歲，平均（25.16±7.88）歲；病因：機械傷6例，刀砍傷4例，車禍傷2例；患指部位：中指指節3例，小指指節4例，食指指節3例，拇指指節2例；皮膚軟組織缺損面部位：掌側為主7例，背側為主5例；皮膚軟組織缺損面積：0.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。全部患者均有骨折及不同程度的神經、肌腱損傷；缺血時間2～6 h，平均（3.32±1.04）h；且全部患者斷指均及時用干凈布料包裹并置于冰塊中保持在4℃左右完成轉運。

1.2 方法

1.2.1 手術麻醉 患者進入手術室后，立即開放靜脈通路同時進行心電監護，囑患者去枕仰臥于手術臺，患肢外展90°，屈肢90°，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀置于平板上，完全顯露腋窩。麻醉方法為腋路臂叢神經阻滯，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點穿刺；藥物為利多卡因聯合布托啡諾。

1.2.2 手術方法 ①清創：在預期麻醉效果達到后，用雙氧水、生理鹽水、洗必泰依次沖洗傷口后，在顯微鏡下快速但不乏仔細地完成清創術，最大程度保留更多的組織，以利于患指再植后表觀及功能的恢復。②復位并固定：完成患指遠、近端骨折的復位，必要時可用克氏針縱向進入幫助其固定，盡量一期修復肌腱與血管。③皮損、血管及神經的修復：再次回到顯微鏡下，測量皮損面積及動脈缺損長度，根據皮損面積、形狀及動靜脈位置在同側前臂設計靜脈皮瓣區，設計的皮瓣區須保證面積大于皮瓣缺損區10%～20%且不倒置，即皮瓣內靜脈干的遠端與離斷指遠端動脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合（其中靜脈干遠端相對較細，近端相對較粗）；此外，盡量保證靜脈皮瓣內含2條及以上管徑與受損區動靜脈相近的靜脈血管，使其中1條靜脈血管與受損區動脈吻合，另1條與受損區靜脈吻合，以提高患指成功率；在同側前臂靜脈瓣的取材過程中，動作需要輕柔，避免損傷完好的靜脈支，影響修復區患指的血供，最終不利于存活或恢復；在血管的吻合修復時，多采用10-0縫線；在神經的吻合修復時，多采用8-0縫線；此過程均在顯微鏡下進行。止血后，直接閉合創口。④術后處理：術后囑患者絕對臥床，并常規擴容、解痙，預防感染；此外，還須積極換藥，清除創面滲血，促進血液回流。整個治療期間囑護理人員密切觀察皮瓣及斷指血供情況做到及時匯報，若出現血管危象等不良情況及時實施對癥治療，使其盡快恢復正常血供。

1.2.3評定方法 中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[7]總評分100分，主要分為6項：①運動功能（20分）；②日常生活活動（20分）；③感覺恢復（20分）；④血液循環狀態（10分）；⑤外觀（20分）；⑥恢復工作情況（10分）。根據以上評分細則，手指恢復分為優（80～100分）、良（60～79分）、差（40～59分）、劣（<40分）四個等級。

2 結果

12例手術均成功完成，期間1例患指出現動脈危象，1例患者出現靜脈危象，5～10 min內及時進行局部按摩、肌注或罌粟堿濕敷患指等對癥處理后恢復正常。出院時12例患指術后皮瓣及手指均成活，皮瓣質地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無臃腫，供區傷口Ⅰ期愈合；出院后全部患者隨訪12個月：患指未見明顯萎縮，基本感覺均已恢復，能正常持物，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準各指均為優。

3 討論

以往對于離斷手指臨床斷指再植還不通用，大部分醫院通常僅及時對斷指創面缺損進行簡單的修復處理以避免感染造成危及生命的嚴重后果，但對于指體的完整性、美觀與功能無明顯要求，對患者的工作與生活造成一定的影響，特別是對心理素質和價值觀不正確的患者是致命性的打擊，對生活失去興趣，嚴重時想結束自己的生命獲得解脫[8，9]。目前，我國斷指再植術已相當成熟，獲得患者及家屬的一致好評，在世界處于領先水平，國內學者完成了世界首例雙手10指完全離斷再植術，且全部成活，手指皮膚外觀、功能尚可，基本與正常無異[10，11]。

本研究在斷指再植的同時采用精細的靜脈皮瓣動脈化完成12例離斷手指伴皮膚軟組織缺損急診一期修復術，期間仍有1例患指出現動脈危象，1例患者出現靜脈危象，但經過及時對癥處理后恢復正常，在出院時12例患指術后皮瓣及手指均成活，皮瓣質地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無臃腫，供區傷口Ⅰ期愈合；在出院后隨訪全部患者12個月：患指未見明顯萎縮，基本感覺均已恢復，能正常持物，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準各指均為優，說明皮瓣的選擇和血管危象的處理對于斷指的存活十分重要。

皮瓣移植術是修復和重建各種皮膚軟組織的重要手段之一，在臨床上應用廣泛，龐水發等[12]認為皮瓣移植須遵循以下幾點原則：①以患者傷情為原則，根據醫生的建議及患者的意見選擇合適的皮瓣移植類型；②先筒后繁原則，優先選用帶蒂的皮瓣進行修復，而盡量避免采用吻合血管的皮瓣；③就近不就遠原則，就近選用合適的皮瓣進行移植修復；④選擇損傷小的原則，供區相對隱蔽，遺留瘢痕小，不影響供區功能及外觀；⑤選擇成活率高的原則，選擇血管條件好、解剖恒定、在管徑大小及長度上保證與受區血管基本相匹配；⑥缺多少補多少原則，我們一般選擇比缺損區域大10%～20%的皮瓣進行移植修復。不僅如此，本研究要求的是靜脈皮瓣動脈化的移植。張敬良等[13]認為提高動脈化靜脈皮瓣成活穩定性的關鍵是：①不須做倒置吻合；②避免動靜脈血流短路；③選擇口徑較細的靜脈動脈化，孔徑粗的靜脈吻合受區靜脈作為回流。本研究選擇前臂靜脈皮瓣，具有皮瓣薄、血管條件好、手部瘢痕小且易恢復、操作方便等特點，與龐水發等[12]學者的皮瓣移植原則基本一致。此外，本研究保證皮瓣內靜脈干的遠端與離斷指遠端動脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合，未使靜脈瓣倒置，且其中靜脈干遠端相對較細，近端相對較粗，保證盡量多的血液回流，與張敬良等[13]學者的意見基本一致。

血管危象也是影響斷指成活率的關鍵因素之一，術后24 h、夜間均為血管危象高發期，醫護人員應該引起高度重視，并給予及時的對癥處理，處理的時間是其重要影響因素[14，15]。本研究在發現2例血管危象后，在5～10 mim內進行對癥處理，且恢復正常。

綜上，應用游離動脈化靜脈皮瓣一期修復手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損是一種實用、有效的術式。

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（收稿日期：2016-09-16）