顯微支撐喉鏡下黏膜下微創切除聲帶囊腫療效分析

鐘莊龍　鐘純　邱永亮　鄔新明

[摘要] 目的 觀察顯微支撐喉鏡下黏膜下微創切除聲帶囊腫的臨床療效。 方法 對42例聲帶囊腫患者隨機分組實施顯微支撐喉鏡下黏膜下微創手術切除（治療組，n=22）和支撐喉鏡下聲帶囊腫切除手術（對照組，n=20）。對兩組患者手術時間及療效等臨床數據進行分析。 結果 顯微支撐喉鏡下黏膜下微創手術切除治愈16例，好轉6例，支撐喉鏡下聲帶囊腫切除治愈8例，好轉11例，兩組治愈率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組在手術時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 顯微支撐喉鏡下黏膜下微創切除聲帶囊腫效果明顯優于傳統的支撐喉鏡下聲帶囊腫切除。

[關鍵詞] 聲帶囊腫；喉顯微鏡；黏膜下微創切除；支撐喉鏡

[中圖分類號] R767.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0071-03

聲帶囊腫為聲帶良性病變[1]，發生于聲帶黏膜上皮下的固有層淺層，為聲帶黏液腺管阻塞造成黏液潴留所致，是臨床上較常見的聲帶病變之一。傳統手術將囊腫與聲帶黏膜一并切除，術后局部有瘢痕形成，邊緣修復不平整，導致聲門閉合不理想，患者術后聲音嘶啞恢復不理想。本研究自2006年10月～2016年7月，采用支撐喉鏡下聲帶囊腫切除和喉顯微鏡下黏膜下微創切除聲帶囊腫兩種手術方法隨機分組治療并追蹤隨訪，統計治療42例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共42例患者，其中男8例，女34例；年齡23～58歲，平均（30.6±7.8）歲。病程1個月～10余年。術前均行電子喉鏡檢查，術后行病理檢查確診。對42例聲帶囊腫患者隨機分組實施顯微支撐喉鏡下黏膜下微創手術切除（治療組，n=22）和支撐喉鏡下聲帶囊腫切除手術（對照組，n=20）。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

手術在全麻插管下進行，患者取仰臥位，頭后伸并保持正中位。治療組（喉顯微鏡下黏膜下微創切除聲帶囊腫）：術者以支撐喉鏡充分暴露聲門，固定支撐喉鏡，在喉顯微鏡下操作。用喉剪或喉刀沿囊腫外側緣基底縱形切開聲帶表面黏膜，暴露囊腫，喉鉗將喉內側黏膜向中間牽拉，以充分暴露手術視野。用喉剝離子或喉刀背面沿囊壁鈍性分離囊腫，必要時配合用喉剪將囊腫剝離，直至完全游離囊腫，完整將其取出，復位聲帶黏膜。若囊腫壁薄或與周圍組織粘連較緊，術中囊壁破裂，吸除囊液后，可見囊壁萎縮，繼續鈍性分離后，亦可將其完整切除，再復位黏膜。對照組（支撐喉鏡下聲帶囊腫切除）：術者以支撐喉鏡充分暴露聲門，固定支撐喉鏡，在肉眼下操作。用喉鉗自聲帶邊緣將囊有夾破，并將殘余囊壁切除干凈，復位殘余聲帶邊緣黏膜。術后行抗炎、激素治療，嚴格禁聲2周[2]。并于術后1～3個月復查電子喉鏡，觀察療效。

1.3 療效判斷標準[3]

治愈：聲音恢復至正常，間接喉鏡或頻閃喉鏡下囊腫消失，聲帶黏膜表面光滑，嗓音分析顯示發聲功能恢復正常；改善：聲音好轉，間接喉鏡或頻閃喉鏡下囊腫消失，病變表面欠光滑平整，嗓音分析顯示發聲功能有改善；無效：聲音無變化或加重，囊腫仍存在，發聲功能無改善。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

所有42例患者均一次性手術成功，術中無麻醉意外等手術并發癥出現，無正常聲帶組織損傷。術后未出現喉痙攣及聲帶粘連等并發癥。治療組黏膜復位后聲帶邊緣光滑、平整，均無明顯滲血。對照組黏膜復位后聲帶邊緣有缺損，稍有滲血。

2.2 兩組術后恢復情況比較

治療組6例改善的患者中，4例為術后未遵醫囑嚴格禁聲2周，2例為術后聲帶仍腫脹，邊緣稍粗糙。對照組11例改善的患者中，4例為術后未遵醫囑嚴格禁聲2周，7例為術后聲帶仍腫脹，邊緣修復不平整。

2.3 兩種手術方法治療聲帶囊腫療效比較

兩組在治愈率方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩種手術方法治療聲帶囊腫手術時間比較

治療組手術時間為（13.2±4.3）min，對照組手術時間為（11.2±4.6）min，兩組在手術時間方面比較，差異無統計學意義（t=1.329，P>0.05）。

3 討論

聲帶囊腫為聲帶的一種良性病變，主要是由炎癥、外傷、病毒等引起聲帶黏液腺管阻塞，造成黏液潴留所致。因其增加了聲帶的質量，且使聲帶邊緣不平整，影響聲帶振動及黏膜波的運動，導致聲音嘶啞。在解剖學上囊腫位于聲帶黏膜上皮下的固有層淺層內。

聲帶囊腫治療方式主要為手術切除。支撐喉鏡有著較好的優勢，能充分暴露視野，光線充足，便于操作[4-7]。但既往由于無法將術野放大，僅憑肉眼無法識別黏膜及囊壁組織，手術只能將囊腫與聲帶黏膜一并切除。但因切除了部分黏膜組織，導致術后局部瘢痕形成，聲門閉合不理想，導致患者術后聲音嘶啞恢復不理想。根據Bishop體-披覆層黏膜波理論及發聲功能外科要求[8]，理想的聲帶囊腫手術治療應在徹底切除病變的前提下，盡可能保留周圍正常的聲帶發聲組織。因此基于上述理論提出了嗓音顯微外科手術，其要求最大限度地保留正常的聲帶黏膜組織，以達到最大限度恢復、保留聲帶功能的目的。要取得滿意的嗓音學效果，必須精確切除病變，盡量保留聲帶黏膜。因聲帶囊腫均位于聲帶黏膜上皮下的固有層淺層內，給手術微創切除病變提供了解剖學基礎，只要能分離黏膜層，就可于黏膜層下將病變切除。因此手術范圍應局限于聲帶黏膜層內側，精確切除病變，盡量減少對聲帶上皮層及任克氏層的損傷，以避免術區瘢痕樣愈合[9]，以避免影響聲帶振動及黏膜波的運動。

自從有了手術顯微鏡及內鏡后，很多醫生嘗試在喉顯微鏡及內鏡下行聲帶手術[10-13]，可保留聲帶黏膜，取得更好的療效。全麻后于顯微支撐喉鏡下手術有光線明亮、術野清晰、立體感強、直視下雙手操作等諸多優點，可清楚地識別聲帶的各個層次，為微創切除聲帶病變奠定了硬件基礎，目前已廣泛用于喉科手術，且取得了高度評價。

喉顯微鏡下于聲帶黏膜下切除聲帶囊腫，雖然手術操作稍繁瑣，但手術視野好，可清晰分辨聲帶的各個層次，從而為精確切除病變打下基礎。充分暴露囊腫后，可在立體直視下切開聲帶黏膜，再分離囊腫，精確切除囊腫，能較好地保留聲帶黏膜，術畢復位黏膜后，聲帶及邊緣黏膜修復好，從而取得了良好的治療效果。

為避免聲帶瘢痕位于聲帶邊緣[14]，我們采用聲帶囊腫外側切口，雖然有些囊腫位于內側，操作難度稍大，但只要耐心操作，均能完整將囊腫切除。根據術后觀察，患者聲嘶改善效果較好。取囊腫外側切口，可盡量保護聲帶邊緣黏膜的完整性，更符合Bishop體-披覆層黏膜波理論及發聲功能外科要求。術中不慎囊腫破裂，只需將囊液吸除，在喉顯微鏡下很容易觀察到囊壁萎縮成一更小的“囊腫”[15]，可順利將其完整摘除。若遇出血較多，視野不清時，可以“1∶10000腎上腺素”棉片收縮止血后再進行操作，勿盲目鉗夾，以免將囊壁破碎。棉片收縮止血片刻后，出血即可止住，便于在清晰視野下分清囊壁組織后將其全部切除。若遇聲帶囊腫暴露困難時，可不著急暴露囊腫，在上支撐喉鏡后，稍等1 min左右。待喉部肌肉松馳后，再進一步向上抬起喉鏡。確實有困難的，可由助手用手壓迫環狀軟骨，可很好地暴露術野。亦可改用專用的“小下頜”支撐喉鏡，以更好地暴露術野。

研究發現，兩組治療療效比較中，黏膜下微創切除組術后聲帶邊緣修復較好，無明顯瘢痕樣愈合，聲帶閉合好，聲音恢復較理想，治愈率明顯高于傳統手術方法組。而兩組在手術時間方面比較，差異無統計學意義。雖然在手術時間方面，治療組在時間上較傳統方法時間稍長，其主要是在上顯微鏡后的操作時間上會稍長一些，在其他操作步驟上時間是一致的，但只要熟練操作，亦可在較短時間內完成手術，經統計學檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。

總之，顯微支撐喉鏡下黏膜下微創切除聲帶囊腫，雖然耗時稍長，對術者的要求也更高，但可避免損傷聲帶黏膜、減少了手術并發癥，術后患者恢復效果更好，滿意度高。

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（收稿日期：2016-09-08）