顱內生殖細胞瘤35例臨床分析

陳建松

[摘要] 目的 分析并比較顱內生殖細胞瘤各種治療的臨床效果。 方法 回顧分析經病理證實的35例顱內生殖細胞瘤患者的臨床資料。 結果 手術切除32例，其中死亡3例，手術活檢6例；術后行放療26例，其中4例接受化療。隨訪15例，包括腫瘤活檢后行放療4例，均恢復正常生活；腫瘤切除術后未行放療或化療2例，癥狀改善；腫瘤切除術后行放療或化療9例，3例恢復正常生活，3例癥狀改善，1例癥狀加重，2例腫瘤復發而死亡。 結論 對于顱內GCT的治療，放療是優先考慮的治療方案。

[關鍵詞] 生殖細胞瘤；放射治療；神經外科手術；CT；MRI

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0101-03

顱內生殖細胞瘤（germ cell tumor，GCT），屬殘留胚胎細胞發生的腫瘤，起源于原始的胚胎生殖細胞，按WHO分類標準分為五種亞類：胚生殖瘤、畸胎瘤、內胚竇瘤、絨毛膜癌、胚胎癌，通常把畸胎瘤、內胚竇瘤、絨毛膜癌、胚胎癌的分類合稱為非生殖性生殖細胞瘤[1，2]。顱內GCT多發生于松果體區、鞍上區，手術切除難度較大，死亡率也高[3]。近年來，通過對顱內GCT的生物學起源與組織學發生特性的認識逐步深入，臨床上綜合運用放療結合手術及化療，改善患者預后，顯著降低死亡率[4]。本研究通過對我院2000年～2013年35例得到病理確診的顱內GCT的治療效果進行分析，討論顱內GCT優先治療方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究35例患者年齡3～35歲，平均13.5歲，均經過病理確診為不同類型的顱內GCT，其中男23例，女12例。10～17歲占74.3%（26/35）。病程6個月～6年，平均1.5年，其中1.5年以下占65.7%（23/35）。

腫瘤的部位與大小：腫瘤位于鞍區部位12例（34.28%），三腦室部位5例（14.28%），額頂葉和下丘腦部位共3例（8.57%），基底節部位8例（22.86%），松果體區部位4例（11.43%），胼胝體、四疊體、側腦室部位各1例（2.86%）。病灶最大徑為2.1～10.3 cm，平均4.2 cm，其中鞍區2～4 cm（平均3.1 cm），基底節3～7 cm（平均4.7 cm），松果體區2～5 cm（平均4.0 cm）。最大的1例病灶位于右側腦室，達（10×8×8）cm3。病灶多為單發，2例多發，1例為胚胎癌，左額頂有2處病灶，1例為畸胎瘤，三腦室有2處病灶。

1.2臨床表現

頭痛、嘔吐22例（62.86%），視力障礙20例（57.14%），多飲多尿19例（54.29%），偏癱10例（28.57%），視野障礙8例（22.86%），其中雙顳側偏盲4例，對側同向偏盲、右顳側偏盲、雙鼻側偏盲和管狀視野各1例；復視7例（20.00%），小腦性共濟失調5例（14.28%），內分泌系統癥狀（性早熟或性征發育不良、發育遲緩、月經紊亂等）5例（14.28%），偏身感覺障礙3例（8.57%），雙眼上視不能3例（8.57%），其他還有Argyll-Robertson瞳孔2例，不自主運動、嗜睡和昏迷各1例。

1.3影像學檢查

35例患者中行CT平掃26例，病灶呈低密度7例，等密度7例，高密度5例，混雜密度7例，其中伴有鈣化者10例，囊變者4例。行CT增強掃描10例，均勻強化4例，不均勻強化6例。行MRI檢查27例，T1w低信號10例，等信號6例，混雜信號11例，T2w等信號2例，高信號17例，混雜信號8例。行MRI增強檢查12例，均勻強化6例，不均勻強化6例。35例患者中僅行CT掃描11例，其中5例提示為GCT，而其余6例則分別懷疑為顱咽管瘤（3例）、垂體瘤（1例）、腦膜瘤（1例）和脈絡叢乳頭狀瘤（1例）。僅行MRI檢查12例，其中4例提示為GCT，而其余8例則分別懷疑為膠質瘤（5例）、顱咽管瘤（2例）和垂體瘤（1例）。既行CT掃描又行MRI檢查15例，其中10例提示為GCT，而其余5例則分別懷疑為顱咽管瘤（3例）和膠質瘤（2例）。

1.4 病理學檢查

手術或活檢后病理示胚生殖瘤28例，其中惡性3例，畸胎瘤5例；其中惡性包括胚胎癌1例、內胚竇瘤1例。本研究對象未見絨癌。另外，有胚生殖瘤和胚胎癌各1例患者同時確診有顱咽管瘤。

1.5 治療方法

本研究所有患者均采取手術治療，包括腫瘤開顱切除術或活檢術，12例鞍區腫瘤，采用額部冠狀切口9例，經蝶入路1例，立體定向和經蝶活檢各1例。基底節區腫瘤8例，采用顳葉入路3例，翼點2例，額葉1例，立體定向活檢2例。三腦室腫瘤5例，采用額部冠狀切口3例，翼點1例，頂枕1例。松果體區腫瘤4例，采用枕下入路3例，枕葉1例。下丘腦腫瘤3例，采用額部冠狀切口、翼點和立體定向活檢各1例。額頂葉腫瘤3例，采用額頂、翼點和立體定向活檢各1例。側腦室腫瘤1例，行翼點入路；四疊體腫瘤1例，行枕下入路；胼胝體腫瘤1例，行額部冠狀切口。6例患者因為腦積水先行側腦室-腹腔分流手術，后再行腫瘤切除或活檢術。

2結果

35例患者中，8例患者腫瘤達到全切除，2例達到次全切除，11例達到大部分切除，11例僅部分切除，6例單純為活檢。術后3例死亡，1例三腦室畸胎瘤，術后第1天昏迷，雙側瞳孔散大，經脫水降顱內壓治療后神志轉清，術后第5天突發呼吸困難，再次昏迷，呼吸心跳驟停，搶救無效而死亡；1例右基底節胚生殖瘤，術后偏身感覺障礙、偏癱、偏盲癥狀加重，出現尿崩，術后第2天CT檢查提示術野出血施行去骨瓣減壓術，術后第3天出現腦疝，呼吸心跳衰竭而死亡；1例鞍區生殖細胞瘤，術后1個月出現腦積水伴顱內感染而死亡。

本研究中26例（其中6例為腫瘤活檢者）術后接受放射治療，其中22例用60鈷治療機、直線加速器放療，局部照射平均劑量40 Gy，分32次照射，其中3例還進行脊髓照射，平均劑量30 Gy，分16次照射。4例患者行伽瑪刀治療，其中1例在術前2次伽瑪刀治療，術后又接受直線加速器放療，1例在伽瑪刀治療后4個月再接受直線加速器放療。

本研究中4例患者術后行放療者又接受化療，其中3例行甲環亞硝尿化療，1例行阿糖胞酐化療。

32例腫瘤切除的患者除術后死亡的3例外，9例未接受放、化療，其中4例出院時癥狀較入院時改善；20例患者術后結合放療治療，3例患者還使用化療藥物（甲環亞硝尿）治療。15例患者治療后隨訪，隨訪時間平均為2.41年，其中腫瘤活檢后行放療4例，均恢復正常生活。腫瘤切除術后未行放療或化療2例，癥狀都改善。腫瘤切除術后行放療或化療9例，恢復正常生活3例，癥狀改善3例，癥狀加重1例，腫瘤復發而死亡2例，其中1例為松果體惡性畸胎瘤，腫瘤作全切除后行放療，術后6個月腫瘤復發；1例為鞍區生殖細胞瘤，腫瘤作大部切除后行放療、化療，術后3個月發現有脊髓播種。

3 討論

顱內生殖細胞瘤在中樞神經系統腫瘤中較少見，好發于兒童和青少年，其中以胚生殖瘤居多，本研究中胚生殖瘤占80%，畸胎瘤占14.28%，而胚胎癌、內胚竇瘤、絨癌均較少見[5-7]。本研究中患者的平均年齡13.5歲，其中10～17歲占74.3%，男女之間的性別比為1.92∶1。多數位于腦的中線部位，本組多發生于鞍上區，其次是基底節、三腦室和松果體區。其臨床表現因腫瘤部位而異，如果發生于腦室系統，或鄰近腦室結構，容易引起腦積液通路障礙，引起梗阻性腦積水，出現顱內壓增高癥，而腫瘤本身可引起垂體和視交叉燈原位神經功能障礙，導致視力視野障礙、多飲多尿者，生長發育停滯、消瘦、嗜睡等下丘腦-垂體功能紊亂[8-10]。

CT和MRI表現多能提供可靠的診斷依據，但鞍區GCT應注意與顱咽管瘤、垂體瘤和腦膜瘤等鑒別[11]，本組鞍區腫瘤12例中5例術前診斷為顱咽管瘤，主要是由于部分GCT在CT上也可以呈現囊性類圓形病灶，其中可出現高密度骨性物質或鈣化結構，易與顱咽管瘤的影像學表現相混淆，另有1例術前懷疑為垂體瘤，也是由于部分GCT影像學上也只是等密度或稍高密度，均勻增強的類圓形病灶，與垂體瘤表現相似。基底節腫瘤還應注意與膠質瘤鑒別，基底節腫瘤8例，其中術前診斷為膠質瘤5例，基底節GCT的CT、MRI表現與膠質瘤類似，但多無瘤周水腫，可作鑒別。松果體區腫瘤4例，均在術前明確診斷。

生殖細胞腫瘤對放療非常敏感，通過放療治療的患者長期生存率和治愈率都很高，但非生殖細胞瘤性生殖細胞瘤對有一定程度的抗放射性[12]。由于顱內生殖細胞瘤可通過腦脊液轉移至其他部位，因此，對于容易轉移或腦脊液播散患者，通常除行局部照射外，還需預防性行脊髓照射[13]。本研究中2例患者發生腫瘤脊髓轉移，1例胚生殖瘤在手術治療后隨訪3個月時發生脊髓轉移，而另有1例位于左額頂的胚胎癌是術后隨訪3年和5年時發生兩次脊髓轉移。因此對于有室管膜下或蛛網膜下腔轉移、腦脊液中找到惡性腫瘤細胞、或顱內多發的生殖細胞瘤患者，主張行全腦脊髓放療[14]。

手術切除腫瘤通常是大多數生殖細胞腫瘤的主要治療方法，但鑒于生殖細胞瘤對放療的高度敏感性，只要在手術中取得足夠的標本，獲得準確的病理學診斷，就不必強求過多切除腫瘤，可以在術后行放療。對于顱內生殖細胞瘤比較公認有效果的化療藥物有甲環亞硝尿、依托泊甙、長春堿和博來霉素等，修波等[15]報道使用長春新堿、氨甲喋呤兩種細胞周期性特異性藥物，以及博來霉素、順鉑兩種細胞周期非特異性藥物化療，同時常規行病灶區局部放療結合2個療程的化療后，8例生殖細胞瘤患者中4例病灶完全消失，另外4例腫瘤也達到顯效，體積縮小了90%以上。

綜上所述，雖然對于所有生殖細胞腫瘤的治療還不能形成非常肯定的治療方案，但鑒于顱內生殖細胞腫瘤對于放療的高敏感性，因此區別于顱內其他腫瘤的治療方案，顱內生殖細胞腫瘤的首選治療建議以放療為主，至于采用的放療方案，可以根據腫瘤發生的部位以及是否容易轉移或腦脊液播散，放療的方案可以有所不同。手術治療的目的只需為病理學診斷提供明確的依據即可，化療只是放療手段的輔助，減輕大劑量放療的并發癥。

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（收稿日期：2016-09-07）