中醫藥防治急性冠狀動脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療后主要不良心臟事件研究進展

莫霄云

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院老年病科，廣西 南寧 530023)

綜述

中醫藥防治急性冠狀動脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療后主要不良心臟事件研究進展

莫霄云

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院老年病科，廣西 南寧 530023)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療急性冠狀動脈綜合征(ACS)的主要手段，在臨床上廣泛應用，但臨床發現其遠期的主要不良心臟事件(MACE)仍然嚴重影響了患者生活質量，是PCI后存在的主要問題，需要引起足夠的重視。中醫藥通過辨證論治及多途徑、多環節、多靶點的優勢特色在防治MACE方面發揮了重要作用。本研究就近年來中醫藥防治ACS PCI術后MACE的研究概況進行綜述探討，以期為臨床實踐提供更多的思路。

急性冠狀動脈綜合征；經皮冠狀動脈介入術；中醫療法；綜述

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病的一種急、危、重臨床綜合征，是由于急性心肌缺血所致的一組冠狀動脈事件,包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死，是冠心病患者死亡的主要原因，需要緊急、強化的醫學干預。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療ACS的主要手段之一，其術后主要不良心臟事件(major adverse cardiac events,MACE)如再發心絞痛、非致死性再梗死、梗死相關血管的血運重建、心力衰竭及心源性死亡[1]的發生率可高達15%～35%，嚴重影響了ACS患者的預后[2]。動脈閉塞研究(occludedarterytrial,OAT)試驗表明，PCI后動脈粥樣硬化還在進展[3]。血運重建與強化藥物治療臨床轉歸評價研究(clinicalout comesutilizing revascul arization and aggressive drugevaluation,COURADE)[4]的循證依據證實,PCI所處理的血管只占全身血管的1/500萬，PCI的血運重建只能緩解患者的癥狀，并不能有效改善生活質量、降低遠期MACE的發生率。目前，國內外的研究多聚焦在PCI術后短期內的療效，但臨床中發現PCI術后遠期的MACE仍嚴重影響了冠心病患者的生活質量。PCI注重局部干預,是其缺點，而整體觀念、辨證論治是中醫的特色優勢之一，此外中醫藥治療還具有多途徑、多環節、多靶點的特色優勢。因此，術后如何應用中醫藥調和陰陽、暢通氣血、達到“陰平陽秘”，彌補PCI的不足，防治術后再狹窄等MACE的發生具有重要的研究價值。現將近年來中醫藥防治ACS患者PCI術后MACE的研究概況綜述如下。

1 對PCI術后MACE病因病機的認識

1.1 中醫理論認識 鄧鐵濤認為，PCI有“破血”的作用，可歸屬于中醫學“祛邪”治法。冠心病屬中醫學胸痹范疇，主要病機為心脈痹阻，其病理變化為本虛標實，以本虛為主。而PCI具有“破血”的作用，易使脈絡受損，耗傷正氣，使正氣更加虛損。正氣不足,邪之所湊,氣血陰陽失于調和，氣滯、瘀血、痰濁等病理產物內生，阻塞脈絡，發為胸痛，遷延難愈。故冠心病PCI術后患者以本虛為主，并且表現出一系列的標實外象[5]。張敏州教授認為，冠心病始終以本虛標實為主要病機特點，“本虛”以心氣虛為主，“標實”為痰、瘀兩端，氣虛血瘀貫穿PCI術前、術中及術后[6]。顏德馨認為，冠心病的發生與心陽關系密切，心陽虛衰致胸陽不振，氣血不暢，瘀血內生是冠心病的基本病機。PCI直接作用于心臟，雖然清除了瘀、痰等病理產物，使標象得以緩解，但本虛情況仍然存在，加之PCI傷及血脈，耗傷正氣，促進瘀血內生并與其他病邪互結，閉阻心脈而再度發生狹窄。其病因雖多，但不離“本虛標實”四字，陽虛血瘀是PCI術后再狹窄的主要病機，瘀血內阻是發病的主要病理產物及環節[7]。左冠超等[8]研究亦認為，本虛標實是冠心病PCI后的病機特點，其本虛是心陽虛，而實邪主要為瘀血、脂毒。瘀血既是病因又是病理產物，脂毒是不可忽視的致病因素,瘀血與脂毒互結，壞血損脈，與心陽虛交互為患，因虛致實，因實致虛，形成惡性循環，以致心脈痹阻，導致PCI術后再狹窄的發生。榮杰等[9]研究顯示，冠心病PCI術前、術后的病機特點皆為本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主，其次是痰濁，同時PCI對機體造成一定的損傷，導致術后正氣虧虛明顯。此外，PCI雖然能起到活血化瘀的效果，但對痰濁無明顯效果，故PCI術后氣虛、血瘀、痰濁是再狹窄發生的基本因素。陳金鋒等[10]認為，PCI術后血脈雖通，但功能沒有得到恢復，氣虛血弱、痰濁瘀阻依然存在，心脈痹阻，瘀血不去，新血不生，瘀血必耗氣陰，導致陰血不足。而患者術中應用的造影劑為寒涼之品，可使心脈直接受寒傷濕，脈管緊束。

1.2 結合現代分子學研究對病因病機的認識 氣虛血瘀是冠心病的主要病機，同時也是PCI術后的基本病理變化。從宏觀上看，PCI主要通過血運重建消除心絞痛等癥狀，但微觀來看PCI損傷血管，反而促進血管內皮細胞功能紊亂而加重血瘀。張婭等[11]研究顯示，冠心病PCI術后氣虛血瘀證與CYP2C19*2基因突變有關，CYP2C19*2基因突變能夠通過降低氯吡格雷抗血小板作用促進氣虛血瘀證的形成。

各種致病因素在體內積聚日久皆可化為“毒邪”。如《金匱要略心典》載：“毒者，邪氣蘊結不解之謂。”臟腑脈絡氣血瘀阻日久，致功能受損，毒邪內生。毒邪盤踞脈絡，血脈受損易致血瘀，因瘀致毒，因毒致瘀，形成毒瘀互結之證。研究認為,微生物感染、內毒素損傷及炎性反應多與“毒邪”密切相關，參與炎癥進程的炎癥因子當屬“內生毒邪”范疇[12]。冠心病PCI對血管內膜的損害和繼發的炎性反應促進了毒邪的產生，是其術后MACE的主要原因。

2 治療方法

2.1 活血化瘀 鄧鐵濤指出,PCI只是一種治標的局部療法，雖然效果立竿見影，但不能從根本上改變冠心病本虛標實的病機特點,依據“整體觀念”“辨證論治”的原則，術后可應用中藥從整體上調理氣血陰陽，以扶正為主，祛邪為輔。其以“益氣活血、化瘀通脈”為原則研制出通冠膠囊，藥用黃芪、水蛭、丹參、冰片，有效地防止了PCI術后再狹窄的發生[5]。訾勇等[13]研究發現，通冠膠囊可以上調冠心病PCI術后患者血清基質細胞衍生因子-1(SDF-1)的表達，促進新生血管形成，達到修復損傷內皮組織的目的，從而建立冠狀動脈側支循環，改善心肌缺血、心功能及患者術后氣虛血瘀證的表現。張曉云等[14]研究顯示，芪參益氣滴丸可降低ACS患者PCI術后血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、可溶性CD40配體(sCD40L)及基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，從而穩定斑塊，抑制血小板聚集和微血栓形成，降低復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等MACE近期的發生率。丹紅注射劑是由丹參、紅花提取的制劑，主要功效為活血化瘀。王智慧等[15]臨床研究發現，采用丹紅注射液治療的冠心病PCI術后患者(83例)，6個月隨訪時支架內再狹窄率較對照組(84例)低(P<0.05)，同時患者MACE的發生率也明顯降低(P<0.05)。肖勇等[16]研究發現，加用川芎嗪治療的冠心病PCI術后患者(42例)6個月后MACE心絞痛、急性心肌梗死、冠脈搭橋手術及再次PCI的發生率，血管造影再狹窄率均明顯低于常規口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調脂藥等治療的對照組(38例，P<0.05)。川芎嗪可改善心電圖相關導聯缺血表現，有效減少PCI術后心絞痛復發，預防和減少PCI術后再狹窄的發生。張曉毅等[17]將112例行PCI的ACS患者隨機分為2組，每組各56例。對照組56例術后予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、低分子肝素、血管緊張素轉換酶抑制劑等常規治療，治療組56例在對照組治療的基礎上加通心絡膠囊。3個月后統計結果顯示，治療組血清脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、內皮素(ET)、可溶性血管細胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平較對照組均明顯下降(P<0.05)，一氧化氮(NO)水平明顯升高(P<0.05)。研究表明，通心絡膠囊能通過多種途徑抑制PCI術后炎性反應并穩定斑塊，改善血管內皮功能。丹參多酚酸鹽有清除氧自由基、抗血小板聚集、改善微循環的作用[18]。臨床研究證實，丹參多酚酸鹽可通過減輕炎性反應、穩定斑塊、保護內皮細胞并促進其遷移和血管生成等多種途徑發揮心肌保護的作用，從而顯著降低血N端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)水平，改善心功能，降低PCI術后近期MACE的風險[19-20]。

2.2 溫運陽氣 顏德馨認為,在冠心病PCI術后再狹窄的辨證論治過程中，活血化瘀法應貫穿其中，但又不可專事活血化瘀以取效于一時，必須以溫運陽氣為主治其根本。其在治療中重視陽氣的固護，采用宣通陽氣法使陽氣旺盛，激發臟腑恢復正常的生理功能，使病邪消散，經絡驟通，諸竅豁然，猶如“離照當空，陰霾自散”[7]。翟理黃等[21]認為介入治療(包括PCI和冠脈搭橋術)對冠脈狹窄后的血運重建療效是顯著的,但部分患者由于長期心肌缺血，在介入治療前心臟結構已經發生了改變并影響了心臟的功能，或術后發生再狹窄，基礎疾病較為復雜,一旦發生心力衰竭,單純的西藥治療難以奏效。其認為，此時其病機特點為心腎陽虛，水濕壅盛,治療強調“扶陽”為主，依據臨床表現辨證為4型論治。陽氣虛弱證，治宜扶陽益氣，方用參芪真武湯加減，藥用制附子、黃芪、紅參、白術、茯苓、干姜、甘草；水濕壅盛證，治宜扶陽利水，方用真武湯合五苓散加減；陽虛并脾胃虛弱證，治宜扶陽和胃降逆，方用真武湯加味，藥用制附子、干姜、白術、白芍、甘草、煅瓦楞子、海螵蛸、吳茱萸、黃連、陳皮等；心陽虛衰肺氣虛弱證，治宜扶陽宣肺，方用真武湯、三拗湯、麻黃附子細辛湯加減。翟理黃等[22]運用四逆丹參飲(藥物組成：制附子9 g，干姜15 g，炙甘草10 g，丹參15 g，紫蘇梗10 g，降香6 g，砂仁10 g)治療PCI術后再發心絞痛60例，取得了較好的效果，心絞痛療效總有效率(95%)及中醫證候療效總有效率(97%)均優于對照組(56%，45%，P<0.05)。該方具有補益心陽、行氣降逆、散寒止痛的作用。宋欣[23]對四逆湯加味方治療PCI術后心絞痛60例的療效觀察顯示，觀察組心絞痛治療的有效率為95.0%,心電圖有效率為93.3%,對照組(60例)分別為81.7%、80.0%，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組優于對照組。四逆湯加味可補益心陽，散寒活血，有效地緩解患者心肌缺氧缺血癥狀，改善心絞痛發作程度。

2.3 涼血生肌 農一兵等[24]研究認為，PCI導致血管內膜損傷是術后再狹窄形成的啟動因素，再狹窄是一種損傷愈合的過程。從中醫理論來講，瘀熱互結，郁結化熱，氣血受損是急性創傷的主要病機，以涼血生肌法有助于防治PCI術后再狹窄的發生。其將100例PCI術后患者隨機分為2組，對照組48例予常規低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林腸溶片等治療，治療組52例在對照組治療的基礎上加用涼血生肌中藥(主要用藥為生黃芪、丹參、牡丹皮、金銀花)，治療2個月，隨訪6個月。結果顯示，治療組有減少PCI術后再狹窄發生的趨勢，且MACE的發生率明顯降低(P<0.05)。李林陽[25]研究顯示，PIC術后患者(75例)加服益氣活血涼血生肌方(主要用藥為生黃芪、丹參、金銀花、牡丹皮)治療，能夠顯著降低hs-CRP水平(P<0.05)，提高血管內皮生長因子(VEGF)水平(P<0.05)，改善患者胸悶、乏力、氣短及心悸的癥狀(P<0.05)，效果均優于單純西藥常規治療的對照組(83例)(P<0.05)。提示益氣活血涼血生肌方有改善血管內皮功能、降低炎性反應的作用,從而有益于減少PCI術后血管再狹窄的可能。蘇菲等[26]通過近期隨訪和10年后遠期隨訪的對比來研究益氣涼血生肌方(藥物組成；黃芪30 g,牡丹皮10 g，丹參15 g，金銀花10 g)改善PCI術后生存質量的效果。結果顯示，益氣涼血生肌方可以改善冠心病患者PCI術后近、遠期的生存質量，近期生存曲線分析在6個月左右時明顯優化，這是由于影響生存質量的心血管并發癥明顯降低，可以作為PCI術后長期中藥治療的一項參考。

2.4 清熱解毒，化痰活血 目前，西藥不能完全抑制PCI術后炎性反應，而中醫藥根據疾病發展不同階段的病機痰、熱、瘀，分別采用化痰祛濁、清熱解毒、活血化瘀治療，同時適度補益正氣，能夠取得明顯效果。鄒國輝[27]采用基于炎性反應的解毒活血方(藥物組成：金銀花9 g，玄參9 g，當歸6 g，丹參6 g，三七3 g，甘草3 g)干預PCI術后血管內膜損傷再狹窄20例，并與西藥常規治療20例對照觀察。結果顯示，解毒活血方能有效降低患者核轉錄因子-κB(NF-κB)活性及血漿白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,抑制炎性反應,改善臨床癥狀及有效緩解再狹窄的程度，效果均優于對照組(P<0.05)。邢軍等[28]將160例急性心肌梗死PCI術后患者隨機分為2組，對照組80例術后予西醫常規治療，觀察組80例在對照組治療的基礎上加服化瘀排毒湯(主要藥物有人參、五味子、當歸、丹參、葛根、三七、砂仁、麥冬、川芎、黃連)，觀察2種治療方法對PCI術后炎性反應的效果。結果顯示，2組治療后胸悶痛、心悸、氣短等臨床癥狀均有所好轉(P<0.05)，炎癥相關指標CD40、CRP、IL-6水平均下降(P<0.05)，且以觀察組為佳(P<0.05)。提示化瘀排毒湯有抑制急性心肌梗死PCI術后炎癥的作用。趙靜等[29]對解毒活血中藥(藥物組成：金銀花60 g，玄參60 g，當歸30 g，甘草15 g)與常規西藥治療對ACS患者PCI術后炎癥因子影響的對比研究顯示，服用解毒活血中藥能明顯降低血清細胞黏附分子-1(ICAM-1)及P-選擇素的表達水平，改善患者中醫證候積分，效果均優于常規西藥治療(P<0.05)。表明解毒活血中藥能抑制PCI術后炎性反應，鞏固了PCI術后療效。張宇等[30]提出，PCI術后心絞痛的主要病機是熱毒痰瘀，正氣虧虛，予益氣活血解毒湯(藥物組成：黃芪15 g，川芎10 g，丹參20 g，紅花10 g，當歸10 g，雞血藤10 g，金銀花10 g，黃芩10 g，熟大黃6 g，炙甘草6 g)治療30例，并與常規西藥治療30例對照觀察。結果顯示，治療8周后，治療組心絞痛總有效率、心電圖療效均優于對照組(P<0.05)，血清總膽固醇(TC)、CRP水平低于對照組(P<0.05)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)高于對照組(P<0.05)。提示益氣活血解毒湯能明顯緩解PCI術后心絞痛癥狀，調節血脂，其作用機制可能為抑制炎性反應，干預氧化應激狀態，保護血管內皮、促進血管新生，穩定動脈粥樣硬化斑塊。于波等[31]研究發現，對熱壅血瘀證ACS PCI術后患者在西藥常規治療的同時加用四妙勇安湯，能明顯降低組織型纖溶酶原激活物(t-PA)和血清單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)的表達水平(P<0.05)，改善患者胸悶氣短、呼吸不暢等癥狀(P<0.05)，效果優于單純的西藥治療(P<0.05)。證明四妙勇安湯對PCI術后炎性反應有抑制作用，有助于減少PCI術后再狹窄的發生。

2.5 化痰祛濁 孫劍光等[32]采用健脾益氣化痰方(藥物組成：黃芪30 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，生半夏9 g)治療急性心肌梗死PCI術后患者50例，并與西藥常規治療50例對照觀察。結果顯示，健脾益氣化痰方在改善患者臨床癥狀和心功能方面具有一定的優勢，術后6個月左室舒張末內徑(LVDD)明顯低于對照組同期(P<0.05)，具有改善心功能及抗左室重構的作用。石洪等[33]認為，冠心病心絞痛以痰濁阻滯為最常見的證型。冠心病患者多為中老年人，精氣虧虛，臟腑功能退化，脾胃虛弱，加之PCI術后使用大劑量抗凝、抗血小板藥物，容易損傷脾胃，脾失健運，水濕不行，痰濁內生，阻塞胸中，胸陽不振而發病。采用瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯治療能通陽散結，健脾祛痰，標本兼顧，對改善PCI術后患者生活質量的效果明顯。李冬玉等[34]研究發現，丹萎片具有理氣寬胸、化痰散結、活血化瘀的作用，與西藥聯合使用可以顯著改善痰瘀內阻型急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后臨床癥狀，降低血清hs-CRP、五聚素(PTX-3)水平及LVDd，與對照組單純西藥治療相比差異有統計學意義(P<0.05)。提示丹萎片具有抑制炎性反應、穩定斑塊、提高心功能的功效。

3 結語與展望

綜上所述，PCI術后的恢復治療是現代醫學的難題，而中醫藥注重整體觀念，結合PCI術后的病機特點辨證施治，從活血化瘀、溫運陽氣、涼血生肌、化痰祛濁等方面入手進行治療，從多方面發揮抑制炎性反應、穩定斑塊、保護血管內皮、促進血管新生、改善微循環及心功能的作用，從而有效降低患者術后MACE的發生，提高了患者生活質量。臨床研究顯示，常規西藥治療聯合中藥治療的效果優于單純的西藥治療。但目前對PCI術后中醫理論的探討、辨證分型的研究仍尚未有統一結論；大部分報道的研究時間多為PCI術后3個月～1年，缺乏術后長期的觀察；研究樣本量小，不利于復制推廣。要實現中醫藥對ACS PCI術后的綜合調治，今后的研究應設計多中心、大樣本的隨機對照試驗,提供更多的循證醫學證據。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.031

R541.4；R814.47；R242

A

1002-2619(2017)12-1895-05

莫霄云(1972—)，女，副主任醫師，碩士。從事老年病科臨床工作。研究方向：心血管疾病。

2017-07-24)

曹志娟)