小針刀治療膝骨關節炎的研究進展

趙明雷 白躍宏 張 穎 施問民

(上海交通大學附屬第六人民醫院康復科，上海 200233)

小針刀治療膝骨關節炎的研究進展

趙明雷 白躍宏△張 穎1施問民2

(上海交通大學附屬第六人民醫院康復科，上海 200233)

膝骨關節炎(KOA)是一種慢性進行性骨關節病，在我國發病率較高。近年來大量研究證實小針刀治療KOA療效確切。通過查閱近年來國內相關報道，對小針刀治療KOA的作用機制和臨床應用情況進行綜述，認為小針刀可以通過松解軟組織粘連、恢復膝關節的生物力學平衡、改善血液循環降低骨內壓、延緩軟骨細胞退變和降低痛刺激信號的傳入來恢復KOA的膝關節生物力學平衡和改善臨床癥狀，并且可以和多種其他治療手段聯合應用，臨床應用前景廣闊。

骨關節炎，膝；小刀針；綜述

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性進行性骨關節病，以關節軟骨進行性退變與破壞、關節軟骨再修復、軟骨下骨重塑與硬化、骨贅形成及滑膜和關節腔的一系列生化及形態學改變為主要特征[1]。該病屬中醫“骨痹”范疇，好發于中老年人，其發病機制目前尚不清楚。小針刀作為一種新的中醫微創技術，近些年在治療KOA方面取得了滿意的臨床療效。小針刀療法是介于手術和非手術之間的一種閉合性松解術，屬于微創術，是將小針刀刺入治療點的深部到病變處進行切割和剝離，以止痛祛病，具有操作簡便、不受條件限制、創傷小、對機體組織損傷小、不易誘發感染、不良反應低和恢復快等優點，易于被患者所接受。茲將小針刀治療KOA的研究進展綜述如下。

1 小針刀治療KOA作用機制

目前關于小針刀治療KOA的基礎研究主要從生物力學、信號通路、細胞凋亡、疼痛傳導調控等方面來探討其作用機制。

1.1 松解局部組織粘連，恢復生物力學平衡 KOA發生的重要原因是由于膝關節發生了生物力學改變。膝關節周圍軟組織在退變過程中張力不平衡等引起膝關節內、外翻畸形[2]，膝關節負重力線發生偏移導致關節面單位面積內骨小梁壓力增高，導致關節退變。同時膝關節周圍軟組織慢性勞損，韌帶及肌纖維隨之出現撕裂、滲出及炎性反應，亦是關節炎發生的重要因素。小針刀是通過小的刀刃刺入人體，松解病變的軟組織，可有效解除肌肉或韌帶的張力，進而恢復膝關節生物力學平衡。黃怡然等[3]研究發現，小針刀通過下調KOA模型兔的股直肌B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)、Bcl-2相關X蛋白(Bax)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)蛋白表達，升高Bcl-2/Bax比值，抑制KOA兔股直肌細胞凋亡，維持膝關節平衡與穩定，達到治療目的。郭長青等[4]通過小針刀干預后，對兔膝關節髕韌帶進行應力松弛、蠕變及拉伸等力學測試，發現小針刀能激發髕韌帶的拉伸、蠕變、應力松弛特性的恢復，維護膝關節的平衡與穩定。

1.2 降低骨內壓，改善微循環，延緩關節軟骨退變 在KOA的早期，滑膜受到刺激，滲出增多，導致膝關節內壓升高，繼而誘發骨內壓增高[5]，此過程中，將不可避免地影響骨與關節內血流，導致骨內動脈灌注量降低，局部營養和氧氣不足，致使酸性產物堆積，誘發關節軟骨降解，產生退行性病變。小針刀可以對病變部位進行切割、鏟剝，生成新鮮創面，促使血管長入，改善局部微循環，促進局部靜脈回流，延緩關節軟骨退變的作用。黃怡然等[6]發現小針刀能夠抑制實驗性KOA兔軟骨基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、MMP-13 mRNA和蛋白表達。肖紅[7]實驗研究發現小針刀療法能夠降低KOA模型兔血清中軟骨MMP-3和Ⅱ型膠原(Col-Ⅱ)的濃度；從形態學上看[8]，軟骨細胞破壞程度和膠原纖維紊亂程度明顯減輕，軟骨退行性改變延緩，達到改善KOA的癥狀、治療KOA的目的。

1.3 消除炎癥反應，提高痛閾，抑制疼痛信號傳導 KOA疼痛主要是因為增生骨質刺激局部周圍組織，產生炎性滲出、水腫；膝關節因疼痛負重不平衡，出現滑膜水腫、積液、側副韌帶或交叉韌帶損傷等一系列癥狀。通過小針刀松解、剝離，抑制了骨贅周圍的炎性刺激，破壞了骨贅周圍的滑囊，打破炎癥惡性循環，疼痛即可消失，水腫隨之消退，膝關節功能得到改善。俞杰等[9]研究發現，小針刀通過對關節周圍經絡循行部位上筋結的治療，可以抑制關節液中白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平的異常升高，降低炎癥反應。此外，實驗研究發現小針刀松解法一方面通過局部作用降低了痛刺激信號向中樞的傳入[10]，另一方面可顯著提高KOA大鼠模型痛閾，通過調節中樞神經5-羥色胺和兒茶酚胺類神經遞質的合成和代謝的失衡狀態,以減輕關節軟骨損傷，緩解KOA發生發展時出現的疼痛[11]。

2 小針刀治療KOA的臨床研究

小針刀療法是中醫針灸學一部分，因具有行氣活血、通經活絡之功效，對疼痛、腫脹具有較好的效果。小針刀治療KOA能通過對粘連的病變組織行松解、剝離，使緊張的韌帶、脂肪墊得到松解，對膝關節疼痛的改善作用明顯。

2.1 單獨小針刀治療 單獨應用小針刀治療KOA對研究來說更有意義，能夠直觀判定小針刀對KOA的療效。楊旭輝等[12]在局麻下于痛點行小針刀剝離松解術治療KOA患者102例，每周治療1次。結果：患者在治療1～3次后，優83例，良19例，優良率100%，說明小針刀治療KOA是一種見效快，療效好的方法。郭長青等[13]利用小針刀在膝關節周圍壓痛點行縱行疏通和橫行剝離術治療KOA 90例，每周1次，治療3周；對照組90例取內外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉針刺后行電針治療，每周3次，治療3周。結果：針刀組在3周和6個月2個時間點的行走疼痛和上下樓梯疼痛評分差值的改善均優于電針組(P<0.01)。陳文玉等[14]采用三點法小針刀松解髕下脂肪墊治療KOA 40例，5 d治療1次，共治療3次；對照組40例予針刺治療，根據辨證及局部取穴相結合的原則取穴，每日1次，15 d為1個療程。結果：治療組膝關節疼痛視覺模擬評分(VAS)、關節功能評分、壓痛點數的變化均優于對照組(P<0.05)。王翔等[15]采用小針刀經筋層松解技術治療KOA患者115例，并與針刺治療115例對照，針刺組取穴：膝眼、梁丘、血海、足三里、鶴頂、陽陵泉、阿是穴。針刀組僅治療1次，針刺組每周1～2次，共治療2周。結果：小針刀松解術對于緩解整體疼痛和恢復關節活動的療效優于針灸，而在僵硬和行走痛方面兩者療效相當。由此可見小針刀治療KOA療效確切，并且具有進針快、創傷小、疼痛感輕微、安全性高等優點，患者易接受，臨床推廣價值高。

2.2 小針刀配合其他療法

2.2.1 配合玻璃酸鈉關節腔內注射 小針刀治療KOA的常規操作中，不進入膝關節腔，而玻璃酸鈉是關節腔內的注射療法，故臨床經常將二者聯合應用。王國棟[16]采用小針刀松解關節周圍配合關節內注射玻璃酸鈉注射液治療KOA 330例，5～7 d治療1次，3次為1個療程，共2個療程。結果：優277例，良46例，差7例，優良率98%。說明小針刀配合關節內注射玻璃酸鈉聯合應用可以改善關節內環境和解除由軟骨破壞引起的非正性應力，二者具有協同作用。譚訓香等[17]采用小針刀壓痛點松解術與關節內注射玻璃酸鈉注射液治療KOA 112例，每周1次，治療5次。結果：顯效48例，有效51例，無效5例，總有效率95.2%。說明小針刀療法不僅可以疏通經絡氣血起到鎮痛作用，還可以松解粘連，與關節腔內注射玻璃酸鈉聯用，可以改善關節內滑膜營養狀態。鄧家明[18]采用小針刀壓痛點松解術與關節內注射玻璃酸鈉治療KOA 92例，小針刀每10 d 1次，治療3次，玻璃酸鈉每周1次，共5次。結果：優和良共105膝，可17膝，差12膝，優良率80%。說明小針刀可以改善膝關節力平衡。龐淵等[19]采用小針刀松解術聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療KOA 30例，每周1次，共治療5次，并與關節鏡治療30例對照。結果：治療組治療后患者的休息痛、運動痛、晨僵、行走能力改善情況均優于對照組(P<0.05)，說明小針刀療法配合玻璃酸鈉治療KOA，可以迅速緩解疼痛，恢復關節運動功能，恢復膝關節的正常平衡狀態，是目前臨床上治療KOA的最佳療法。

2.2.2 配合中藥治療 小針刀與中藥的配合治療，主要包括小針刀配合使用中藥內服、外敷等方式。金永明[20]應用小針刀治療KOA 128例，并在小針刀術后第3 d給予舒筋活血湯熏洗，藥物組成：艾葉、白芷、桂枝、木瓜、紅花、透骨草、威靈仙、五加皮，早、晚各洗1次，共4 d，小針刀治療每周1次，3周為1個療程。結果：治愈96例，顯效22例，好轉8例，無效2例，總有效率98.4%。劉懷省等[21]應用小針刀松解術治療KOA 35例，15 d治療1次，同時口服筋骨痛寧膠囊(藥物組成：制沒藥、制乳香、紅花、當歸、炒梔子、連翹、白芍、冰片、土鱉蟲、大黃)，同時以單純小針刀松解術治療35例和單純口服筋骨痛寧膠囊治療35例作為對照，3組均持續治療3個月。結果：聯合組的VAS評分和Lysholm膝關節功能評分改善程度均優于針刀組及中藥組(P<0.05)，值得臨床推廣。羅明輝等[22]選取KOA患者60例，采用小針刀松解術聯合龍鱉膠囊治療，治療1周后評價療效。結果：臨床控制18例，顯效23例，有效13例，無效6例，總有效率90.0%。陳光陸等[23]對80例中老年早中期KOA患者給予小針刀松解術，每周1次，共治療1～2次，同時結合燙熨藥方(藥物組成：紅花、兩面針、大黃、七葉蓮、豆豉姜、腫節風等)熨燙治療，每次20 min；并與單純小針刀治療80例對照觀察。療程1～2周。結果：研究組總有效率92.50%，對照組總有效率81.25%，研究組療效優于對照組(P<0.05)。邱買發[24]對35例KOA患者給予小針刀松解術治療，每周1次，視患者癥狀進行1～4周的治療，同時配合中藥離子導入治療，藥物組成：防己、川芎、伸筋草、尋骨風、威靈仙、蒲公英、紅花、續斷、沒藥、獨活、桑寄生、草烏、當歸、乳香、杜仲、木瓜、赤芍、牛膝、秦艽、天南星、羌活，持續治療30 d；對照組34例采用單純中藥離子導入治療30 d。結果：治療組總有效率97.1%，對照組總有效率88.2%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2.3 配合手法治療 手法是治療KOA的重要方法，小針刀后配合手法松解是臨床治療KOA的常用方法之一。羅城等[25]對40例KOA患者采用小針刀聯合手法治療，小針刀松解術每周1次，手法治療給予松解法、平推法和拔伸法，每周3次，并與單純小針刀治療40例及單純手法治療40例對照，4周為1個療程。結果：聯合組的VAS評分、Lequesne指數和Lysholm膝關節評分改善情況均優于2個對照組(P<0.05)。王光濤等[26]采用小針刀配合拇指點按治療KOA腘窩部筋節50例，每周1次，5周為1個療程。結果：患者患膝夜間疼痛、壓痛和步行距離均有大幅度改善，并且本療法具有操作簡單、效果明顯、安全性高等特點。樊粵光等[27]對35例老年早期KOA患者行小針刀術畢后，給予屈伸關節、用力拽腳等治療手法，每隔5～7 d施術1次，病情嚴重者治療2～3次。結果：痊愈32膝，明顯好轉14膝，無效2膝，總有效率95.8%，療效滿意。張獻文等[28]對52例KOA患者行小針刀松解術1～2次，并給予揉按痛點、推摩髕骨、彈筋撥絡、屈膝伸膝等手法治療，隔日1次，共治療2周。結果：優30例，良11例，可8例，差3例，總有效率94.22%。

2.2.4 配合關節灌洗法 目前研究認為小針刀配合關節灌洗法治療KOA療效顯著。苑克進等[29]對60例KOA患者采用關節腔沖洗、痛點阻滯加小針刀松解治療，每周1次，3次為1個療程。結果：輕、中、重度分別治愈18例、24例和10例，治愈率分別為100%、88.7%和67.3%，該法對不同病情程度的KOA治愈率較高。郎愛萍等[30]采用痛點小針刀松解減壓聯合關節腔沖洗治療KOA患者48例，每周1次，2次為1個療程。結果：患者治療1個療程后，膝關節疼痛得到顯著減輕甚至消失，膝關節功顯著改善，運動能力也顯著增強；隨訪6個月，4例關節畸形的患者治療后關節基本恢復正常，痛感顯著消失，另1例患者治療前因膝關節腫痛而長期發熱，生活失去自理能力，治療后體溫和腫脹的膝關節都恢復正常，生活基本恢復自理，其余患者術前癥狀較輕，術后癥狀消失，未再復發。

2.2.5 配合運動療法 運動療法可以增強肌力，增強膝關節穩定性，增加關節活動度，顯著緩解疼痛。趙明雷等[31]采用小針刀松解治療KOA患者61例，每周1次，共治療2次，對照組61例采用溫熱式低周波治療儀治療，每周3次，1周為1個療程，共治療2個療程，2組均同時給予肌肉訓練和關節活動度訓練至隨訪結束。結果：治療2周后，治療組VAS評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分均低于對照組(P<0.05)；隨訪至12周，治療組WOMAC評分明顯優于對照組。說明小針刀結合運動療法治療KOA具有短期內改善疼痛的優勢,并且在膝關節活動度、身體功能障礙均有所改善。李輝等[32]對30例KOA患者進行小針刀松解術治療，每周2次，共治療4次，并結合每次15～30 min的導引治療，同時與單純小針刀治療和單純導引治療各30例對照觀察。3組均治療16周。結果：針刀導引組總有效率93.3%，針刀組總有效率66.7%，導引組總有效率63.3%，針刀導引組療效優于針刀組及導引組(P<0.05)。李大鵬等[33]對36例KOA患者給予1～2次的小針刀療法，同時結合跪坐法、蹬車法、摸足法和肱四頭肌收縮鍛煉法等功能鍛煉。結果：顯效20例，好轉9例，有效5例，無效2例，總有效率94.45%。

2.2.6 配合其他方法 黃鶴等[34]對40例KOA患者采取小針刀治療，每周1次，治療4周為1個療程，同時每天穿戴膝關節外展支具日常生活活動>8 h，連續穿戴1個月。結果：顯效17例，有效19例，好轉7例，無效3例，總有效率91.9%。王旭東等[35]對50例KOA患者行腓骨近端截骨術，并在術后7、11、15 d行小針刀治療。結果：患者3個月后關節疼痛、僵硬、生理功能評分明顯改善，臨床控制23例，顯效18例，有效9例，無效0例，總有效率100%。

3 小 結

KOA作為一種常見病和多發病，嚴重影響著中老年的生活質量，臨床治療的目的是減輕膝關節疼痛、改善膝關節功能和恢復運動能力，進而提高患者的日常生活能力、減輕痛苦和提高生活質量。小針刀療法通過對病變組織進行切割和分離，可以松解軟組織粘連、降低骨內壓、改善局部循環、延緩軟骨細胞退變和提高痛閾值，進而緩解疼痛、恢復膝關節生物力學平衡。與其它療法聯合治療KOA，具有確切的臨床療效，并且可以發揮協同作用、相互補充、相得益彰，但仍存在需要問題亟待解決，例如小針刀治療KOA機制的實驗研究尚不充分，基礎研究薄弱，缺乏大型的隨機臨床研究，循證學依據不足等。這也為今后的相關研究指明了道路，以期為小針刀治療KOA提供更有力的理論依據和循證學證據。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.034

R684.3

A

1002-2619(2017)12-1908-05

△ 通訊作者：上海交通大學附屬第六人民醫院康復科，上海 200233

1 上海市徐匯區中心醫院康復科,上海 200031

2 上海曲陽醫院疼痛科,上海 200092

趙明雷(1977—)，男，主治醫師，碩士研究生在讀。研究方向：康復醫學與理療學。

2017-06-06)

李珊珊)