原發性青光眼病例多媒體結合中西醫臨床思維教學方法研究

李鐵軍 許家駿

(北京中醫藥大學東直門醫院眼科，北京 100700)

中醫教育

原發性青光眼病例多媒體結合中西醫臨床思維教學方法研究

李鐵軍 許家駿△

(北京中醫藥大學東直門醫院眼科，北京 100700)

目前教師對于原發性青光眼的講授大多采用口頭介紹，或者以大部分為文字的多媒體方式講解，然而此種教學方式學生僅知道青光眼的一些基礎知識，難以理解，只能死記硬背，效果差，遺忘快，并且對于如何診斷、如何辨證施治以及原發性青光眼的發生發展過程缺少以整體的思維方式去學習、運用。本研究以原發性閉角型青光眼病例多媒體分析結合中西醫臨床思維教學的方式對學生進行授課，改善了目前眼科教學內容枯燥、單一的狀況，加深了學生對原發性閉角型青光眼發生、發展過程以及診斷治療的整體認識，增強了學生學習的積極性，并在學習中加強了中西醫臨床思維的理解及運用，對學生臨床思維能力的培養及臨床工作大有裨益。

青光眼；教學方法；多媒體；中西醫結合

原發性青光眼作為目前全球第2位致盲性眼病，嚴重威脅著人類的視覺健康。原發性青光眼以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征，病理性眼壓增高為主要因素。眼壓升高水平和視神經對壓力損害的耐受性與原發性青光眼視神經萎縮和視野缺損的發生發展有關。調查顯示，原發性青光眼有一定的遺傳傾向，在患者直系親屬中，10%～15%的個體可能發生青光眼[1]。正因原發性青光眼較高的發病率及致盲率，所以讓學生準確掌握其發生、發展、診斷以及治療至關重要。

傳統的講授式教學局限于文字方面繁瑣的解釋，而如今隨著檢查手段的更新，可以形象的從圖象中獲得更生動的原發性青光眼病變的狀態，以及疾病發生發展的過程。本研究旨在改變目前傳統的眼科教學方式，提出一種新的引領學生學習的方法和思路，即以疾病完整發生發展過程的病例多媒體教學方式結合中西醫臨床思維，以病例分析的形式代替抽象、枯燥的語言描述，更加客觀地將原發性青光眼的發病、發展及預后展示給學生，給學生以立體感。這種教學方法傳授給學生的不僅是知識，更重要的是對原發性青光眼的診療思維，這其中包括了西醫臨床思維和中醫臨床思維，增加了眼科多媒體教學的形式及內容。

1 方法

1.1 教學對象 以北京中醫藥大學2013級岐黃中醫班41名學生作為試驗對象。

1.2 教學方法 采用病例多媒體分析結合中西醫臨床思維教學。以“病—病—癥—證”為主導的教學方法，即“病例—疾病講解—癥狀分析—辨證分型及治療”的教學模式。制作以病例帶入課程內容(具體為圖片形式的患者病例資料，選擇門診病例中閉角型青光眼各個階段以及各個證型典型的患者，完整的展現疾病發生發展過程)的PPT，首先將病例完整的呈現給學生，讓學生進行思考，給出初步診斷，然后帶著問題進入到疾病的學習及分析中。并將“四診合參”診察眼病思維、整體觀念思維、辨證論治思維、同病異治和異病同治的中醫臨床思維，及現代眼科檢查、治療方法等融入其中。

如以典型原發性閉角型青光眼(綠風內障)作為病例分析。首先制作PPT,收集患者各個階段完整的病情相關的資料。患者，女性，47歲。主訴：右眼脹痛伴頭痛1 d。病因：1 d前因吵架后出現上述癥狀。刻診：右眼脹痛，頭痛，虹視，惡心，口干口苦。既往史：偶有虹視，未予特殊處理，既往未診斷相關眼病。家族史：患者母親患有開角型青光眼。體格檢查：視力右眼0.1矯正不提高，左眼0.8；非接觸眼壓右眼45 mmHg，左眼21 mmHg；右眼混合充血，角膜水腫，前房極淺，瞳孔呈豎橢圓形散大，對光反射緩慢，晶體輕度混濁，眼底窺不入；左眼無充血，角膜清，前房淺，瞳孔圓，對光反射存在，晶體清，眼底可見杯盤比(C/D)0.5，視盤凹陷增大。輔助檢查：眼底OCT照相示：右眼視神經纖維層(RNFL)厚度88 μm，左眼95 μm；超聲生物顯微鏡(UBM)示：右眼房角4個象限均關閉，左眼3點、12點方向變窄。舌質紅，苔黃，脈弦數。以上內容為PPT的開篇內容，要做到病史清楚，檢查詳細，重點突出。讓學生對此病例進行思考，診斷到底是什么？并且帶著問題進入下一內容。病例分析：對此例患者，首先進行問診，了解患者的主訴、現病史、既往史及家族史，提取主要信息，針對患者“右眼脹痛伴頭痛1 d，虹視，惡心，口干口苦，有青光眼家族史”，引出第1個問題，何為原發性青光眼？向學生講授原發性青光眼的概念，同時強調原發性青光眼有一定的遺傳性。第2個問題：原發性青光眼的癥狀是什么？此處要讓學生重點掌握“眼脹痛，頭痛，偶有虹視，霧視，自覺視物缺失”。至此再結合患者主訴、刻診及青光眼家族史即可初步診斷為“原發性青光眼”。然后進行有針對性的查體，也是學習的第3個內容，原發性青光眼的體征有哪些？這里需要強調“眼壓升高，前房變淺，視盤生理凹陷加深擴大，C/D增大(>0.6)”。第4個內容，輔助檢查，重點向學生講授視野檢查和UBM。視野檢查能夠發現視神經損傷情況，一旦出現視野缺損就能更加明確診斷為原發性青光眼。UBM檢查的意義為區分閉角型與開角型青光眼。此患者雙眼RNFL變薄，UBM示：右眼房角4個象限均關閉，左眼3點、12點方向變窄，即可明確診斷為雙眼原發性閉角型青光眼。補充內容：急性閉角型青光眼,即閉角型青光眼急性發作，患者除出現上述癥狀、體征外，還會出現角膜水腫，結膜充血，前房極淺，所以此患者右眼為閉角型青光眼急性發作。第5個內容，診斷要點，即出現哪些癥狀便可診斷為原發性青光眼。一般來講，開角型青光眼表現為眼壓>21 mmHg，房角開放，視盤改變，視野缺損。閉角型青光眼表現為發病急驟，視力下降，眼脹痛，眼壓>21 mmHg，房角變窄或關閉，視盤改變，視野缺損。第6個內容，中醫辨證分析，重點在于全身癥狀。原發性青光眼屬中醫學青風內障(開角型青光眼)、綠風內障(閉角型青光眼)范疇。青風內障主要有3個證型：①肝郁氣滯證：辨證要點為情志不舒，心煩口苦，舌質紅，苔黃，脈弦細；②痰濕泛目證：辨證要點為伴有頭昏目眩，惡心欲吐，舌淡，苔白膩，脈滑；③肝腎虧虛證：辨證要點為患病日久，伴有頭暈失眠，腰膝無力，舌淡，苔薄，脈沉細無力，或面白肢冷，精神倦怠，舌淡，苔白，脈沉細。綠風內障主要有3個證型：①風火攻目證：辨證要點為發病急驟，伴有惡心、嘔吐，舌質紅，苔黃，脈弦數；②氣火上逆證：辨證要點為胸悶噯氣，惡心、嘔吐，口苦，舌質紅，苔黃，脈弦數；③痰火郁結證：辨證要點為身熱面赤，動輒眩暈、嘔吐痰涎，舌質紅，苔黃，脈弦滑。掌握以上辨證要點，結合本例患者“右眼脹痛，頭痛，虹視，惡心，口干口苦，舌質紅，苔黃，脈弦數”，運用整體觀念的思維，考慮患者全身的情況，辨證為風火攻目證。肝開竅于目，頭巔頂部屬于膽經，肝膽風火交織，上攻頭目，導致目中玄府閉塞，神水瘀滯，而出現上述癥狀；風火上逆，胃失和降，故惡心、嘔吐；舌質紅，苔黃，脈弦數，為肝膽火旺之候。第7個內容，原發性青光眼如何治療。原發性青光眼的治療首要目的為控制眼壓，其次是營養神經。讓學生了解目前臨床治療的常用藥物，包括局部用藥和全身用藥，此外還有手術治療及激光治療，了解各種治療方法的適應證。同時結合中醫辨證服用湯劑，中西醫結合，標本兼治。

1.3 教學效果與評價 采用針對本研究教學方法的調查問卷分析教學效果。調查問卷內容包括：本教學方法是否能激發大家學習的興趣？是否有助于提高臨床思維能力？與傳統教學方法相比本教學方法是否具有較大優勢？本教學方法是否值得在今后的教學中大力推廣？

2 結 果

在教學過程中，學生課堂反應很好，學習的積極性大大提高。課后對41名學生進行問卷調查，35名(85.4%)學生認為本教學方法能激發大家學習的興趣，39名(95.1%)學生認為有助于提高臨床思維能力，37名(90.2%)學生認為與傳統教學方法相比本教學方法具有較大優勢，38名(92.7%)學生認為這種教學方法值得在今后的教學中大力推廣。

3 討 論

原發性青光眼已成為我國常見的致盲性眼病，為眼科教學應重點講授的內容。講授法是通過敘述、描繪、解釋、推論來傳遞信息、傳授知識，引導學生分析和認識問題[2]。現在的大學甚至研究生課堂教學，大多數主講教師包括一些教授多運用講授法進行教學，即通過簡單的多媒體課件加之板書，通過簡明、生動的口頭語言向學生傳授知識。講授法的優點是教師在授課過程中在一定時間內能夠將較多的知識內容傳授給學生，有效的控制教學進程。但會出現教師滿堂灌、學生被動聽、課后死記硬背的局面，學生學習的主動性、積極性容易被遏制，對知識掌握的程度差[3]。如按照講授法講授原發性青光眼，學生沒有一個整體思路，難以集中精力聽講、思考和記憶，得到的僅僅是片段式的知識內容，對診療過程不夠了解，不能很好地將所學應用于臨床實踐，不符合醫學教學的目的。本研究引入“以疾病完整發生發展過程的病例教學方式”，同時在PPT制作的過程中加入完整的影像學檢查，增加了教學的直觀性，給學生以立體感，使學生更加客觀地了解疾病的發病、發展及預后，取得了事半功倍的教學效果。此外，以病例為引導，啟發學生思考問題、分析問題、解決問題，給學生接觸臨床的感覺，培養了學生臨床診療的主動思維能力和創造能力，為培養學生的臨床能力打下了基礎。

臨床思維是以醫學理論實踐為基礎的思維活動，包括對疾病現象的觀察、分析、綜合、判斷、推理等，依據醫學邏輯體系及其規則，合理運用醫學知識和醫療經驗來認識和處理臨床診療問題的思維方法[4]。西醫臨床思維應用歸納法、邏輯法、分析的方法來認識、詮釋疾病,依據隨機對照、雙盲、多中心、大樣本的客觀結論治療疾病[5]。與西醫臨床思維不同，中醫臨床思維有“四診合參”診察思維、整體觀念思維、辨證論治思維、同病異治和異病同治的思維。中醫臨床思維的培養不是簡簡單單的背誦經典古籍，也不是盲目的在臨床中尋找答案，而是培養學生在充分掌握中醫基礎知識的前提下，以古籍醫案內容為依據，在帶教老師指導下掌握四診辨證、合理施治的方法，并能付諸于臨床實踐[6-7]。中醫最基本的思維方式是象思維，通過癥狀、體征、舌象、脈象等外在的表現,推測內在病變,審癥求因，是宏觀的，強調的是功能、是動態地認識疾病。西醫臨床思維則是物化的、實證的思維,重視微觀的觀察，通過器官、細胞、分子、基因等層次揭示人體的生理、病理，是實體分析的思維模式[8]。兩者臨床思維方法不同，各具優勢，可以互相借鑒，互相啟發,彼此促進[9]。如對于原發性閉角型青光眼，中、西醫都有著相對完善的解讀。中醫方面，原發性閉角型青光眼即綠風內障，辨證為風火攻目證、氣火上逆證、痰火郁結證[10]。中醫學最顯著的特點就是全身辨證論治，根據人體外在表現癥狀和體征辨證論治，尤其在眼科中，患者眼部或許沒有明顯的癥狀，或癥狀相似，不能進行局部辨證時，可通過全身辨證治療[6]。青風內障及綠風內障的每種證型都有區別于其他證型的典型特征，如綠風內障眼部都以發病急驟、視力減退、頭痛、目珠脹硬、眼瞼紅腫、白睛混赤腫脹、黑睛霧狀水腫、前房淺等為主要表現，多伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。3個證型的區別在于風火攻目證伴有惡心、嘔吐，氣火上逆證伴有胸悶噯氣，痰火郁結證多身熱面赤、嘔吐痰涎等。青風內障眼部癥狀較緩，3個證型的區別在于肝郁氣滯證伴有情志不舒、心煩口苦，痰濕泛目證伴有頭昏眩暈、惡心欲吐，肝腎虧虛證伴有頭暈失眠、腰膝無力，或面白肢冷、精神倦怠等。這些明顯的辨證要點要講授給學生，使其能夠在臨床中正確辨證。西醫方面，原發性閉角型青光眼的病因病機尚未明確，但把病理性眼壓升高作為其危險因素[11]。在診斷方面，除臨床癥狀、體征外，OCT聯合視野檢查為重要的檢查手段，UBM是區別開角型與閉角型青光眼的主要方法，這些都是教學的重要內容，讓學生掌握這些檢查中原發性青光眼的表現特點。原發性青光眼早期RNFL會出現局限性變薄，所以RNFL厚度是早期診斷原發性青光眼的一個特異性和敏感性均較高的指標，而OCT為測量RNFL厚度的有效手段[12]。隨著變情的發展，視杯面積、視杯容積、杯盤面積比明顯增大，而盤沿面積、盤沿容積、視盤容積明顯減小[13]，視盤情況在OCT圖像上也均能體現。另外，研究表明92.5%以上原發性青光眼患者都有視野缺損[14]，所以視野檢查也尤為重要。

綜上所述，采用完整病例的多媒體教學，將中、西醫臨床思維與眼科學有機的融合在一起，將現代醫學技術手段和理論及中醫整體觀、辨證論治等應用于原發性青光眼的教學中，不僅提高了學生的學習興趣，對學生臨床思維能力的培養及臨床工作也大有裨益[15]。

[1] 趙堪興，楊培増.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2013:163.

[2] 吳艷,陳永明.大學課堂教學的現狀分析及思考——基于全國十所高校的實證調查[J].高教探索,2015,(11):88-93.

[3] 江振友,林晨.醫學院校教學方法改革的探索[J].基礎醫學教育,2005,7(2):152-154.

[4] 周麗琴.醫學生臨床思維的培養體會[J].慢性病學雜志,2010,12(7)：672-673.

[5] 肖永華,趙進喜,李軍祥,等.突出特色,培養中醫原創臨床思維；博采眾長,正視中西醫臨床思維融合[J].環球中醫藥,2016,9(7):798-802.

[6] 王寧利，謝立信，崔浩.眼科疾病臨床診療思路[M].北京：人民衛生出版社，2011:373.

[7] 劉朝圣.中西醫結合臨床專業中醫臨床思維培養的體會[J].中醫藥導報,2010,16(8):139-141.

[8] 王華楠.在與西醫臨床思維的比較中加強中醫臨床思維的培養[J].河北中醫,2010,32(1)：153-154.

[9] 張鳳華,賁瑩,劉威,等.基于中西醫結合專業臨床思維能力的培養[J].時珍國醫國藥,2016，27(3)：741-742.

[10] 彭清華.中醫眼科學[M].9版.北京：中國中醫藥出版社，2012：163-167.

[11] 黃麗茹.原發性閉角型青光眼的臨床診斷和治療[J].中國民族民間醫藥, 2010,19(16):163.

[12] 徐育慧,吳良成,姚大慶，等.OCT快速和重復掃描法在青光眼診斷中的可重復性研究[J].國際眼科雜志,2014,14(4):685-687.

[13] 陸炯，孟逸芳，邢茜，等.OCT檢測視盤形態及視網膜神經纖維層厚度在開角型青光眼早期診斷中的應用[J].眼科新進展,2014,34(9):860-863.

[14] 鐘雯.眼底立體照相及自動視野檢查在原發性開角型青光眼早期診斷的臨床意義[J].中國實用醫藥,2009,4(29):67-68.

[15] 劉瑩，劉翔毅，張花治.《中醫眼科》教學中臨床思維能力培養的應用研究[J].甘肅中醫學院學報,2009, 26(6):38-40.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.036

R775.2；R-42

A

1002-2619(2017)12-1917-04

△ 通訊作者：北京中醫藥大學東直門醫院眼科，北京 100700

李鐵軍(1991—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：白內障及青光眼的診治。

2017-10-18)

曹志娟)