從《桂枝湯》服藥方法小議中藥精細化管理

劉丹+田莉+戴建業

【摘要】目的 從《桂枝湯》服用方法討論中藥精細化管理中面臨的問題，并對相關問題進行簡單分析。方法 結合中藥精細化管理，詳細方中服法步驟，對中藥服法和精細化管理方法相關性進行分析，以期對中藥服法改進起到推動作用。結果 通過桂枝湯服法與中醫精細化管理相結合進行分析后，筆者認為量化各指標、規范化步驟是精細化管理的必要內容。結論 桂枝湯的服用方法雖然交其余藥物服用相對詳細，但是應用于現代仍需進一步規范。

【關鍵詞】中藥；精細化；服藥方法；桂枝湯

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.23..02

現代科學技術的進步促進了醫學科學的發展，使各學科向高度專業化方向延伸，近年來，中醫藥發展腳步逐漸加快，關于精細化流程管理中醫各個環節的呼聲越來越高，也有更多的學者加入此項研究。中藥的發展是中醫發展的基礎和核心，僅僅是中醫基礎理論的進步依賴于藥物療效的發揮，世人多注重藥物單體成分和功效分析研究，復方和成藥的藥效及安全也與現代藥物研究并軌，暫不論其并軌后對中醫藥發展是否有利，畢竟這是前進過程中必須經歷的進程，但是，關于煎服方法對的研究并不多見。中藥的服法和炮制方法是中藥發揮作用的基礎，將上述兩點進行精細化管理，制定具體的可評價指標、規范使用、制作步驟，做到科學的量化和可復制數據化也是中藥現代化的必經之路，如何從流程和指標量化進行精細化管理，是現行中藥服法中急需引起注意的。筆者現就桂枝湯的服藥方法舉例，以拋磚引玉。

桂枝湯成方于一千多年前的漢代，《傷寒論》第 12 條詳細論述了“桂枝湯方證”的服藥方法和飲食禁忌等，為了敘述方便，現原文抄錄以便討論：上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出者，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物[1-4]。上述內容分為三部分，服藥量、助藥方法、飲食禁忌。本方相對于其它經方服藥方法已經很詳細了，但是以精細化醫療管理的眼光看來，還有可挖掘之處。

簡單分析，其中如啜稀粥：桂枝湯所服用的熱粥，根據桂枝湯證分析，一方面取熱粥熱以助發汗，另一方面是以粥的藥效，養脾胃之谷氣，助藥力。后又詳細講述多次與服粥相關的信息。這是強調服粥的必要性，臨床現代多選小米粥，一是方便取，二是符合助胃氣的功效要求，但是筆者認為，小米不妥，應以粳米。《傷寒論》另有白虎湯，選用粳米。粳米稼墻作甘，氣味溫和，稟容平之性。相較于小米，粳米更可起到滋后天，培汗源的作用。

另，服藥的溫度是否需要具體到40℃，還是50℃更佳？方中要求“適寒溫服一升”中的“適”應量化，另，熱粥的濃度及配比，熬制時間等有無限制？原文“服已須臾，吸熱稀粥一升余，以助藥力。”須臾究屬多長時間，古今解釋：有少時、片刻、少頃、不一會兒等，但都缺乏準確的時間概念。現代有根據《僧只律》推算為48分鐘左右，但是臨床多為半小時即可，筆者認為半小時時間是可取的，此時吸熱粥正助藥力。倘若熱粥吸之太早或太遲，無充足的水谷之氣相接續，汗源不足，桂枝湯也就起不到解肌發汗，調和營衛的作用。發汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”一是要汗出周遍：即汗出要遍身，只鼻尖，心口窩出汗不行。二是出小汗，出微汗，不可出大汗，不能遍身流漓。三是持續出一段汗：約一時許，即可蓋被保溫一時辰。汗出透了，才能達到出熱退，脈靜身涼的目的。但是，何為“透”，患者在家用藥后如何自我評判？如何能在簡便操作的方法下保證藥物療效？

所以，服藥后多長時間服用“熱粥”，與相同溫度的溫開水對比其“助藥”力度有無改變，變化的程度如何，有無統計學意義？服粥以后汗出標準如何，如何檢測，汗出的量和體感溫度之間的相關性，上述信息指標化、量化等均需設定評價標準。單獨熱粥引用即需要規范化，其余各方面均需要引起注意。

如飲食宜忌：服桂枝湯時[5]“服已須臾，啜熱粥一升余，以助藥力” ， “禁生冷、粘滑、肉面、五辛 、酒酪 、臭 惡 等 物 ”； 烏 梅 丸 方 后 有“禁 生 冷 、滑 物 、臭 食等”。正如張令韶《傷寒論直解》所注：“禁生冷等物者， 恐中氣虛， 生冷之物傷胃氣也。”現在藥物由患者取回后可以代煎可以自煎，但是服用時日常飲食宜忌并交代不是很清楚，桂枝湯簡單說上述“禁生冷、粘滑、肉面、五辛 、酒酪 、臭 惡 等 物 ”涵蓋范圍廣，不利于患者實際操作。此外，服藥后“溫服”，即加蓋衣被，目的在于協助出汗，增強療效，且可避免復感風邪，但出汗的程度“以遍身微似有汗”為度，不能令其汗出“如水流離”，描述或可會意，但是如何準確應用，如何讓患者準確把握，需要更多簡便評判的標準化指標制定。

精細化管理是一種追求完美的管理理念和工作過程質量控制的管理技術，通過規則的系統化和細化，使組織各單元精確、協同和高效運行，避免缺陷[6]。精細化管理理論最早于上世紀50年代由美國人弗雷德里克·泰勒提出，2005年開始應用于我國企業管理。 該理論強調在保證組織活動方向目標正確的前提下，采用健全、完整、嚴密的措施細節管理。由于中醫藥發展一直以來耽于粗放，疏于精細和量化，如果想要更好的發展中藥，精細化中藥服法勢在必行，從煎藥到服用，流程管理精細化更是傳承、推廣和保障藥物治療效果的不二選擇。

中藥發展不能“泥古”，也不能片面追求“大”而“全”，精細化中醫藥管理的每個細節，是對民族醫藥粗放式擴張之后的反思。扎實做好這兩項工作，才能算是真正意義上的“服務好臨床，服務好患者”。精細化中藥管理探索，是“精細化”醫療道路的奠基石，對醫生更專于技術研究，臨床服務更注重人性化，醫療服務水平提升有至關重要的作用，期望更多的研究從細微處出發，實現中藥服法的精細化。

參考文獻

[1] 郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008：36-40.

[2] 李培生.傷寒論講義[M].北京：人民衛生出版社，2005：14-16.

[3] 祝味菊.祝味菊醫學四書合集[M].天津：天津科學技術出版社，2008：70-75.

[4] 聶惠民.三訂聶氏傷寒學[M].北京：學苑出版社，2010：50-64.

[5] 柯雪帆.《傷寒論》選讀[M].上海：上海科學技術出版社，2001：14-21，114-119.

[6] 石青龍，張思兵，姚偉.實行主診醫師負責制改革的實踐[J].解放軍醫院管理雜志，2007，14（10）：791-792.