兩種超聲引導方法行深靜脈置管的效果比較

董楠++張斌

【摘要】目的 比較兩種超聲引導技術引導鎖骨下靜脈穿刺的優缺點。方法 選取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作為研究對象，將其隨機分兩組，各200例。A組采用平面外短軸引導技術進行操作；B組采用平面內長軸顯像技術進行操作。記錄操作的首次成功率，操作耗時，操作失敗率及并發癥發生率。結果 相對于A組，B組平面內技術首次成功率顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05），操作耗時及并發癥發生率顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲技術引導鎖骨下靜脈穿刺置管，平面內技術優于平面外技術。

【關鍵詞】長軸引導技術；短軸引導技術；超聲鎖骨下靜脈穿刺

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.25.0.02

Comparison of the two methods for performing ultrasound-guided subclavian vein cannulation

DONG Nan， ZHANG Bin

（Department of anesthesiology，No.4 hospital of wuxi city，Jiangsu Wuxi 214062，China）

【Abstract】Objective To compare the two methods advantages and disadvantages of for ultrasound-guided subclavian vein puncture.Methods 400 patients were randomly divided into A group and B group，200 cases in each group.Short-Axis out-of-plane guided technique was performed with A group patients，and Long-Axis in-plane guided technique was performed with B group patients.First operation success rate，operation time-consuming，failure rate and complication rate were record.Results Compared with A group，First operation success rate was significantly higher（P<0.05），operation time-consuming and complications was significantly lower（P <0.05）with B group.Conclusion With ultrasound-guided subclavian vein catheterization，Long-Axis in-plane technique is superior to Short-Axis out-of-plane guided technique.

【Key words】Long-Axis guided technique；Short-Axis guided technique；ultrasound-guided subclavian vein puncture

鎖骨下中心靜脈置管具有低感染率，低血栓發生率，留置時間長等優點。盡管被推薦為長期留置首選，但由于對發生氣胸、血腫及神經損傷等并發癥的擔心，臨床實際首選率較低[1]。近年來隨著超聲技術在麻醉學科的普及，超聲實時引導下頸內靜脈置管的報道較多，而對于鎖骨報道少見，我們分別采用了短軸平面外和長軸平面內兩種方法進行了了對比研究，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作為研究對象，將其隨機分兩組，各200例，年齡35～92歲，ASAⅠ～Ⅲ級，其中男236例，女164例。分為短軸平面外技術組（A組）和長軸平面內技術組（B組），剔除穿刺部位有感染，凝血功能不正常患者。所有患者均接到手術室內進行操作。

1.2 研究方法

穿刺材料：Arrow中心靜脈導管包1套（德國貝朗公司生產），雙腔BD型無菌透明薄膜貼1張，2%利多卡因注射液1支，肝素鹽水（50 U/mL）。采用美國GE攜式超聲診斷儀，頻率6～13 MHz線陣探頭。在取得病人充分配合或充分鎮靜病人后，所有病人取去枕仰臥位，頭部正中，雙臂緊靠身體兩側的體位。頭低足高15?，以增加頸內靜脈的充盈度。穿刺者定位鎖骨中點下方為超聲操作的起始點，無菌探頭保護套保護探頭，將超聲探頭置于定位處，依次切換黑白二維格式顯像與彩色血流顯像，調整探頭位置使鎖骨下靜脈位于顯示屏中央，作初步定位后消毒。1%利多卡因局麻后。

1.3 方法

首先在鎖骨中點處標記，消毒鋪巾后，分別采用長軸和短軸技術觀察尋找鎖骨下靜脈，并觀察血管走形及通暢度。A組患者采用平面外技術實時引導，距離探頭旁開1.5～2.0 cm進針，超聲圖像上可見針尖強回聲光點或一小段強回聲針桿在管腔內，用針順利回抽到暗紅血液證實穿刺成功。B組患者采用平面內實時引導，穿刺點旁開超聲探頭0.5 cm，進針方向平行于超聲探頭，超聲圖像上可見整個呈強回聲針體，待見到針尖進入血管后，回抽到暗紅血液證實穿刺成功。

所有患者置管成功后，再次用長軸平面內技術證實整個導管漂浮于鎖骨下靜脈之中。

1.4 觀察指標

①首次成功率：即第一次穿刺就可成功通暢回抽出靜脈血并順利置入導管；②穿刺耗時（s）：從針尖接觸皮膚到成功通暢回抽出靜脈血所需要的秒數，之后的操作時間不計入；③穿刺失敗率：穿刺超過15 min或穿刺>5次仍無法置入導管，均記錄為穿刺失敗；④并發癥：穿刺相關的血管后壁血腫、血胸、氣胸等均記錄為并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 A組患者出現4例穿刺失敗，其中3例是穿刺后置管不順利，反復置管>5次，1例出現了穿刺后回抽血流不通暢，反復操作導致時間>15 min，但在確認記錄為操作失敗后，采用結合平面內技術后，均成功置管。與A組（平面外組）患者相比較，B組患者采用長軸平面內技術引導穿刺操作所需時間顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05），穿刺耗時顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者均無氣胸和血胸發生，但B組患者后壁血腫發生率顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討 論

隨著疾病譜的變化，總人群中腫瘤患病率逐漸增加。本院為一家腫瘤專科患者較多的醫院，用于手術后營養支持及化療的深靜脈置管需求逐漸增多。傳統的盲穿法因并發癥發生率高，已經逐漸不能適應臨床需求，近年來超聲實時引導下深靜脈置管已經變為常規操作。超聲引導下可準確判斷血管位置，及發現血管的變異[2]，避免穿刺時無法觸及血管，反復穿刺造成的損傷。即使在穿刺不成功后，已形成的血腫壓迫靜脈時，超聲依然可以及時的發現并糾正，并引導下次穿刺，減少再次損傷[3]等優點。

深靜脈置管常用的有頸內靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈三種入路。鎖骨下入路由于便于護理及低感染率常被推薦，但由于對穿刺技術要求較高，及血胸、氣胸等嚴重并發癥發生率相對較高[1]，在臨床實際應用中反而不如頸內靜脈及股靜脈多。因此本文選擇了此入路進行了觀察，以便這種較好的入路能得到臨床更多的應用。結果發現有經驗的醫師，在超聲引導技術實時引導下，首次成功率均分別為92%和97%，無1例失敗，且多達400例的操作均無氣胸、血胸發生，可以認為是低風險的操作。

為了進一步優化穿刺方法，我們又對常見的2種B超引導技術進行進一步比較。結果發現平面內技術首次成功率顯著高于平面外技術，差異有統計學意義（P<0.05），提示平面內技術相對更有優勢，可能的原因是平面內技術實時引導下，可以全程觀察到穿刺針路徑，并且在置管時可以觀察到引導鋼絲從出穿刺針到進入血管的全程[4]，有利于及時調整導引鋼絲方向，增加成功率。但是同時也發現了其缺點是不能看到周圍的組織，出現圖像上穿刺針進入血管，回抽血液不暢。Vogel等[5]分析了頸內靜脈置管后，也得出了和我們一致的結論，認為平面內技術（長軸）顯著優于平面外（短軸）技術。我們觀察了從針尖接觸皮膚開始到能成功通暢抽出靜脈血的時間，發現均耗時均在3 s左右，非常迅速，盡管組間時間差異很短，沒有實際臨床意義，但在統計學上平面內組依然耗時顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。穿刺誤損傷是臨床擔心的問題之一，研究中我們發現平面外組患者中出現了4例穿刺失敗，其中3例原因是置管不順利，1例出現了穿刺到靜脈后，回抽血流不通暢，反復操作導致時間超過15 min導致，但采用結合平面內技術后，最后均成功置管。后壁血腫盲穿常見的一種并發癥，但是在超聲引導時可以看到針尖位置，所以發生率顯著下降。我們的研究結果也顯示90%的患者均無后壁血腫發生，其中平面內技術組患者發生率只有3%，顯著低于平面外組的10%。原因是由成像特點決定的，平面內可以觀察到針干和針尖整體，針尖進入血管內，操作者可立即停止進針；而平面技術只有針尖一個點狀成像，如果患者呼吸導致胸廓起伏較大時，進針過快出現圖像中針尖顯像丟失，導致進針過深，穿透血管前后壁，在回抽時再次進入血管才置管。

針對不同的入路和患者情況的差異，也有相反的研究結果。陳麗等[6]對60例頸內靜脈入路進行研究后，發現平面外技術穿刺成功率高，并發癥發生率顯著減少。可能的原因一是對頸部粗短的患者，B超探頭采用縱向放置后，穿刺的空間很小，造成一定的穿刺難度；二是B超探頭在旋轉尋找縱向圖像時，有時誤將動脈看成靜脈，造成誤穿動脈。如果通過B超Doppler技術看血流信號，則需要助手協助。而鎖骨下位置相對平坦，開闊，B超探頭可以隨意放置，不影響穿刺空間，平面內技術可以充分顯示優勢。

綜上所述，在本試驗條件下，相對于平面外技術組，平面內技術首次穿刺成功率顯著增高，穿刺失敗率及血腫發生率顯著降低。所以患者均無氣胸和血胸出現。

參考文獻

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[3] Maecken T，Heite L，Wolf B，et al.Ultrasound-guided catheterisation of the subclavian vein：freehand vs needle-guided technique [J].Anaesthesia.，2015，70（11）：1242-1249.

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[5] Vogel JA，Haukoos JS，Erickson CL，et al.s long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization[J].Crit Care Med，2015，43（4）：832-839.

[6] 陳 麗，王力峰，郭 銳.B超引導下平面內與平面外頸內靜脈穿刺置管術的效果比較[J].廣東醫學，2014，35（2）：3374-3375.

本文編輯：劉欣悅