中醫通法治療胸痹的學術思想探析

張學新+劉艷軍+李俊+王海濤

【摘要】胸痹病機總屬本虛標實，歷代醫家治療遵循《內經》之“急則治其標，緩則治其本”，或標本同治，治本不外補其氣血陰陽，治標不外化痰、理氣、活血、驅寒。筆者在學習近年來的相關文獻時發現，臨床治療胸痹，根據其“痛為主癥”，“不通則痛”為基本病機，諸家寓“通法”于各種治療方法之中，故嘗試總結。

【關鍵詞】中醫學；通法；胸痹；綜述

【中圖分類號】R256.22 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.21..02

“胸痹”為中醫內科臨床常見病證之一，歷代醫家，包括近代中醫大家對其病名、病位、病機、理法方藥、預后轉歸等，進行了全面的論述，由于認識的角度不同，各個流派各抒己見，由此引發臨床并未拘泥于仲景胸痹心痛治療之方。筆者查閱了近10年來的文獻，發現寓“通法”于治療胸痹大法中的論述頗多，現將主要思想報道如下。

1 立法依據

寓“通法”于治療胸痹大法之中，是源于對胸痹病位、病機的認識。

1.1 因其病名究其病位、主癥

胸痹之名源于《內經》，張仲景引用胸痹之病名，其主癥、病機等已異于《內經》，從《金匱要略》原文及后世各家注釋分析，對胸痹作為病名認識逐漸規范統一。全國普通高等醫學院校統編教材《中醫內科學》，從七版教材中就明確指出“胸痹”之名較單純“心痛”更加寬泛，即貼近冠心病心絞痛發作時的典型臨床特征，又可能包含冠心病心絞痛的非典型臨床特征，這更符合臨床實際。2003年王永炎主編中華中醫藥學會內科分會內科疾病名稱規范研究組編寫的《中醫內科疾病名稱規范研究》明確指出，將胸痹心痛合并，對其的表述為：痹者閉也，乃氣機閉塞，血脈不通之意[1]。

由此可見，胸痹之病，病位在胸，主臟是心，主癥即以胸部的疼痛為主。

1.2 病機謹守“不通則痛”

胸痹病機，歷代醫家認識不一。以《金匱要略》為主流的“陽微陰弦”，陽微指心氣、胸陽不足，陰弦指寒邪、痰濁凝聚。后世張景岳、王清任等為代表的，將其病機延伸到氣滯、血瘀。第一代國醫大師鄧鐵濤教授指出：“本病的基本病機為本虛標實，痰瘀相關，本虛主要是心氣虛、心陰虛、心陽虛，標實主要為痰與瘀”。痹痛之病證無論其急，或緩，或其本虛、標實，其“不通則痛”是毋容置疑的病機關鍵[2]。

因此，歷代各家以“通”為基礎的諸多治療大法應用于臨床，補中寓通，通中寓補，或通補兼施，終以暢通血脈，調暢氣機為目標。

2 胸痹治療方法分析

2.1 古代文獻分析

仲景對胸痹的治療，謹守“陽微陰弦”之本虛標實之病機，治療非常注重驅寒邪、逐痰濁以通胸中陽氣。從仲景治療胸痹之方看，栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏苡附子散、桂枝生姜枳實湯、烏頭赤石脂丸中，均以桂枝、白酒、干姜、附子以溫通陽氣為主，以橘皮、枳實、蜀椒以理氣通胸中之氣為輔。

晉葛洪《肘后備急方》其治療胸痹痛方，多用酒送服丸劑，或直接以酒煮取藥汁，意在通胸中陽氣。

宋代《太平圣惠方》中多用高良姜、附子、桂心、烏頭等辛溫藥物，及麝香、木香等芳香溫通藥物治療胸痹心痛。

《太平惠民和劑局方》之蘇合香丸，尤為溫通治療胸痹之代表方。

所以，依古代醫家對其病機的認識，或因氣、陽、陰之本虛，或因痰、瘀、寒之標實，病機均為陽氣不通，血脈不通，治療則必隨證而治，均寓“通法”于各種治法中，治療胸痹方中，通陽、理氣之品每方必見。

2.2 現代名老中醫經驗

（1）以溫陽化痰而通

胸為宗氣之府，其“貫心脈而行呼吸”，均要以陽氣為用，尤其痰濕、寒邪、瘀血等陰寒之邪為患，必先通其陽氣。仲景立有多方以應對胸痹病的多種證型，并成為后世醫家治療胸痹病的經典湯方，但其中多以桂枝、白酒以溫通心陽。甘肅省中醫院王自立老師 針對胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥，受寒飲冷后易發作，夜間發作尤著，伴有面色蒼白或晦暗、四肢冰涼、出冷汗，脈沉、微或促，其治療應補其不足，瀉其有余，權衡心之氣血陰陽之不足，尤應重視溫通心陽。徐云生總結鄧鐵濤教授以甘溫健脾法治療胸痹病，鄧老認為胸痹病確為本虛標實之證，本虛有心陽虛、心陰虛，標實主要為痰淤，依據我國南方地區潮濕，胸痹病以痰濁為多，在仲景辛溫通陽的基礎上，加甘溫健脾法，以達益氣、溫通、化濁之目的。袁曉宇總結毛德西教授應用經方辨治胸痹經驗，對胸陽痹阻者，用瓜蔞薤白白酒湯以宣痹通陽；心腎陽虛者，以參附姜湯以溫心腎之陽[3]。劉渡舟教授在治療胸痹心痛十法中，把溫通心陽放在首位，又再列豁痰開結、宣痹通陽、溫陽利水等兩法，其中均以桂枝為主藥。

（2）以益氣化瘀而通

歷代醫家辯證施治胸痹，均依仲景“陽微陰弦”而以“本虛標實”為基本病機，治療則以益氣為先，而助心氣主血脈。東直門醫院心血管疾病專家郭維琴教授，在繼承近代著名中西醫結合大家郭士魁學術經驗基礎上，明確指出：瘀血是胸痹、心痛的致病原因，病性為本虛標實，故基本治療原則為益氣活血，藥物上常用黨參、黃芪、太子參等益氣。顏德馨教授遵仲景之意，認為胸痹病機在于陽微陰弦，顏教授處方用藥多著眼“通”字，以調氣血、安五臟為治則。自擬宜心湯以益氣化瘀，活血通脈。李曉總結丁書文教授治療胸痹經驗，認為胸痹病的治療方法為首要益氣養陰、活血通絡，藥用黃芪補氣，麥冬滋陰，三七、川芎、延胡索活血化瘀止痛。丁老養陰與益氣結合，滋陰而不壅塞；祛寒與通陽結合，使寒祛而胸陽通暢。

（3）以祛風散寒而通

胸痹心痛中醫治則總不外“補”、“通”二義。輔以理氣、養陰、溫陽、化痰、散寒等治法。近年來新的治則治法提出“風邪”是胸痹心痛的重要致病和誘發因素。楊思進教授認為，風邪不僅是胸痹心痛重要的始動因子， 更是發病的中樞環節，參與火、痰、瘀病理因素的形成與轉化。祛風藥由于具有辛、散、溫、通、竄、透等多種特性，發揮開郁暢氣、發散祛邪、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡開竅、化瘀止痛等多種作用。此外，風藥味辛性輕，善升散竄透，風藥味辛性輕，上行下達，徹內徹外，走而不守，具有生長、升發、條達、舒暢等特性，可入肝經，調暢氣機，升發陽氣，又助肝膽之用，解肝郁、調氣機、散郁火等。范振域老師考慮到胸痹患者常氣虛氣郁并存，并有痰濕互結，故在白術、茯苓、黃芪等補脾氣時，少佐薄荷、荷葉、羌活、防風等，亦取李東垣“升發脾陽”之意，陽氣升則濕氣自除。黃淑芬教授認為，“治血先治風，風去血自通”，風藥治療血瘀證的機制在于發散祛邪，祛風散寒，開郁暢氣，開發郁結，宣暢氣機，辛溫通陽，宣通陽氣，通達則血流通暢。

（4）以行氣而通

北京中醫藥大學蔚中民教授在臨床多運用“大氣一轉，其氣乃散”的思想治療胸痹，謹守胸陽不振、陰邪上乘的病機，通過大氣運轉而宣陽通痹、扶正通痹和溫陽通痹。黃淑芬教授明確指出，冠心病心絞痛與心陽不振，宗氣不能貫通心脈而血行瘀滯有關，治療多從血瘀論治，但有時僅用活血化瘀的藥效果不著者，應從氣治療[4]。

3 討 論

（1）通法治療胸痹，已在臨床得到諸多醫家的實踐應用。胡冬裴通過文獻研究，總結胸痹治療可以歸納為：發病急著治其標；發病緩者，顧其本或標本兼治的原則。實證以活血理氣、行氣散結、理氣舒肝、化瘀通絡、通陽豁痰等治法為主[5]，把調暢氣機以通心脈立為胸痹治療之重中之重。周鴻圖從肝論之胸痹病，分為九個證型，其中可見把理氣、溫陽、益氣，以及風藥等暢通血脈之法，發揮極致。張世峰采用中西醫結合療法治療胸痹病，根據臨床癥狀對本病的治療方法采用在疼痛發作期治標，以“通”為主，治以活血化瘀，宣痹通陽等法。

綜上所述，胸痹治療，無論是治本之補虛，要溫陽、益氣，通為首要大法；祛標實之化痰、祛瘀、除濕諸法，也必佐以理氣通脈，胸陽宜溫通，血脈宜通暢。

（2）常用方劑特點

李發明使用血府逐瘀湯治療證屬瘀血內停、心脈痹阻型之胸痹病（28）。于杰治療發病誘因明顯為情志刺激而致的胸痹病，治宜疏肝理氣，活血通脈并用，方用柴胡疏肝散加減。朱大會治療胸痹病，使用朱老所創之川芎芪蛭湯，臨床療效甚佳，本方以標本兼治為主，治本以益氣養陰，指標以活血化瘀、理氣通陽[6]。王清海發現陽氣虛衰、血脈凝滯、氣機痹阻而致胸痹最為常見，提出溫陽活血是治療主要方法，以復方桂枝湯治療胸痹。王紅對37例胸痹口服豁痰通痹湯加減，依據1994年《中醫病癥診斷療效標準》判定療效，顯效5例，好轉27例，總有效率86.5%。錢之平對照觀察益氣溫陽法治療冠心病心絞痛，治療組30例采用參附注射液，對照組30例采用復方丹參注射液，結果在心絞痛癥狀、心電圖療效、射血分數、硝酸甘油減停率及心功能改善方面，治療組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。王西賢對自擬益氣宣機湯治療胸痹心痛進行了研究，將收治的患者170例為研究對象，隨機分為治療組100例，和對照組70例。治療組采用益氣宣機湯（黃芪、枳殼、桃仁、杏仁、桔梗、薤白），隨證加減；對照組患者給予丹參片和阿司匹林口服治療，經一個療程治療后，治療組總有效率95%，對照組總有效率85.7%，差異有統計學意義（P<0.05）[7]。方軍認為胸痹心痛的主要病機是宗氣下降，脾不運化，心脈失養，治療以升宗氣、補陽除滯為主，在治療中使用溫膽湯、補陽還五湯、六君子湯加減治療效果良好。趙冠英教授采用益氣活血湯治療冠心病心絞痛（胸痹心痛），方用黨參、麥冬、五味子、瓜蔞皮、桂枝、丹參、川芎、赤芍、莪術、紅花，功能為溫陽益氣，活血通脈[8]。

綜上所述，通為治療胸痹各個證型的立法共性，溫陽、益氣、化痰、祛瘀、除濕、理氣、祛風散寒，必配以可使血脈通暢，疼痛得解之品。

參考文獻

[1] 王永炎.中醫內科疾病名稱規范研究.中醫古籍出版社，2003.

[2] 邱仕君.鄧鐵濤用藥心得十講.中國醫藥科技出版社，2012.192-193.

[3] 袁曉宇.毛開顏.毛德西教授應用經方辨治胸痹經驗.中醫研究，2006，19（3）：52.

[4] 王明杰.黃淑芬風藥增效論.新中醫.2006.38（1）：1-4.

[5] 胡冬裴.胸痹證治文獻研究.山東中醫藥大學學報，2005，29（1）：39

[6] 朱大會.川芎芪蛭湯治療胸痹析義.遼寧中醫雜志，2006，33（12）：1620

[7] 王西賢.自擬益氣宣機湯治療胸痹心痛100例.內蒙古中醫.

[8] 楊明會，等.趙冠英驗案精選.學苑出版社，2004.