射頻消融治療肝臟高危部位腫瘤的并發癥及其防治策略

宋 莉， 鄒英華

(北京大學第一醫院 介入血管外科， 北京 100034)

射頻消融治療肝臟高危部位腫瘤的并發癥及其防治策略

宋 莉， 鄒英華

(北京大學第一醫院 介入血管外科， 北京 100034)

經皮射頻消融(RFA)已廣泛應用于肝臟惡性腫瘤的治療，療效肯定。目前，RFA的術后并發癥倍受關注，其發生風險與腫瘤的位置密切相關。肝臟高危部位惡性腫瘤行RFA治療的難度大、風險高，對于臨床醫師是個挑戰。回顧了肝臟高危部位腫瘤RFA治療的并發癥，并對其防治策略做了整理與分析。

肝腫瘤； 導管消融術； 手術后并發癥； 預防

對于無法切除的肝臟惡性腫瘤，為了控制其繼續發展，延長患者的生存期，局部治療方法應運而生，包括射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融、激光消融、冷凍消融、超聲聚能刀等。近年來RFA廣泛應用于臨床對實體腫瘤的治療，已成為局部微創治療中較為成熟的一種。與肝臟部分切除相比，局部RFA治療的優勢在于微創、安全、對肝功能影響小，可以在腫瘤復發時重復治療。RFA在控制肝臟惡性腫瘤的效能方面已被大規模的臨床試驗所驗證[1-6]。

由于RFA為有創性操作，其術后并發癥一直以來倍受學術界關注。部分學者認為RFA術后嚴重并發癥發生風險與腫瘤位置密切相關[7]?！陡伟┚植肯谥委熞幏兜膶＜夜沧R》[8]指出，第一肝門區腫瘤為相對禁忌證，腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經皮穿刺路徑的相對禁忌證。對位于肝內高危部位的惡性腫瘤行經皮RFA治療的難度大、風險高，但同時也有學者嘗試對這些部位的腫瘤行RFA治療，取得了滿意的療效[9-10]。

1 高危部位的定義

高危部位是指肝內腫瘤毗鄰大血管、肝外器官或肝臟包膜。其中腫瘤毗鄰大血管定義為占位與肝內直徑>3 mm的血管之間的距離<5 mm；腫瘤毗鄰肝外器官的定義為占位與膈肌、心臟、肺臟、膽囊、右腎、胰腺或胃腸道之間的距離<5 mm；腫瘤毗鄰肝臟包膜定義為病灶距肝臟包膜距離<5 mm[11]。選擇5 mm作為標準是因為徹底的RFA治療是指將腫瘤以及周圍5 mm的正常肝組織消融，因此高危部位的RFA策略就是在徹底消融與鄰近結構熱損傷這一矛盾中尋找最佳的平衡點。

2 肝臟高危部位腫瘤RFA的并發癥

并發癥的嚴重程度根據不良事件的通用術語標準(CTCAEv4.0)分級[12]。1～2級為輕度并發癥，包括腹疼、發熱、胸腔積液、腹腔積液、皮膚灼傷、局部小膽管狹窄及遠端擴張等，通常不需要特別處理；3級以上為嚴重并發癥，是指需要臨床干預、延長住院時間或導致死亡的并發癥，該部分為本文討論的重點；術后30 d內死亡為5級。肝臟高危部位腫瘤RFA嚴重并發癥包括但不限于以下幾種情況：

2.1 出血性并發癥 出血性并發癥是高危部位RFA最常見的并發癥，包括腹腔內出血、肝內出血、血胸、膽道出血等。臨近大血管和肝包膜的腫瘤較其他部位更易引起腹腔內出血和肝內出血等出血性并發癥。因為存在熱沉效應，射頻針對血管的熱損傷較輕，出血性并發癥多由射頻針對血管的機械性損傷導致。腹腔內出血最常見的癥狀是RFA后腹痛逐漸加重，需及時行超聲或CT檢查確診。肝內出血如不及時發現可能導致失血性休克、肝破裂[13]等致命并發癥，因此術后對生命體征的監測也非常重要。靜脈性出血對癥保守治療即可，動脈性出血比較兇險，可能需要動脈栓塞治療。

膈頂病灶的RFA易損傷肋間動脈引起血胸，常見癥狀為胸痛和憋氣。超聲、胸片和CT均能在第一時間明確診斷，靜脈支持治療和胸腔引流可以緩解癥狀。

膽道出血多由射頻針同時穿過膽道和血管引起，常見癥狀為腹痛、嘔血和血便。如血凝塊阻塞膽道，可導致黃疸和肝衰竭，情況兇險，及時行膽汁引流可緩解病情。

2.2 膽道并發癥 膽道并發癥包括膽道損傷、膽道狹窄、膽汁瘤、膽汁腹膜瘺、膽汁胸膜瘺等，射頻針對膽道的直接機械性損傷和熱損傷是引起膽道并發癥的原因，大多數患者癥狀不明顯或無癥狀。主膽道狹窄和閉塞可能引起肝萎縮和肝衰竭，所以對于嚴重肝硬化患者的RFA治療更要謹慎小心，盡量避免損傷膽道。

膽汁瘤是膽汁漏出在膽道外形成的包裹性膽汁淤積。膽汁瘤的形成可能是射頻針的直接損傷，也可能是高溫對膽道的損傷所致。大部分膽汁瘤形成于RFA術后4個月內，但也有晚至17個月者。大部分患者無癥狀，50%的患者膽汁瘤自行消退，亦可根據患者病情行膽汁引流。當RFA后導致膽道狹窄、膽道內壓力增高時可行括約肌切開術預防膽汁瘤的形成。2.3 胸部并發癥 胸部并發癥包括氣胸、血胸、胸腔積液、肺炎等，常發生于膈頂腫瘤的RFA術后。當RFA后患者憋氣或胸痛時，應立即行CT檢查排除此類并發癥。

2.4 肝臟血管損傷 肝臟血管損傷包括門靜脈血栓、肝靜脈血栓、肝動脈損傷、假性動脈瘤等。門靜脈血栓是致命性并發癥，正常情況下RFA不會導致直徑>3 mm的血管形成血栓，但當血流阻斷時，血管因缺少熱沉效應的保護極易發生血栓。

2.5 內臟器官損傷 內臟器官損傷包括結腸、胃、膽囊、腎、膈肌、腹壁、小腸、胰腺損傷等，在所有RFA中發生率為0.5%～0.7%[14]，在高危部位發生率明顯增加。結腸由于壁薄和位置固定更易受到損傷。因腸道穿孔的癥狀出現較晚，所以需要臨床醫生提高警惕，在RFA術后緊密觀察患者體征極為重要。

膈肌損傷常以嚴重的肩部疼痛為首發癥狀。通常情況下，RFA僅導致膈肌局部增厚，但也有膈肌穿孔和膈疝的報道[15-16]，甚至肝臟心包瘺[17]。

2.6 種植轉移 包膜下病灶RFA易引起種植轉移，應盡量避免直接穿刺被膜下腫瘤，尋找經過部分正常肝組織的路徑并在結束時緩慢撤針、徹底消融穿刺道是避免該并發癥的有效措施。

3 并發癥的預防措施

面對以上RFA嚴重并發癥的挑戰，臨床醫師們除了術后嚴密監測患者生命體征、及時發現、及時處理之外，還創造性的實施了許多干預的措施。

3.1 人工腹水 由于受到肺部氣體的干擾，肝臟膈頂的腫瘤在超聲下顯示不清或者顯示不完全，給經皮RFA帶來困難。對于膈頂的病灶，人工腹水不僅改善了聲窗，并且可以保護膈肌和肺免受熱損傷；對于包膜下病灶，人工腹水可以降低腹壁損傷；對于毗鄰結腸的病灶，人工腹水可以推開與肝臟相鄰的結腸從而起到保護結腸的作用。所以人工腹水可以用于多個肝臟高危部位，拓寬了經皮RFA的適應證，減少相關并發癥。目前為止，尚無與人工腹水操作相關的嚴重并發癥報道，但可能增加術后出血風險[18]。

3.2 人工胸水 對于曾接受過肝切除術的患者來說，由于黏連等因素，人工腹水有時也不能充分分離肝臟和肺臟，此時可考慮采用人工胸水。在嚴密監測生命體征和血氧飽和度的情況下，通過導管快速向胸腔內滴入生理鹽水，實時超聲監測直到肺下極被上抬，肝臟膈面腫瘤清楚顯示，肝內穿刺路徑清楚暴露。RFA治療后于切口處負壓引流胸腔積液，然后安置胸腔閉式引流裝置。將人工胸水技術引進到RFA治療中，最大的優勢在于保證了超聲對病灶的顯示，利用人工胸水為超聲提供聲窗，使肝臟膈面腫瘤得到清晰顯示，有利于RFA治療，提高安全性。

3.3 人工氣胸 除人工胸水以外，人工氣胸也是一項RFA中避免肺損傷的技術。對于膈頂的病灶，如果在CT引導下直接經肺穿刺，38%～71%的患者可能出現氣胸，其中0～29%的患者需要置入胸管引流，氣體栓塞的風險達0.07%～0.40%[19]。而人工氣胸可將肺臟抬高，在CT引導下顯現出滿意的穿刺道，從而避免射頻針對肺臟的機械性損傷與熱損傷。

3.4 左側單肺通氣法 左側單肺通氣法是使右肺萎陷，右側胸廓塌陷，右肝特別是肝頂部明顯上移，導致右肋膈角明顯變小甚至消失，右肝頂部與胸壁之間的距離明顯縮短，這樣既擴大了肝頂部腫瘤的經皮經肝穿刺窗，又縮短了穿刺距離，使穿刺變得更加容易、準確。另外，由于有氣管插管和輔助呼吸，呼吸道管理更為輕松、安全，氧合和循環更易控制，無痛療效更為確定，較常用的深鎮靜麻醉更為安全。但因病例數過少，該研究并未觀察到試驗組與對照組之間并發癥發生率的明顯差異，因此未得到推廣[20]。

3.5 多種引導方式相結合 對于超聲引導不理想的高危部位病灶，可以考慮超聲聯合CT引導、碘化油CT引導或碘化油數字減影血管造影引導等多種方式。

采用超聲聯合CT引導進行高危部位RFA，穿刺過程全程均在超聲引導下完成，盡量選擇避開大血管、膽道及肝外器官的穿刺路徑，實時觀察進針角度及深度；到達消融靶點以及開針后，行CT掃描明確母針位置及子針打開、覆蓋情況，以此避免射頻針到達靶點后繼續超聲觀察時所產生的高回聲對術區的干擾。

對于超聲及CT均不能發現的病灶，可在RFA前行經肝動脈化療栓塞術(TACE)治療，使靶病灶碘化油沉積，從而能在CT上顯現；或者在碘化油的引導下，通過數字減影血管造影觀察病灶位置并引導置入射頻針，再轉至CT引導下進行RFA。

3.6 RFA聯合酒精灌注 RFA聯合酒精灌注治療肝癌的療效均優于單一療法。在RFA前注入無水酒精可減少熱量散失，無水酒精可引起凝固壞死并堵塞腫瘤內微小血管，冷卻組織利于消融；無水酒精通過射頻熱量升溫，升溫的酒精可以擴大腫瘤的壞死范圍。另外，酒精的彌散僅受限于肝癌的包膜，并不存在熱沉效應，因此對于高危部位病灶，酒精灌注與RFA聯合可以擴大腫瘤損毀體積，減少并發癥的發生[21]。

3.7 RFA聯合TACE 先行TACE治療，可以通過碘油栓塞有效地阻斷肝內病灶的動脈血供及動靜脈分流，以期減少RFA治療過程當中的“熱沉效應”，提高靶腫瘤區域升溫效率，從而提高腫瘤的凝固壞死率。另外RFA前TACE治療也可使部分腫瘤體積縮小，再行RFA治療能夠使消融范圍盡可能完全覆蓋腫瘤組織，達到完全損毀腫瘤的目的。另外，對于肝內高危部位的腫瘤，先期TACE 后腫瘤病灶內的碘油沉積使得影像設備引導下的穿刺更為準確，且碘油的沉積可增強RFA的熱效應，從而提高療效[22]。即使在尾狀葉這一棘手的部位，RFA聯合TACE治療也可獲得滿意的療效[23]。

3.8 膽道保護措施 為保護膽道結構同時保證腫瘤的完全毀損，研究人員在活體動物上使用膽道保護性循環降溫同時行RFA[24]。試驗人員將導管在腹腔鏡下置入右肝管，射頻過程中以100～120 ml/min的速度灌入21℃的等滲液，射頻結束后持續5 min。術后1 d和28 d行膽道造影和磁共振胰膽管造影觀察療效，結果顯示膽道冷循環保護灌洗可大大降低RFA導致的高溫損傷。臨床上也有多個冷卻液灌注膽管的保護下成功進行膽道旁腫瘤RFA的報道[25]。

3.9 血管阻斷法 熱沉效應指臨近可見血管(直徑>1 mm)對熱消融的冷卻效應，消融灶的形狀則根據血管的走行而改變，其體積因熱量的流失而縮小。雖然這一現象是對血管的保護、防止大血管破裂出血，但是也成為消融不徹底的一個重要原因。目前為了解決能量流失的問題，臨床醫師采取了各種措施：消融期間使用球囊暫時阻斷靶器官血流[26]；開腹或腹腔鏡消融時直接壓迫肝動脈和門靜脈[27]等。需要注意的是，正常情況下直徑>3 mm的血管在RFA期間很難形成血栓，如果失去了熱沉效應的保護將會增加血栓的發生風險。

4 小結

綜上，肝臟高危部位腫瘤的RFA存在挑戰，臨床醫師應全面了解可能發生的并發癥，盡可能地掌握多種防治策略，長期積累經驗，方能使RFA逐漸擴大適應證，更加有效的造福于肝臟腫瘤患者。

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引證本文：SONG L, ZOU YH. Prevention and treatment of complications after radiofrequency ablation for hepatic tumors in high-risk locations[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 647-650. (in Chinese) 宋莉， 鄒英華. 射頻消融治療肝臟高危部位腫瘤的并發癥及其防治策略[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 647-650.

(本文編輯：邢翔宇)

Prevention and treatment of complications after radiofrequency ablation for hepatic tumors in high-risk locations

SONGLi,ZOUYinghua.

(DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Percutaneous radiofrequency ablation (RFA) has been widely used in the treatment of malignant hepatic tumors and has achieved satisfactory effects. Complications after RFA have been taken seriously and the risk of the development of complications is closely associated with tumor location. It is a great challenge for physicians to perform RFA for hepatic tumors in high-risk locations due to related difficulties and risks. This article reviews the complications after RFA for hepatic tumors in high-risk locations and analyzes related control strategies.

liver neoplasms; catheter ablation; postoperative complications; prevention

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.009

2016-12-26；

2016-12-26。

宋莉(1977-)，女，副主任醫師，博士，主要從事肝臟惡性腫瘤的介入治療研究。

鄒英華，電子信箱：13801105222@139.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)04-0647-04