血漿灌流聯合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察

周 漸， 萬 紅， 楊正茂， 王兆勛

(蘭州市第二人民醫院 感染科, 蘭州 730046)

血漿灌流聯合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察

周 漸， 萬 紅， 楊正茂， 王兆勛

(蘭州市第二人民醫院 感染科, 蘭州 730046)

目的 評價血漿灌流(PP)聯合血漿置換(PE)治療慢加急性肝衰竭(ACLF)的臨床價值。方法 收集2014年1月-2015年12月蘭州市第二人民醫院感染科收治的72例ACLF患者，所有患者均在內科藥物治療基礎上加用人工肝支持系統治療(根據病情不同，3～4 d進行1次人工肝治療，平均每例患者進行1～3次)，據治療方法不同分為聯合組(n=40，PP聯合PE治療，共107例次)和對照組(n=32，單純PE治療，共85例次)。記錄患者治療前、術后及術后72 h的TBil、ALT和PTA。并在治療4周后進行療效評價。計量資料2組間比較采用t檢驗；計數資料2組間比較用χ2檢驗。結果 所有患者的總有效率為63.89%(46/72)；術后72 h聯合組和對照組患者的ALT水平比較，差異有統計學意義[(319.54±86.23)U/L vs (354.75±100.76) U/L,t=2.60,P<0.05)]；與治療前比較，2組患者的TBil、ALT水平在術后(聯合組：t值分別為6.69、15.84,P<0.05，對照組：t值分別為5.34、14.38,P<0.05)及術后72 h(聯合組：t值分別為3.24、8.83，P<0.05，對照組：t值分別為2.40、4.61，P<0.05)均有降低；2組患者的PTA水平在術后與治療前比較變化明顯，差異有統計學意義(t值分別為4.83、5.01，P值均<0.05)。聯合組和對照組皮膚瘙癢、皮疹的發生率差異無統計學意義；口周或肢體麻木的發生率差異有統計學意義(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。結論 PE聯合PP與單純PE治療均可有效改善ACLF患者的臨床療效，2組治療有效率近似；但聯合組可節省40%～50%血漿，且降低了PE治療不良反應的發生率，安全性更高，同時更符合目前血源緊缺的社會現實，是臨床治療手段的更佳選擇。

肝功能衰竭； 肝， 人工； 灌流； 血漿置換； 對比研究

肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝損傷，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，以出現凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群[1-2]。其中慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢。人工肝支持系統是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療作用已得到臨床的廣泛認可，其中血漿置換(plasma exchange，PE )和血漿灌流(plasma perfusion,PP)應用最為廣泛[3]。近年來，受血漿來源的制約，組合應用人工肝治療方法成為必然的選擇。本文觀察了慢加急性肝衰竭患者應用PE聯合PP治療，并與同期進行單純PE治療的慢加急性肝衰竭患者作對照，評估其療效以及不良反應的發生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月-2015年12月蘭州市第二人民醫院感染科收治的72例慢加急性肝衰竭患者資料，所有患者均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[4]中慢加急性肝衰竭診斷標準。根據治療方法不同分為聯合組(n=40)和對照組(n=32)。

1.2 治療方法 72例患者入院后均進行常規化驗檢查及內科綜合治療(護肝、退黃、免疫調節、抗病毒等)，在此基礎上進行人工肝治療。聯合組患者先進行PP治療，待血漿灌流量達4500～5000 ml后繼續進行PE治療，置換血漿量1000～1200 ml/次；對照組患者進行單純PE治療，置換血漿量2500～3000 ml/次。2組人工肝治療均使用日本旭化成可樂麗株式會社產Plasauto IQ-21型血液凈化裝置、BR350(L)膽紅素吸附器和EC-40膜型血漿分離器。

1.3 觀察指標 每例患者每次術前、術后及術后72 h查肝功能、PTA、TBil水平等指標，臨床癥狀、體征，以及不良反應。

1.4 療效評價 治療4周后進行療效評價[5]。有效：治療后乏力、納差等臨床癥狀明顯減輕，精神狀況明顯好轉，TBil水平較前下降40%，PTA較治療前上升或無下降；無效：治療后臨床癥狀無明顯改善或加重，PTA較前下降，生化指標無好轉，以及病情加重導致死亡。

2 結果

2.1 一般資料 72例患者中男50例，女22例，年齡27～65歲。其中HBV感染者60例、HBV感染合并藥物性肝損傷7例、HBV感染合并酒精性肝損傷5例。聯合組40例患者中男28例，女12例，年齡26～64歲，平均(42.5±10.3)歲；對照組32例患者中男22例，女10例，年齡23～67歲，平均(41.8±11.7)歲。2組患者均按病情不同，3～4 d進行一次人工肝治療，平均每例患者進行人工肝支持治療1～3次，其中聯合組共進行治療107例次，對照組共進行85例次。2組患者在年齡、性別及病情等方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 臨床療效 2組患者的臨床癥狀及體征均得到有效緩解，精神狀態及食欲均有改善，乏力等癥狀明顯減輕。對照組有效率為62.50%(20/32)，聯合組有效率為65.00%(26/40)，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.048，P>0.05)。總有效率為63.89%(46/72)。2.3 2組患者的臨床指標比較 治療前2組患者的TBil、PTA、ALT水平比較，差異均無統計學意義。術后72 h 2組間ALT水平比較，差異有統計學意義(t=2.60，P<0.05)。與治療前比較，2組患者TBil、ALT水平在術后及術后72 h均顯著降低(P值均<0.05)。2組患者治療前與術后PTA水平變化明顯，差異有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。2.4 不良反應 聯合組107例次治療中，發生皮膚瘙癢、皮疹等17例次(15.89%)，胸悶、心悸癥狀4例次(3.74%)，口周或肢體麻木11例次(10.28%)，一過性血壓下降2例次(1.87%)；對照組85例次治療中，發生皮膚瘙癢、皮疹等26例次(30.59%)，胸悶、心悸癥狀6例次(7%)，口周或肢體麻木27例次(31.76%)，一過性血壓下降5例次(5.88%)。聯合組和對照組皮膚瘙癢、皮疹的發生率差異無統計學意義(15.89% vs 30.59%,χ2=3.70,P>0.05)；口周或肢體麻木的發生率差異有統計學意義(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。未見過敏性休克、出血傾向、血小板下降等嚴重不良反應。

表1 2組患者治療前后TBil、PTA、ALT水平的比較

注：1)與同組術后比較，t值分別為6.69、4.83、15.84，P<0.05；2)與同組術后比較，t值分別為5.34、5.01、14.38，P<0.05；3)與同組術后72 h比較，t值分別為3.24、8.83，P<0.05；4)與同組術后72 h比較，t值分別為2.40、4.61，P<0.05

3 討論

人工肝支持系統是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植[6-7]。PP治療和PE治療目前在臨床應用廣泛，PP可有效清除TBil、總膽汁酸等，但不能很好地清除炎性因子，以及不補充血漿，故不能有效改善患者凝血功能、低蛋白血癥；而治療過程中抗凝劑的應用反而增加了出血風險[8]。PE治療可以清除小分子、中分子及大分子物質，特別對與蛋白結合的毒素有顯著的作用；對肝衰竭中常見的電解質紊亂和酸堿平衡失調有一定的糾正作用[9-12]；補充了患者體內缺乏的各種凝血因子、補體等生物活性物質；對各種炎性細胞因子有清除作用，通過阻斷或減輕這些細胞因子介導的的各種病理生理過程，能夠使患者相關的臨床癥狀和指標有明顯改善[13]，是近30年來人工肝的主流[14]。

本研究顯示，2組均能有效緩解患者臨床癥狀及體征，精神狀態及食欲均有改善，乏力等癥狀可明顯減輕。在治療結束72 h, 2組間TBil、PTA比較差異均無統計學意義，ALT差異有統計學意義；對照組有效率與聯合組比較，差異無統計學意義，治療效果近似。2組皮膚瘙癢、皮疹不良反應的發生率差異雖無統計學意義，但對照組發生率明顯增高，差異無統計學意義或與入組例數仍偏少有關；2組口周或肢體麻木不良反應的發生率差異有統計學意義，對照組明顯高于聯合組。該結果與相關研究[5,15]結果近似。

PE作為治療肝衰竭患者的主要手段，治療效果較內科藥物治療有明顯提高[16]，有其自身的優點，但也存在著缺陷及不良反應。首先對水溶性毒素清除較差；其次每次需要血漿量大，需患者總血漿量的1～1.5倍，大量異體血漿的使用，導致各種過敏原、血漿中抗白細胞抗體進入體內，致使過敏反應發生的幾率明顯增高，過敏反應成為PE治療的常見并發癥；再者治療過程中血液中枸櫞酸濃度一過性增高可導致代謝性堿中毒、高鈉血癥、低鈣血癥以及枸櫞酸中毒的發生，患者發生口周、肢體麻木與此關系密切，嚴重者可出現手足抽搐。此外該治療過程中大量血漿的使用增加輸血反應風險，或導致自身免疫功能紊亂、未知感染等遠期并發癥[15]。因此聯合治療可以補充單一治療的不足，同時因為減少血漿用量，降低了不良反應的發生率，提高了治療的安全性。

綜上所述，PP聯合少量PE治療與單純PE治療效果近似，且聯合治療能明顯降低不良反應的發生，提高了人工肝支持系統治療的安全性，減少了血漿的使用量，更加符合目前血液緊張的社會現實，更為經濟、有效，且不良反應減少，值得在慢加急性肝衰竭患者的治療中推廣。

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引證本文：ZHOU J，WAN H，YANG ZM，et al. Combination therapy of plasma perfusion and plasma exchange in the treatment of patients with acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 715-718. (in Chinese) 周漸， 萬紅， 楊正茂， 等. 血漿灌流聯合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 715-718.

(本文編輯：林 姣)

Clinical effect of plasma perfusion combined with plasma exchange in treatment of patients with acute-on-chronic liver failure

ZHOUJian,WANHong,YANGZhengmao,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China)

Objective To investigate the clinical effect of plasma perfusion (PP) combined with plasma exchange (PE) in the treatment of acute-on-chronic liver failure (ACLF). Methods A total of 72 patients with ACLF who were admitted to The Second People’s Hospital of Lanzhou from January 2014 to December 2015 were enrolled. In addition to internal medication, all the patients were treated with the artificial liver support system (once every 3-4 days based on the patients’ conditions, 1-3 times on average for each patient). According to the difference in therapies, the patients were divided into combination group with 40 patients (PP combined with PE and a total of 107 case times) and control group with 32 patients (PE alone and a total of 85 case times). Total bilirubin (TBil), alanine aminotransferase (ALT), and prothrombin time were recorded before treatment, after surgery, and at 72 hours after surgery. Clinical outcome was evaluated after 4 weeks of treatment. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The overall response rate of all patients was 63.89% (46/72). At 72 hours after surgery, there was a significant difference in the level of ALT between the combination group and the control group (319.54±86.23 U/L vs 354.75±100.76 U/L,t=2.60,P<0.05). Both groups had significant reductions in TBil and ALT after surgery (combination group:t=6.69 and 15.84,P<0.05; control group:t=5.34 and 14.38,P<0.05) and at 72 hours after surgery (combination group:t=3.24 and 8.83,P<0.05; control group:t=2.40 and 4.61,P<0.05). Both groups had significant changes in prothrombin time activity after surgery (t=4.83 and 5.01, bothP<0.05). There were no significant differences in the incidence rates of pruritus and rash between the two groups, while there was a significant difference in the incidence rate of perioral or limb numbness between the two groups (10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05). Conclusion Both PE combined with PP and PE alone can effectively improve the clinical outcome of ACLF patients with similar response rates; however, PE combined with PP can save the amount of plasma by 40%-50% and reduce the incidence of the adverse effects of PE and has higher safety. Meanwhile, it is in accordance with the social reality of a shortage of blood resources. Therefore, it is a better choice in clinical treatment.

liver failure； liver, artificial; perfusion； plasma exchange; comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.023

2016-10-11；

2016-10-31。

周漸(1973-)，男，副主任醫師，主要從事病毒性肝炎的基礎和臨床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0715-04