經皮經肝膽囊穿刺引流術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療60歲以上急性重癥膽囊炎患者的最佳時機探討

趙紅光， 劉 凱， 劉亞輝

(吉林大學第一醫院 肝膽胰外科， 長春 130021)

論著/膽道疾病

經皮經肝膽囊穿刺引流術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療60歲以上急性重癥膽囊炎患者的最佳時機探討

趙紅光， 劉 凱， 劉亞輝

(吉林大學第一醫院 肝膽胰外科， 長春 130021)

目的 觀察經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGD)后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療老年急性重癥膽囊炎的效果，探究擇期手術的最佳時機。方法 選取吉林大學第一醫院肝膽胰外科2015年1月-2016年6月收治的行PTGD的60歲以上急性重癥膽囊炎患者90例，根據擇期LC時間將其分為3組：PTGD術后2個月內行LC(A組)、2～4個月行LC(B組)、4個月后行LC(C組)，每組30例，觀察PTGD的治療效果及擇期LC效果。計量資料2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 90例患者均成功完成PTGD，腹痛緩解時間(2.52±0.76)h；術后24～72 h內體溫恢復正常，實驗室指標(白細胞、中性粒細胞、ALT、AST、TBil)較術前均明顯改善(t值分別為8.339、8.386、15.194、17.340、12.761，P值均<0.05)，無1例患者出現因穿刺所致的膽漏、膽道出血、氣胸、結腸穿孔等并發癥；無1例脫管再次行PTGD。3組患者的術前膽囊壁厚度、手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率、并發癥發生率差異均有統計學意義(F值分別為8.029、24.674、12.864、22.844；χ2值分別為12.345、8.750，P值分別為<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.002、0.013)，其中B、C組患者的術前膽囊壁厚度、手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率、并發癥發生率均低于A組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，B組手術時間、術中輸血量、住院時間明顯小于C組(P值均<0.05)。結論 PTGD術后2～4個月內擇期行LC治療老年急性重癥膽囊炎效果顯著，且安全性高。

膽囊炎， 急性； 引流術； 膽囊切除術， 腹腔鏡； 老年人

急性膽囊炎常伴惡心、嘔吐、寒戰、發熱等癥狀，病情嚴重者可并發全身性黃疸，嚴重影響患者的身心健康，甚至危及生命安全[1-2]。故早期行積極有效的診療，對改善患者預后有著重要意義。

老年膽囊炎患者早期功能和生理儲備系統能力明顯降低，動脈硬化造成膽囊動脈閉塞，膽囊壞死及穿孔，免疫功能降低，極易發生中毒癥狀，甚至休克。另外，老年患者常伴多種基礎內科疾病，因此增加了治療難度[3]。老年急性重癥膽囊炎手術風險高，不僅要考慮徹底性，還需注重安全性，以降低術后并發癥[4]。急診經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)可避免高危患者腹腔鏡膽囊切除術(LC)的創傷，減少并發癥的發生，通過穿刺置管引流感染膽汁，降低膽囊腔內壓力，減少毒素的吸收，減輕中毒癥狀，同時結合抗感染、營養支持等對癥綜合治療可有效控制癥狀，為擇期行LC贏得時間[5]。目前，研究者一致認為若急性重癥膽囊炎患者經保守治療未見好轉，則行PTGD術后擇期LC治療，但術后擇期的時機選擇尚無統一的標準和意見[6]。為進一步探討PTGD術后擇期行LC的最佳手術時機，筆者對老年急性重癥膽囊炎患者PTGD術后不同時期行LC治療，取得了顯著的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院肝膽胰外科2015年1月-2016年6月收治的老年急性重癥膽囊炎患者。納入標準：(1)年齡60～90歲，性別不限；(2)急性重癥膽囊炎患者，診斷符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)》[7]，并根據急性膽囊炎東京指南[8]分級為Ⅲ級，伴有器官功能障礙；(3)發病時間<72 h；(4)疑有膽囊化膿或壞疽，但未穿孔；(5)合并轉氨酶、膽紅素水平升高或者胰腺炎表現，但彩超和CT等檢查未證實膽管結石；(6)經科室會診確定不宜行急診外科手術治療者；(7)符合PTGD適應證且完成手術者；(8)PTGD術后行LC治療者。排除標準：(1)合并出血性疾病及凝血功能障礙者；(2)確診為膽囊息肉、膽總管結石、膽道惡性腫瘤者；(3)行急診開腹膽囊切除術或LC者；(4)因各種因素導致PTGD術后多次穿刺治療者；(5)臨床資料不全，影響療效和安全性評估準確性的患者。研究經本院倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療和分組方法 患者入院后給予常規禁食、胃腸減壓、補液、抗菌藥物等治療，完善各項實驗室和影像學檢查。PTGD操作前肌注50 mg哌替啶注射液，取左側臥位，反復B超檢查確定穿刺部位，常規消毒、鋪巾后使用2%利多卡因對穿刺點進行局部麻醉。麻醉成功后，切開皮膚0.2 cm，B超引導下用7-8 F豬尾形穿刺引流套管沿著針道經肝穿入膽囊，B超復查確定位于膽囊后拔出針芯，接注射器抽取部分膽汁，穿刺針拔出過程中間套管尾部推入并盤曲在膽囊內，固定引流管，連接引流裝置，無菌敷料包扎并妥善固定引流管。將抽取的膽汁立即送檢，進行細菌培養和藥敏試驗。術后嚴密監測患者生命體征、腹部體征和引流情況，同時給予抗感染、抑酸、保肝、止血、營養補液等綜合治療。另外，根據細菌培養和藥敏試驗結果調整抗菌藥物，待患者癥狀和體征緩解后，可逐漸進食少許清淡食物，無不適者則可間斷夾閉引流管，繼而持續夾閉；若腹部癥狀、發熱、疼痛等仍存在，則繼續引流。

PTGD術后定期復查B超，根據恢復情況拔管和行LC。將納入患者按LC時間分為3組：A組于PTGD術后2個月內行LC，B組于2～4個月行LC，C組于4個月后行LC。術前完善各項檢查和準備，全身麻醉后采用3孔或者4孔法完成，對于仍攜帶PTGD引流管者拔除后建立氣腹，于臍上、劍突下、右肋緣下建立10 mm和5 mm手術通道，按常規LC切除膽囊，自劍突下切口取出膽囊并送檢。檢查穿刺竇道是否有出血、膽漏等，根據術中情況決定是否留置腹腔引流管。對于術中出現不可控出血、膽道和周圍臟器損傷、膽囊分離極為困難等導致無法完成LC者則轉開腹膽囊切除術。

1.3 觀察指標 PTGD術后觀察患者臨床癥狀和體征改善情況、體溫恢復情況、實驗室指標(白細胞、中性粒細胞、肝功能指標)改善情況以及并發癥發生情況。同時，觀察LC手術情況，主要包括術前膽囊壁厚度、手術時間、術中出血量、中轉開腹、并發癥、住院時間等。1.4 PTGD拔管指征 置管時間>7 d；無腹痛、發熱、黃疸；膽汁顏色清澈透明，呈黃色或黃綠色，無膿液及絮狀物；膽汁細菌培養陰性；膽囊壁厚度<5 mm，膽囊橫徑較前減小；實驗室檢查外周血白細胞、中性粒細胞、血清ALT、TBil水平恢復正常[9]。對于年齡>70歲、全身營養不良、嚴重低蛋白血癥、重度貧血、長期服用類固醇藥物者可適當延長帶管時間，必要時行膽囊造影，確保竇道已形成。

2 結果

2.1 一般資料 共納入老年急性重癥膽囊炎患者90例，每組30例。3組患者性別構成比、年齡、病程、并發癥等基線資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 患者行PTGD前后體溫及實驗室指標比較 所有患者均成功完成PTGD，穿刺時間20～50 min，平均(32.58±7.36)min；術中膽汁引流量5～60 ml，平均(29.56±11.52)ml；腹痛緩解時間0.5 h～8 d，平均(2.52±0.76)h；進食時間1～4 d，平均(2.35±0.58)d。術后24～72 h內患者體溫恢復正常，實驗室指標(白細胞、中性粒細胞、肝功能)較術前均明顯改善(P值均<0.05)(表2)，無1例患者出現因穿刺所致的膽漏、膽道出血、氣胸、結腸穿孔等并發癥。置管時間7～49 d，平均(22.58±10.36)d，無1例脫管再次行PTGD。

2.3 3組患者LC觀察指標比較 3組患者均無1例死亡。3組患者的術前膽囊壁厚度、手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率、并發癥發生率差異均有統計學意義(P值均<0.05)。B、C組術前膽囊壁厚度、手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率、并發癥發生率均低于A組(P值均<0.05)；B組手術時間、術中輸血量、住院時間均明顯低于C組(P值均<0.05)(表3)。

表1 3組患者一般資料

表2 PTGD術前和術后24～72 h體溫及實驗室指標比較

表3 3組患者LC手術相關指標比較

注：與A組比較，1)P<0.05；與B組比較，2)P<0.05

3 討論

急性重癥膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，老年重癥膽囊炎起病急驟、病情進展快、急診手術困難，可導致肝功能嚴重損傷甚至衰竭、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎以及敗血癥等多種嚴重并發癥，未經及時處理可致患者死亡，故臨床一旦確診則需急診處理[10]。急性膽囊炎患者明確診斷后立即給予禁食、營養支持、抗感染、補充維生素、糾正水電解質和酸堿平衡等綜合保守治療，多數患者病情可得到控制，為擇期手術創造機會[11-12]；對于病情無好轉且逐漸加重者應行急診手術[13]。目前臨床常用的手術方式為傳統開腹術、膽囊造瘺術、PTGD、LC等，長期實踐發現急性膽囊炎最徹底的治療方案為膽囊切除術。隨著腹腔鏡技術的逐漸發展，LC成為急性膽囊炎較常用的手術方式，其療效確切且安全性高[14-16]，但目前對于行LC時機的選擇仍有眾多爭議[17]，有待進一步的深入研究。

研究[18-19]報道急性膽囊炎癥狀出現的24～72 h內最宜行膽囊切除術，若發病時間超過72 h，膽囊和周圍組織炎癥較重，局部組織充血、水腫甚至壞死，與周圍組織黏連嚴重進而明顯增加手術難度，中轉開腹率高，尤其是對于老年重癥膽囊炎患者；麻醉和氣腹亦會增加LC的手術風險[20]。此外，因老年重癥膽囊炎患者癥狀重、膽囊三角結構模糊難以分離、極易出血和損傷膽總管，中轉開腹率、術后并發癥發生率及病死率高[21]，故需要一種可快速緩解臨床癥狀的干預方法即膽囊減壓引流術。PTGD是臨床常用的一種微創、操作簡單、療效確切的膽道持續引流減壓治療方法，不受年齡、病情的影響[22]，在B超、CT、X線引導下穿刺，避免盲目穿刺，增加了穿刺的精準性，可在床邊完成，廣泛應用于急性膽囊炎患者膽囊減壓治療，已替代了開腹膽囊引流術[23]。同期配合全身抗感染等支持治療迅速緩解臨床癥狀和體征，阻止病情進一步惡化，為并發癥的治療及擇期行LC贏得充足時間[24]。本研究納入患者均成功完成PTGD，且無穿刺所致并發癥發生，腹痛緩解和炎癥消退快，再次證實上述觀點。故常采用PTGD引流炎性膽汁，待炎癥完全消退和體質狀況恢復后再行LC，可明顯降低手術難度及風險，提高臨床療效并改善患者預后[25]。

關于PTGD術后行LC時機的選擇存在眾多爭議，術后1周行LC中轉開腹率較高；術后3周左右行LC操作困難，且術后并發癥發生率高，影響患者術后早期恢復，不符合目前外科快速康復理念；術后4～5周行LC可能存在膽囊三角嚴重黏連情況，手術操作較為困難。故目前多建議PTGD術后2～4個月行LC，可明顯縮短手術時間，減少術中出血量，降低中轉開腹率，且術后并發癥明顯減少，有利于患者術后早期康復。但目前PTGD術后行LC的最佳時機尚無定論，主要取決于膽囊炎癥消退情況及其他基本條件、醫院設備、術者臨床經驗等，故筆者為進一步探究最佳的手術時機，對比分析了PTGD術后3個不同時期行LC患者的術中和術后情況，結果發現PTGD術后2個月行LC操作更為簡單，術中出血量、中轉開腹率較2個月內行LC患者明顯降低(P值均<0.05)；患者術后康復情況顯示2個月后行LC較2個月內行LC，患者術后并發癥明顯減少，住院時間明顯縮短(P值均<0.05)；此外，2個月后膽囊壁厚度明顯降低(P<0.05)，提示PTGD術后2個月內膽囊內壓力降低，但炎癥尚未完全消退，膽囊壁水腫嚴重，膽囊周圍黏連嚴重，局部解剖結構不清，膽囊三角分離難度大；2個月后膽囊炎癥明顯改善，局部黏連減輕，手術操作相對較容易，故筆者認為2個月后行LC較2個月內行LC效果更為顯著。此外，2～4個月內行LC的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、住院時間均明顯低于4個月后行LC者，結果與邱明[26]和姜慶賀等[27]報道一致，故認為2～4個月內行LC患者并發癥少、恢復較快，可極大程度減輕患者的痛苦，完全符合快速康復理念。此外，筆者認為PTGD術后應動態復查膽囊壁厚，若2～4個月內膽囊壁厚≤4.2 mm則可視為LC最佳的手術時機，但尚需后期大樣本、多中心系統性研究證實。

綜上所述，PTGD術后2～4個月內擇期行LC治療老年急性重癥膽囊炎可明顯縮短手術時間、減少術中出血量，降低中轉開腹率和并發癥發生率，術后恢復較快，具有極其重要的臨床意義和價值。

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引證本文：ZHAO HG, LIU K, LIU YH. The most appropriate timing for selective laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage in patients with acute severe cholecystitis aged above 60 years[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 705-710. (in Chinese) 趙紅光, 劉凱, 劉亞輝. 經皮經肝膽囊穿刺引流術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療60歲以上急性重癥膽囊炎患者的最佳時機探討[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 705-710.

(本文編輯：葛 俊)

The most appropriate timing for selective laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage in patients with acute severe cholecystitis aged above 60 years

ZHAOHongguang,LIUKai,LIUYahui.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

Objective To investigate the clinical effect of selective laparoscopic cholecystectomy (LC) after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) in the treatment of elderly patients with acute severe cholecystitis, as well as the most appropriate timing for selective operation. Methods A total of 90 patients with acute severe cholecystitis aged above 60 years who were admitted to Department of Hepatobiliary Surgery in The First Hospital of Jilin University from January 2015 to June 2016 were enrolled, and according to the time of selective LC, they were divided into group A (with 2 months), group B (2-4 months), and group C (>4 months), with 30 patients in each group. The clinical effects of PTGD and selective LC were observed. Thet-test was used for comparison of continuous data between two groups, an analysis of variance was used for comparison between three groups, and LSD-ttest was used for comparison between any two groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results All the patients underwent successful PTGD, and the time to abdominal pain remission was 2.52±0.76 hours. Body temperature returned to normal with 24-72 hours after surgery, and there were significant improvements in laboratory markers (white blood cell count, neutrophil count, and liver function) (allP<0.05). No patient experienced complications such as bile leakage, hematobilia, pneumothorax, and colon perforation caused by puncture, and there was no case of PTGD after the tube was detached. There were significant differences between the three groups in gallbladder wall thickness before LC(F=8.029,P<0.001), time of operation (F=24.674,P<0.001), intraoperative blood loss (F=12.864,P<0.001), length of hospital stay (F=22.844,P<0.001), rate of conversion to laparotomy (χ2=12.345,P=0.002), and incidence rate of complications (χ2=8.750,P=0.013). Compared with group A, groups B and C had significantly lower gallbladder wall thickness before LC, intraoperative blood loss, length of hospital stay, rate of conversion to laparotomy, and incidence rate of complications (allP<0.05), and group B had significantly lower time of operation, intraoperative blood loss, and length of hospital stay than group C (allP<0.05). Conclusion Selective LC with 2-4 months after PTGD has a marked clinical effect and high safety in the treatment of elderly patients with acute severe cholecystitis.

cholecystitis, acute; drainage; cholecystectomy, laparoscopic; aged

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.021

2016-10-12；

2016-12-12。

趙紅光(1991-)，男，主要從事肝膽胰疾病方面的研究。

劉亞輝，電子信箱：liuyahui2008@yeah.net。

R657.41

A

1001-5256(2017)04-0705-06