經內鏡逆行胰膽管造影治療60歲以上老年膽胰疾病患者的特點及策略

聶占國， 代忠明

(新疆軍區總醫院 全軍消化專科中心， 烏魯木齊 830000)

經內鏡逆行胰膽管造影治療60歲以上老年膽胰疾病患者的特點及策略

聶占國， 代忠明

(新疆軍區總醫院 全軍消化專科中心， 烏魯木齊 830000)

60歲以上老年膽胰疾病患者合并其他基礎疾病較多，心肺功能差，多無法耐受全身麻醉，80歲以上患者接受外科膽管探查術的病死率及并發癥發生率較高。經內鏡逆行胰膽管造影特別適用于老年膽胰疾病患者，闡述了老年患者經內鏡逆行胰膽管造影圍手術處理及技術操作的特點。

胰膽管造影術, 內窺鏡逆行； 膽道疾病； 胰腺疾病； 治療； 老年人

膽胰疾病在60歲以上老年患者中的發病率(包括膽胰管結石、膽胰惡性腫瘤)是非老年患者人群的4倍[1]。由于老年膽胰疾病患者合并其他基礎疾病較多，心肺功能差，多無法耐受全身麻醉，80歲以上患者接受外科膽管探查術的病死率及并發癥發生率較高[2]。治療性經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的創傷小、痛苦小，特別適用于老年患者[3-4]，其病死率明顯低于外科手術[5-6]。

1 老年患者ERCP的適應證

(1)高齡非ERCP的絕對禁忌證。研究[7]表明老年患者ERCP術后急性胰腺炎的發生率明顯低于非老年患者。老年患者多合并其他系統疾病，有研究[8]指出合并癥并未增加老年患者ERCP相關并發癥的發生率，但值得注意的是ERCP可能誘發基礎疾病發作并導致病情加重[9]，因此術前評估患者的心肺功能至關重要。(2)ERCP術前應與其他相關科室聯合會診，排除惡性心律失常可能，積極糾正心肺功能，調整血壓在正常范圍后再行ERCP。(3)術中嚴密監測心率、血壓及血氧飽和度等生命體征，手術操作時間不宜過長，如有異常及時中止手術。(4)心功能Ⅱ級及以上不作為ERCP禁忌證；心功能Ⅲ級及以下應與專科專家充分溝通取得支持；心源性休克者為ERCP絕對禁忌證，感染性休克為相對禁忌證；急性膽管炎感染性休克在血管活性藥物維持下，血壓在正常范圍者可行急診ERCP。肺功能較差的老年患者應在術前進行吹氣球等肺功能鍛煉，謹慎掌握術前鎮靜劑的使用方式及劑量，術中嚴密觀察血氧飽和度，如出現呼吸困難、血氧急劇下降，應立即中止手術。

2 插管困難的因素及對策

2.1 十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula，PAD) PAD是指在乳頭開口周圍約3 cm以內的憩室，由于先天發育不良導致局部肌層缺失，腸壁向外呈袋狀突出[10]。老年患者PAD發生率明顯高于非老年患者，且隨著年齡的增長發病率逐漸增高，可能是因年齡增加，腸壁退行性變合并先天性腸肌層發育不良，腸腔內壓力使膽胰匯合薄弱區的腸壁向外疝出所致[11]。PAD可分為外在型(乳頭在憩室外)和內在型(憩室內乳頭)兩種，外在型多于內在型[12]。PAD可導致膽道疾病發生率升高，同時影響ERCP插管成功率[13]，其中內在型ERCP的插管成功率明確低于外在型。采取對策除通用措施如拉式切開刀插管、雙導絲插管、胰管支架占位等，還可通過鈦夾將乳頭旁黏膜與憩室側壁固定，充分暴露乳頭等方法提高插管成功率。2.2 十二指腸乳頭低垂 老年患者常見十二指腸乳頭周圍黏膜松弛、低垂，活動度大，導致插管困難。目前多采用針狀刀預切開法[14]應對上述問題，雖然針狀刀預開法有利于提高插管成功率，但也可能增加術后胰腺炎的發生率[15]。在保持膽管軸向正確的情況下，采用逐步套取法縮短十二指腸乳頭部冗長黏膜，也是提高插管成功率的有效方法，與針狀刀預切開相比術后胰腺炎發生率明顯降低。短5Fr胰管支架在ERCP困難插管中的應用也是一種選擇，3 cm長的5Fr胰管支架在有效提高插管成功率的同時，可顯著減少術后急性胰腺炎發生率，且自發脫落率很高，減少了再次行內鏡取出支架的概率[16]。有研究[17]表明經胰管預切開術膽胰管隔膜亦可提高ERCP膽管插管成功率，且留置胰管支架可減少術后急性胰腺炎的發生。2.3 十二指腸乳頭周圍腫瘤壓迫 老年患者較非老年患者壺腹部腫瘤發病率高，在行預切開過程中的出血及誘發胰腺炎機率較高，故應避免盲目在十二指腸乳頭周圍腫瘤壓迫區行預切開，盡量使用拉式切開刀調整方向，或采用雙導絲及胰管支架占位法[18]。

3 膽總管結石復發

研究[19]表明ERCP術后結石復發與單純年齡因素無關，與PAD相關，行十二指腸乳頭球囊擴張術的患者較行十二指腸乳頭切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)患者的結石復發率低，但對減少PAD患者的結石復發無影響。總體而言，由于老年患者的膽管運動減弱及十二指腸憩室的高發生率，ERCP術后建議口服低劑量熊去氧膽酸以減少膽總管結石的復發。4 口服抗凝劑、抗血小板聚集藥物的ERCP時機及停用原則

老年患者合并高血壓、糖尿病及心腦血管疾病較多，老年患者長期口服抗凝劑或抗血小板聚集藥物，尤其冠脈支架置入患者ERCP術前是否停藥及停用時間間隔，對保證手術安全，避免術中、術后出血及預防冠脈再狹窄均非常重要。2011年歐洲消化內鏡協會指南指出：低血栓形成風險患者(包括冠脈藥物支架置入≤12個月、冠脈金屬裸支架置入>6周且無相關危險因素、心力衰竭導致休克間隔期>6周)行EST后大球囊擴張需停用阿斯匹林5 d再繼續服用抗血小板藥物。高血栓形成風險患者需維持雙抗治療，暫緩ERCP[20]。2016年美國胃腸病學會在ERCP抗血栓藥物的管理中，將EST定義為高出血風險內鏡操作。低血栓風險患者行高出血風險內鏡操作，圍手術期內應中止抗凝治療，低出血風險患者可繼續應用華法林和新型口服抗凝劑(new oral anticoagulant,NOAC)，包括達比群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。高血栓風險患者行高出血風險內鏡操作，僅給予過渡性治療如經內鏡鼻膽管引流、膽道支架引流等。可擇期行ERCP的患者應推遲手術至短期抗凝治療結束后。ERCP術后無活動性出血患者在操作當天均可開始恢復應用華法林。NOAC起效快，無拮抗劑，且半衰期短，建議行高出血風險內鏡操作的患者在確定充分止血后再恢復應用NOAC，若無法在高風險內鏡操作后12～24 h內恢復治療量，應考慮預防性抗凝治療(即普通肝素過渡治療)以預防血栓[21]。

5 老年患者ERCP術后并發癥的管理

5.1 出血 (1)賁門出血：多因為操作粗暴，或術中患者反應劇烈造成賁門黏膜撕裂。(2)EST出血：發生率為1%～3.6%，出血因素包括十二指腸乳頭位置偏移、松弛，切割速度過快或偏離正常方向，血管解剖變異，乳頭部腫瘤及全身凝血功能異常等。EST出血包括即時出血和遲發性出血，前者指出血發生于EST術中，持續2 min不能自行停止；遲發性出血指EST術后嘔血和(或)黑便，伴有Hb明顯下降。

出血程度判斷：(1)輕度：有少量出血，不需要輸血；(2)中度：出血量較多，需要輸血治療，但輸血量不超過800 ml；(3)重度：有顯著出血，需要外科或放射科介入栓塞治療或輸血量超過800 ml[22]。當術中如果發現賁門撕裂出血時，應立即給予鈦夾夾畢創面止血。十二指腸乳頭部出血如見血管裸露、搏動性出血或噴血，應選擇鈦夾夾畢或熱活檢鉗鉗夾止血。如乳頭切緣滲血，可采用內鏡下注射1∶10 000去甲腎上腺素溶液、氬離子凝固術、平口熱活檢鉗止血。乳頭切緣內出血可選用球囊壓迫止血[23]。遲發出血患者在出血量少時，可行胃管密切觀察出血情況，經胃管注入局部止血藥物，出血量大時需急診內鏡下止血，迅速建立靜脈通道，快速擴容，常規禁食水，止血成功率為96.3%[24]。有休克傾向且內鏡下止血效果不佳時，應及時請外科會診行手術治療[25]。

5.2 急性胰腺炎 急性胰腺炎為ERCP術后最常見的并發癥，發生率差異很大(1%～40%)，平均發生率為5%，老年患者較非老年患者發生率低。但由于老年患者困難插管多發，可能會增加術后胰腺炎的發生率。老年較非老年患者術后胰腺炎癥狀明顯[26]、病情兇險，因此宜及早預防、及早發現、及早治療，必要時應及時給予支持通氣，早期抗感染。近期一項大規模隨機雙盲對照研究[27]顯示，術前吲哚美辛栓納肛能夠有效預防ERCP術后胰腺炎發生。其他預防措施還包括生長抑素等藥物預防、胰管支架置入等。

5.3 穿孔 穿孔為老年患者ERCP術后嚴重并發癥，發生率0.4%～1%，病死率高達16%～18%。ERCP術后穿孔分為4種類型：(1)Ⅰ型為十二指腸內、外側壁穿孔；(2)Ⅱ型是壺腹周圍的損傷穿孔；(3)Ⅲ型多由于網籃器械損傷膽管，穿孔往往較小；(4)Ⅳ型僅表現為腹膜后積氣，多為過度充氣所致。Ⅰ型、Ⅱ型穿孔治療需更加積極，Ⅲ型、Ⅳ型穿孔多選擇保守治療[28]。

老年患者ERCP術后穿孔多因腸管之間黏連、腸管走行成角以及進鏡操作不當所致。在選擇針狀刀開窗術時應謹慎操作，球囊擴張時球囊直徑不宜超過膽管寬度。此外，在碎石取石操作時謹防隨意粗暴。需要強調的是，有多次手術史的老年患者ERCP術后穿孔發生率較高[28-30]。內鏡下發現穿孔如技術許可應立即行內鏡下穿孔封閉術(包括鈦夾夾閉、尼龍繩荷包縫合、OTSC等)，其中OTSC在十二指腸穿孔中的閉合成功率為60%[31]。內鏡閉合成功可避免外科手術，如條件不具備或內鏡閉合不佳可及時行外科手術[32]。乳頭切開或插管過程中發生穿孔，一般行胃腸減壓及鼻膽管引流等保守治療即可治愈[33]。

6 急性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)老年患者行急診ERCP的術后價值

老年患者因對炎癥反應不敏感，AOSC癥狀常不典型，很多患者因發現不及時導致休克、嚴重膿毒癥等不良后果，病死率高，因此AOSC老年患者一旦確診，應及早解除膽道梗阻，引流膿性膽汁，ERCP與外科手術相比優勢明顯，是首選的治療方案[34-35]。急診ERCP應以快速、簡單、創傷小為原則[36]，必要時可行床旁無射線ERCP，放置鼻膽管引流或膽管支架引流。如合并急性胰腺炎，一般在梗阻24 h內行ERCP，超過48 h不提倡再行急診ERCP[37]。

7 老年患者ERCP的麻醉管理

總體來說老年患者對ERCP的反應不如非老年患者明顯劇烈，但是仍有部分老年患者無法配合ERCP。因老年患者往往心肺功能較差，在麻醉劑的選擇上應以鎮靜充分、蘇醒快，對心肺功能無明顯影響為原則，盡量減少麻醉劑的使用時間，多選擇咪達唑侖聯合丙泊酚的麻醉方案。咪達唑侖有清醒鎮靜和順行性遺忘的特點，丙泊酚則有鎮靜充分、蘇醒快的特點[38]。長托寧具有減少呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢的作用，且對心臟影響較小，避免了麻醉過程中由于心率增快導致心肌耗氧量，且長托寧的藥效強、作用時間長，可作為丙泊酚麻醉前用藥，是老年患者ERCP麻醉前的理想用藥[39]。

8 小結

近年來，ERCP及其相關技術發展普及很快，ERCP因其創傷小、操作快捷、起效快、無需麻醉的特點，逐漸在老年患者膽道疾病治療中占據了主導地位。但是，目前仍有許多問題，特別是在基礎疾病較多的老年患者的圍手術期管理以及如何進一步降低術后胰腺炎發生率等方面，亟需大規模循征研究予以明晰，有待日后在更為合理的老年患者ERCP治療管理方案上形成共識意見。

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引證本文：NIE ZG, DAI ZM. Features and strategies of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients aged above 60 years with biliary and pancreatic diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 656-660. (in Chinees) 聶占國， 代忠明. 經內鏡逆行胰膽管造影治療60歲以上老年膽胰疾病患者的特點及策略[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 656-660.

(本文編輯：邢翔宇)

Features and strategies of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients aged above 60 yearswith biliary and pancreatic diseases

NIEZhanguo,DAIZhongming.

(CenterforDigestiveDiseasesofPLA,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China)

Elderly patients with biliary and pancreatic diseases are often complicated by other underlying diseases and have poor cardiopulmonary function, and most of them cannot tolerate general anesthesia. The patients aged above 80 years who have undergone bile duct exploration have high mortality rate and incidence rate of complications. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is applicable to elderly patients with biliary and pancreatic diseases. This article elaborates on the features of perioperative treatment and technical operation of ERCP in elderly patients.

cholangiopancreatography, endoscopic retrograde； pancreatic diseases； biliary tract diseases； therapy; aged

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.011

2017-02-28；

2017-02-28。

聶占國(1966-)，男，主任醫師，教授，主要從事消化內鏡方面的工作。

R575.7; R576

A

1001-5256(2017)04-0656-05