雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的效果觀察

劉加寧， 馮 偉， 朱美玲， 林 斌

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 消化科， 江蘇 宿遷 223800)

短篇論著

雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的效果觀察

劉加寧， 馮 偉， 朱美玲， 林 斌

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 消化科， 江蘇 宿遷 223800)

膽囊結石病； 膽總管結石； 胰膽管造影術, 內窺鏡逆行； 膽囊切除術, 腹腔鏡

隨著經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)以及腹腔鏡下膽囊切除術(LC)的應用和發展，雙鏡聯合(腹腔鏡+膽道鏡)已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月-2016年1月南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石住院患者62例，隨機分為雙鏡聯合組、傳統開腹組。

1.2 治療方法

1.2.1 雙鏡聯合組 采用十二指腸鏡將膽總管結石取出[2]。操作方法：經口腔將十二指腸鏡伸入十二指腸降段，確定十二指腸乳頭位置并實施膽管插管，成功后予38%泛影葡胺造影明確膽總管結石位置及大小。<0.8 cm的膽總管結石行Oddi括約肌切開，或直接進行球囊擴張，拖動氣囊將結石取出；>0.8 cm的膽總管結石按上述同樣方法將乳頭括約肌擴張后，用網籃包裹結石將其取出；如果膽總管結石直徑>1.2 cm，可通過碎石網籃對其進行粉碎，逐一取出。完成取石后對所有患者以取石球囊清理膽道，并行氣囊膽道造影明確肝外膽管無充盈缺損影。所有患者均留置鼻膽管。術后常規禁食24～48 h，予生理鹽水100 ml+慶大霉素80 mg沖洗鼻膽管，2次/d。十二指腸鏡取石術后3 d內無繼發胰腺炎、出血、穿孔的患者，在全身麻醉下采用3孔(臍下、劍突下、右肋緣下)行LC。術后常規鼻膽管造影，無膽總管結石后拔出鼻膽管。膽囊切除術3 d后患者無特殊不適出院。

1.2.2 傳統開腹組 實施全身麻醉處理，在右肋緣下行斜切口，或切口位置取右上腹經腹直肌縱處，摘除膽囊。剖開膽總管，借助膽道鏡觀察，進行探查取石，確定無結石殘留及左右肝管、膽總管下段通暢后，放置T管引流，并間斷縫合膽總管，放置肝下引流管。術后48 h后，肝下引流管<10 ml/24 h時拔出引流管。術后6～12周后經T管造影證實竇道形成并無膽瘺后拔出T管。

1.3 觀察指標 記錄所有患者的手術成功率、術后并發癥發生率、住院時間、住院費用等情況。

2.1 一般資料 雙鏡聯合組32例，其中男20例，女12例，平均(51.4±5.2)歲，膽總管單發結石18例，膽總管多發結石14例，結石直徑<0.8 cm者22例，結石直徑>0.8 cm者10例；傳統開腹組30例，其中男19例，女11例，平均(51.4±5.6)歲，膽總管單發結石16例，膽總管多發結石14例，結石直徑<0.8 cm者21例，結石直徑>0.8 cm者9例。2組患者在年齡、性別、結石數量及大小方面的比較差異無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 手術相關情況 雙鏡聯合組手術成功率為96.8%。1例患者因十二指腸降部憩室內乳頭，膽管插管未能成功，轉開腹術。雙鏡聯合組ERCP術后1例患者出現血淀粉酶升高，考慮高淀粉酶血癥，經禁食、抑酸、抑制胰液分泌36 h后，復查淀粉酶降至正常。雙鏡聯合組術后無繼發性出血、胃腸道穿孔及腸梗阻發生，并發癥發生率為3.1%(1/32)。傳統開腹組有1例患者術后發生膽瘺，經延長腹腔負壓吸引2周后痊愈；1例患者膽瘺發生于T管拔出后，予十二指腸鏡下放置鼻膽管引流并負壓吸引2周，再次鼻膽管造影確認無膽瘺后，拔出鼻膽管；1例患者出現切口感染，予及時換藥，加強抗炎治療后痊愈，并發癥發生率為10.0%(3/30)。患者住院時間、住院費用等比較具有統計學意義(P<0.05)(表1)。

3 討論

膽囊結石是消化系統常見疾病，臨床上近10%的膽囊結石患者合并膽總管結石[3]。作為治療膽囊結石的首選方法，LC取石要求膽總管直徑>12 mm，且手術操作復雜，技術要求高，術后容易并發膽管狹窄及膽瘺，因此雙鏡聯合已成為目前治療膽囊結石合并膽總管結石的推薦術式[4]。

王賓等[5]對膽囊結石合并膽總管結石患者的Meta分析顯示，術前EST與術中EST在結石清除率和總并發癥發生率方面無顯著差別。馬博等[6]同樣建議在實施ERCP前，先實施EST，為LC手術提供較全面的膽管樹圖像作為參照，減少手術時膽管受損機會。針對雙鏡治療方式，龐林元等[7]研究表明在住院時間、術后黃疸消失時間、結石殘留率等方面，雙鏡治療組相比開腹術組均展現了明顯優勢。Poulose等[8]研究顯示EST在住院時間、住院費用等方面優于開腹術，性價比更高。

本研究結果表明，當膽總管結石直徑<0.8 cm，采用小范圍切開乳頭括約肌或直接球囊擴張方式，通過擴張膽道球囊，同樣可以成功將結石取出。若結石直徑>0.8 cm，可采用網籃直接取出或先碎石后取出。術后密切關注患者病情變化，情況允許下可行LC。與傳統開腹手術相比，雙鏡治療組患者并發癥少，住院時間短。

針對膽囊結石合并膽總管結石，采用雙鏡聯合治療，避免了開腹對解剖結構的影響，創傷輕微，痛苦較小，手術失敗率低、并發癥發生率低、康復時間短，同時術后不用留置T型管引流，縮短住院時間，充分體現了微創治療的優勢。

[1] WEN ZQ, SONG Y, ZHANG YM, et al. Clinical application of laparoscopy combined with choledochoscopy and duodenoscopy in treatment of gallstones complicated by intra-and extrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(6): 1145-1148. (in Chinese) 溫治強, 宋越, 張耀明, 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結石合并肝內外膽管結石的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(6): 1145-1148.

[2] WEI L, WANG CQ, LIU Z. Safety and efficacy of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in very elderly patients (85 years or older) with common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(10): 1637-1640. (in Chinese) 韋璐, 王長青, 劉政. 經內鏡逆行胰膽管造影治療85歲以上膽總管結石患者的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(10): 1637-1640.

[3] SHI HP, LIU T. Clinical effect of laparoscope combined with choledochoscopy in cholelithiasis and choledocholithiasis[J]. Med Recapitulate, 2012, 18(8): 1260-1261. (in Chinese) 史和平, 劉韜. 腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽囊合并膽總管結石的臨床療效分析[J].醫學綜述, 2012, 18(8): 1260-1261.

[4] ZHANG J, HUANG Y, WU MC. Laparoendoscopic rendezvous in cholecystocholedocholithiasis[J]．Chin J Hepatobiliary Surg, 2011, 17(8): 685-687. (in Chinese) 張建, 黃耀, 吳孟超. 腹腔鏡術中聯合內鏡在治療膽囊結石合并肝外膽管結石的應用前景[J]．中華肝膽外科雜志, 2011, 17(8): 685-687．

[5] WANG B, LIU ZJ, LYU YX, et al. A meta-analysis of preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones[J]. Natl Med J China, 2015, 95(18): 1425-1429. (in Chinese) 王賓, 劉振杰, 呂云霄, 等.術前與術中內鏡下括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的薈萃分析[J]. 中華醫學雜志, 2015, 95(18): 1425-1429.

[6] MA B, ZHENG JZ, YANG X, et al. Laparoscopic combined with duodenoscopic procedures in the treatment of gallbladder stones with common bile duct stones: a clinical analysis of 164 cases[J]. Chin J Gen Surg, 2008, 17(8): 739-741. (in Chinese) 馬博, 鄭建忠, 楊旭, 等. 腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石伴膽總管結石:附164例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2008, 17(8): 739-741.

[7] PANG LY, PAN CS, LUAN YY, et al. Comparative analysis on endoscopic versus surgical operation and traditional surgery in the treatment of common bile duct stone[J]. Aerospace Med, 2007, 18(1): 5-6. (in Chinese) 龐林元, 潘春生, 欒月云, 等. 膽總管結石內鏡和開腹手術治療對比分析[J]. 航空航天醫藥, 2007, 18(1): 5-6.

[8] POULOSE BK, SPEROFF T, HOLZMAN MD. Optimizing choledocholithiasis management a cost-effectiveness analysis[J]. Arch Surg, 2007, 142(1): 43-48. 引證本文：LIU JN, FENG W, ZHU ML, et al. Clinical effect in joint use of laparoscope and cholecystoscope for treatment of gallbladder and common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 723-724. (in Chinese) 劉加寧， 馮偉， 朱美玲， 等. 雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 723-724.

(本文編輯：邢翔宇)

Clinical effect in joint use of laparoscope and cholecystoscope for treatment of gallbladder and common bile duct stones

LIUJianing,FENGWei,ZHUMeiling,etal.

(DepartmentofGastroenterology,SuqianPeople′sHospitalofNanjingDrumTowerHospitalGroup,Suqian,Jiangsu223800,China)

cholecystolithiasis; choledocholithiasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; cholecystectomy, laparoscopic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.025

2016-10-17；

2016-11-25。

劉加寧(1978-)，男，副主任醫師，主要從事消化內鏡臨床診治方面的研究。

R657.42

B

1001-5256(2017)04-0723-02