甘草酸制劑導(dǎo)致頑固性低血鉀1例報告

龐相軍， 趙 娜， 王守慶， 辛桂杰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021)

甘草酸制劑導(dǎo)致頑固性低血鉀1例報告

龐相軍， 趙 娜， 王守慶， 辛桂杰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021)

甘草酸； 低鉀血癥； 肝炎， 自身免疫性； 病例報告

1 臨床資料

患者女性，54歲，因“間斷皮膚、鞏膜黃染7年，加重4 d”于2016年10月12日入院。15 d前出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，自服“眾生片”1周(3片/次，3次/d)后好轉(zhuǎn)。4 d前出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，惡心，病程中有胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，睡眠尚可。既往：7年前使用滅蚊劑4 d后出現(xiàn)上腹不適，皮膚、鞏膜重度黃染，肝功能酶學(xué)指標(biāo)明顯升高(具體不詳)，保肝治療半個月后好轉(zhuǎn)。5個月前出現(xiàn)胸悶、氣短，自服中藥(具體不詳)3個月后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)飲酒史。入院時查體：血壓110/65 mm Hg。皮膚、鞏膜重度黃染，無肝掌及蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾無腫大，肝區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查：HBV血清學(xué)標(biāo)志物抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性，HBV DNA載量<50 IU/ml。甲型肝炎及丙型肝炎抗體陰性。血生化：AST 881.0 U/L，ALT 467.3 U/L，GGT 136.7 U/L，ALP 145.9 U/L，ChE 3490 U/L，Alb 33.9 g/L，Glb 50.7 g/L，TBil 292.8 μmol/L,DBil 228.7 μmol/L，IBil 64.1 μmol/L，TBA 149.8 μmol/L，TG 3.78 mmol/L；銅藍(lán)蛋白正常；抗核抗體系列：顆粒型1∶100陽性，肌動蛋白型 1∶320，抗SLA/LP(+++)。IgG 33.00 g/L。CT示脂肪肝、脾大。肝穿刺病理檢查：肝細(xì)胞彌漫水樣變性及氣球樣變性，可見“玫瑰花結(jié)”樣肝細(xì)胞增生，部分肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)可見膽汁淤積，重度點灶狀壞死及2處橋接壞死，中央靜脈周圍肝板塌陷，纖維組織增生，肝竇內(nèi)漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主的混合性炎細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)擴(kuò)張及纖維化，重度界面炎(漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞破壞肝界面)，小膽管增生，未見膽管破壞變性及消失，間質(zhì)內(nèi)重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及散在少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，病變程度相當(dāng)于G4S2改變，病理診斷考慮自身免疫性肝炎，伴藥物性肝損傷。結(jié)合病史、輔助檢查及病理結(jié)果，臨床診斷為自身免疫性肝炎 3型(藥物誘導(dǎo)可能性大)、電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。

入院后常規(guī)給予甘草酸單胺、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿治療，患者飲食尚可，無嘔吐，無腹瀉，未應(yīng)用利尿劑及胰島素。1 d后復(fù)查血鉀3.13 mmol/L，每日積極補(bǔ)鉀，但血鉀持續(xù)下降，3 d后為2.92 mmol/L，停用甘草酸單胺。停藥后2 d血鉀正常。肝穿刺病理結(jié)果回報后，患者拒絕使用免疫抑制劑及激素治療，再次嘗試使用甘草酸單胺治療，4 d后血鉀2.84 mmol/L，補(bǔ)鉀治療3 d后為2.97 mmol/L，再次停用甘草酸單胺后1 d血鉀恢復(fù)正常。經(jīng)治療患者肝功能酶學(xué)指標(biāo)下降明顯，后續(xù)仍拒絕免疫抑制劑及激素治療，遂出院。

2 討論

甘草酸是臨床上廣泛應(yīng)用的保肝藥，通過抑制炎癥反應(yīng)中發(fā)揮核心作用的炎癥通路上游調(diào)控因子——高遷移率族蛋白1發(fā)揮抗炎保肝作用[1]。同時還抑制磷脂酶A2、核因子-κB、活動磷酸肌醇3激酶和絲裂原活化蛋白激酶等多種代謝通路，激活轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子2和過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達(dá)而阻斷下游炎癥通路，抑制一氧化氮、前列腺素、血栓素B2、白三烯和活性氧的生成，發(fā)揮抗炎作用[2-3]。甘草酸在體內(nèi)代謝的部分中間產(chǎn)物3-單葡糖醛酸甘草次酸(3-Monoglucuronyl glycyrrhretinic acid,3MGA)通過多藥耐藥蛋白(multi-drug resistant associate protein,Mrp)2經(jīng)膽汁排泄并存在肝腸循環(huán)，正常情況下3MGA不進(jìn)入血液。但部分肝病患者M(jìn)rp2表達(dá)下調(diào)，Mrp3表達(dá)增加，3MGA肝腸循環(huán)受阻，并通過Mrp3等轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入血液，從而抑制2型11β-羥基類固醇脫氫酶，阻止皮質(zhì)醇降解為可的松，導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多，激活鹽皮質(zhì)激素受體，產(chǎn)生假性醛固酮作用如鈉潴留、低鉀血癥和高血壓[4-6]。當(dāng)血鉀降到2.5 mmol/L以下時容易產(chǎn)生心律失常、周期性麻痹、橫紋肌溶解及代謝性堿中毒等嚴(yán)重癥狀[7-12]，且有因過量食用含甘草的食品而導(dǎo)致低鉀血癥的報道[13]。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)膽汁淤積性肝病患者的Mrp2和Mrp3表達(dá)分別下調(diào)和增加，提示膽汁淤積性肝病患者在應(yīng)用甘草制劑時可能更容易出現(xiàn)低鉀血癥。另外，女性、老年人和低體質(zhì)量患者更易發(fā)生低鉀血癥[16-17]。

此病例患者病程中進(jìn)食量無明顯改變，無嘔吐，無腹瀉，未應(yīng)用利尿劑及胰島素。在兩次使用甘草酸單胺保肝治療時，均出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀治療后血鉀未恢復(fù)正常，停藥后經(jīng)過補(bǔ)鉀治療血鉀很快恢復(fù)正常，因而考慮患者低鉀可能與靜點甘草酸單胺有關(guān)。目前臨床上有多例因使用甘草酸制劑致低血鉀的報道，這些制劑包括甘草酸苷、甘草酸二銨、甘草片、甘草糖錠等[7-9,12]，臨床醫(yī)師在使用時，應(yīng)定期復(fù)查血鉀，警惕低鉀血癥，且不宜長期應(yīng)用，對其引起的低鉀血癥的副作用要給予高度重視。

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引證本文：PANG XJ, ZHAO N, WANG SQ, et al. Intractable hypokalemia caused by glycyrrhizinic acid preparations: a case report [J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1344-1345. (in Chinese) 龐相軍， 趙娜， 王守慶， 等. 甘草酸制劑導(dǎo)致頑固性低血鉀1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1344-1345.

(本文編輯：劉曉紅)

Intractable hypokalemia caused by glycyrrhizinic acid preparations: a case report

PANGXiangjun,ZHAONa,WANGShouqing,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

glycyrrhizinic acid; hypokalemia; hepatitis, autoimmune; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.030

2016-12-12；

2017-01-31。

龐相軍(1993-)，男，主要從事肝臟相關(guān)疾病研究。

辛桂杰，電子信箱：guijiexin@aliyun.com。

R975.5; R575.1

B

1001-5256(2017)07-1344-02