4例以黃疸為主要表現的紅細胞生成性原卟啉病臨床、病理及遺傳學分析

李曉青， 師 杰， 賴雅敏， 張博為， 武麗娜， 朱麗明， 張 濤， 錢家鳴

(中國醫學科學院， 北京協和醫學院， 北京協和醫院 a.消化內科； b.病理科；c.內科； d.皮膚科, 北京 100730)

4例以黃疸為主要表現的紅細胞生成性原卟啉病臨床、病理及遺傳學分析

李曉青a， 師 杰b， 賴雅敏a， 張博為c， 武麗娜a， 朱麗明a， 張 濤d， 錢家鳴a

(中國醫學科學院， 北京協和醫學院， 北京協和醫院 a.消化內科； b.病理科；c.內科； d.皮膚科, 北京 100730)

目的 探討紅細胞生成性原卟啉病的臨床、病理及遺傳學特點，以期提高對該病肝臟受累的認識。方法 回顧性分析2011年7月-2014年9月在北京協和醫院住院的4例以黃疸為主要表現的紅細胞生成性原卟啉病患者的臨床特征、肝組織病理以及突變基因特點。結果 4例患者均以急性/亞急性起病，肝內膽汁淤積性黃疸為主要臨床特征，肝功能：GGT 425～1152 U/L，ALP 196～356 U/L，TBil 287～485 μmol/L，DBil 216～394 μmol/L。追溯4例患者年幼即出現典型日照后皮膚疼痛、紅斑、水皰。進一步檢查紅細胞游離原卟啉49.8～113.1 μg/gHb，肝臟組織病理在偏光顯微鏡下均可見“Maltese”十字，并檢測到FECH基因不同位點的突變。結論 對于肝內膽汁淤積性肝病合并典型日照后痛性紅斑，應警惕紅細胞生成性原卟啉病，皮膚/肝臟病理、紅細胞內原卟啉、FECH基因檢測有助于該病的診斷。

原卟啉病, 紅細胞生成性； 黃疸； 皮炎， 光變態反應

卟啉病是由于血紅素生物合成途徑中酶的缺乏引起卟啉或其前體濃度異常升高，并在組織中蓄積的一組疾病，包括遺傳性和獲得性卟啉病。其代謝途徑中8種酶的缺陷對應著8種卟啉病，急性間歇性卟啉病、遲發性皮膚卟啉病和紅細胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria, EPP)是最常見的3種類型。EPP是一種常染色體顯性遺傳病，突變基因是亞鐵螯合酶(ferrochelatase，FECH)基因，導致線粒體鐵螯合酶的缺陷，引起原卟啉在紅細胞、血漿、肝臟和皮膚的蓄積，出現相應的臨床癥狀。EPP屬罕見疾病，其發病率為1/75 000～1/200 000[1]，主要表現是幼兒時期即出現的痛性皮膚光過敏伴紅斑。肝膽系統受累不多見，發生在1%～4%EPP患者中，表現為膽汁淤積和慢性肝病，嚴重者可導致肝功能衰竭。本文總結了4例以肝內膽汁淤積表現為主的EPP。

1 資料及方法

檢索北京協和醫院住院患者中診斷為“紅細胞生成性原卟啉病”的患者，住院時間為2011年7月-2014年9月，共收集4例。EPP的診斷依靠臨床表現、肝臟病理以及血紅細胞游離原卟啉顯著升高。回顧性分析這4例EPP患者的臨床表現、肝臟組織病理及基因遺傳學特點。

2 結果

2.1 人口學特征 4例EPP患者中男2例，女2例，就診年齡16～45歲。

2.2 臨床表現及特點

2.2.1 黃疸 4例患者均以黃疸為主要表現就診，黃疸病程20天～5月，表現為尿色加深、皮膚及鞏膜黃染，伴有乏力、惡心、納差。3例就診于消化內科，1例就診于急診科。

2.2.2 腹痛 4例患者中3例出現明顯腹痛，表現為持續全腹痛、腹脹、排氣排便減少，立位腹平片提示腸梗阻，但胃鏡、結腸鏡、消化道造影、腹盆CT未發現機械性梗阻證據。

2.2.3 皮疹 4例患者均可追溯到自幼(3～4歲開始)即出現光照5～30 min后皮膚出現明顯燒灼感和疼痛，隨即皮膚出現紅斑和水腫，部分有水皰、結痂。但患者在皮膚科就診中多次被診斷為“日光性皮炎”，未予重視。

2.2.4 家族史 4例患者中1例有卟啉病家族史(患1)，其他3例患者無明確家族史。

2.3 實驗室檢查及影像學結果

2.3.1 血常規 WBC(4.3～12.8)×109/L，Hb(88～105) g/L，2例患者PLT(28～34)×109/L，另2例患者PLT(106～173)×109/L。

2.3.2 肝功能及卟啉相關檢查結果 4例EPP患者肝功能(包括ALT、AST、GGT、ALP、TBil和DBil)及卟啉相關檢查結果(包括紅細胞游離原卟啉、尿卟啉和尿卟膽原)見表1，其中尿卟啉及尿卟膽原均提示陰性。

2.3.3 病毒性肝炎指標 HAV-IgM、HBsAg、抗-HCV、HEV-IgM、巨細胞病毒DNA(CMV-DNA)、EB病毒DNA(EBV-DNA)均陰性。

2.3.4 免疫指標 抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、AMA-M2、抗平滑肌抗體(SMA)均陰性。

2.3.5 腹部超聲檢查/CT 肝脾輕度腫大，無肝內外膽管擴張表現。1例患者(患4)CT提示肝大、巨脾、腹盆腔大量積液。

2.4 肝臟病理 因患者均以黃疸為主要表現就診，在除外肝外梗阻后，4例患者均創造條件做了經皮肝臟穿刺。肝組織病理HE染色(圖1)顯示肝實質內彌漫毛細膽管擴張、充滿棕色粗大管型，部分管型脫落于肝竇內，肝細胞漿內亦可見較多棕色顆粒沉積；部分肝細胞明顯腫脹呈氣球樣變，伴小泡性脂變，部分肝細胞呈大泡性脂變。偏光鏡下這些管型或顆粒呈鮮紅色雙折光，其中可見Maltese十字(圖2)。

圖1 肝臟穿刺病理(HE染色，×4)

圖2 偏光顯微鏡結果(×200) 白色箭頭所指為“Maltese”十字

2.5 基因檢測 4例患者均進行了FECH基因檢測，檢測到FECH基因不同位點的突變；對部分家系進行篩查，其中3例檢測到與患者相同的突變位點(表2)。

表1 4例EPP患者肝功能及卟啉相關檢查結果

注：紅細胞游離原卟啉正常值0～4.7 μg/gHb

表2 EPP患者及部分家系基因檢測結果

2.6 治療及預后 4例患者以黃疸為主要表現入院，明確診斷EPP后，因針對肝臟病變無特異性治療方案，予以熊去氧膽酸等保肝治療，3例患者短時間內應用糖皮質激素減輕淤膽，4例患者膽紅素及GGT、ALP水平略有下降，出院隨訪。針對皮膚病變建議患者避光，并服用β胡蘿卜素。1年后隨訪，4例患者仍存在中度以上黃疸，TBil 100～200 μmol/L，服用考來烯胺、熊去氧膽酸等保肝藥物及中藥治療中。

3 討論

EPP是一種遺傳性疾病，最早在1961年Magness等報告了EPP病例。大部分EPP患者是染色體18q21.3-22區域基因異常導致FECH部分缺失所致。FECH是卟啉代謝過程中的第8個酶，催化鐵與光卟啉IX結合形成血紅素。EPP患者FECH的活性僅為正常人的10%～25%，FECH的缺失使原卟啉大量沉積在紅細胞內，隨著紅細胞的老化釋放到血漿中。原卟啉可由肝排入膽汁和糞便中，因此EPP患者紅細胞、血漿和大便中原卟啉增加，而尿卟啉陰性，這是EPP的特點。

EPP典型的皮膚表現是患者常在幼年(3～5歲)出現日曬后暴露部位急性燒灼樣疼痛，伴有紅斑腫脹，有時出現紫癜、丘疹、水皰和血皰，繼而潰爛結痂，反復日曬部位如手背、關節骨突皮紋加深，呈蠟樣增厚；部分患者口周有放射性萎縮性紋理，稱假性皸裂。皮膚病理表現為表皮萎縮，棘層細胞內可見較多空泡化細胞，基底層點狀液化變性，真皮淺中層血管和膠原纖維之間可見淋巴細胞、組織細胞浸潤，血管周圍纖維素樣物質和毛玻璃樣PAS陽性物質沉積于血管周圍，血管壁和基底層增厚[2]。國內文獻報道的EPP病例以皮膚表現為主[2-6]，就診皮膚科的患者需要與牛痘樣水皰病、著色性干皮病、日光性蕁麻疹以及其他類型的卟啉病相鑒別。典型的皮膚表現和病理，結合紅細胞、血漿和糞便中原卟啉升高可以協助EPP診斷。控制光敏感是EPP皮膚病變的基礎治療，患者需要通過衣物和遮光劑如二氧化鈦和二氧化鋅來避免陽光照射。β胡蘿卜素用于增強患者對日光的耐受，對大部分患者起到保護作用，推薦劑量每日口服60～180 mg，維持血清濃度在4～6 mg/L。補骨脂素長波紫外線可增加真皮厚度和表皮黑素，對EPP皮膚病變可能有幫助。

本文報告的4例患者自幼即有光敏感癥狀，也表現為典型的光照后燒灼痛、紅斑、水皰及結痂，且有1例患者有明確卟啉病家族史，但在出現黃疸前這部分患者并沒有診斷EPP，提示皮膚科醫師應提高對EPP典型皮疹的認識，早期診斷、早期干預、早期監測。

肝膽系統受累在EPP患者中并不常見，當卟啉生成過多超過肝臟代謝時，卟啉在肝臟淤積形成膽結石，并出現肝功能異常，1%～4%嚴重者引起肝硬化、肝功能衰竭。當患者出現肝臟或膽道癥狀時，皮膚癥狀常會被忽視或被認為與此病無關，而造成疾病的漏診、誤診。EPP肝臟受累、肝衰竭多出現在成人[7]，鮮有早發型出現于兒童期[1]，國內關于EPP肝臟受累的報告更少[8]。筆者報告的4例患者均表現為急性/亞急性黃疸，臨床及實驗室檢查提示為肝內膽汁淤積性黃疸(GGT、ALP升高為主，膽紅素以DBil升高為主，影像學缺乏肝外梗阻的證據)，2例患者病情嚴重出現了脾功能亢進(PLT降低)。

肝內原卟啉沉積是EPP患者發生肝病的主要原因，因此肝組織中出現色素沉積物(原卟啉)是診斷EPP肝臟受累的直接證據。肝組織HE染色光鏡下可見肝細胞內、肝細胞間微膽管內、肝竇內和巨噬細胞胞漿內棕黃色顆粒樣沉積物沉積，這些沉積物實為原卟啉在肝臟內的沉積。原卟啉具有結晶性質，因此在偏光顯微鏡下具有雙折光特性，呈現為“Maltese”十字樣，并隨著偏光顯微鏡的偏光濾光片角度的改變，“Maltese”十字的形狀及數目也發生改變。分光鏡研究表明這些色素的發射光譜與原卟啉標準液的發射光譜是一致的。4例患者均做了肝臟活組織檢查，偏光顯微鏡下也均證實了原卟啉在肝臟的淤積，從組織病理學角度提供了EPP肝臟受累的確鑿證據。因此對于鑒別肝內膽汁淤積性肝病，除外病毒感染、藥物性等病因，還應考慮到卟啉病等代謝性疾病，肝臟活組織檢查結合偏光顯微鏡有助于卟啉病的診斷。

EPP肝臟受累的治療方法有限，有研究認為考來烯胺可阻斷原卟啉的腸肝循環，促進原卟啉從糞便中排出；此外熊去氧膽酸也有類似作用，可用于治療EPP。有部分研究者[9]采用反復輸血提供血紅素、血漿置換清除過多的原卟啉來治療EPP合并急性膽汁淤積。當EPP合并肝功能衰竭，可以考慮肝移植[10]，但是肝移植不能改變患者的基因缺陷，移植后仍可出現復發，卟啉再次沉積于肝臟。有報道[11]認為EPP合并肝功能衰竭患者可考慮肝移植后骨髓移植。

EPP是常染色體顯性遺傳，為不完全外顯，FECH基因突變可以導致FECH活性下降。在顯性模式中，患者FECH活性為正常的10%～30%，而攜帶者FECH活性為正常的50%。國外關于FECH基因突變的報道相對較多，大多數突變是家族特異性的，尚未發現熱點突變。國內這方面的報道很少，在一個EPP家系報道了剪接突變位點IVS3+1G→A[12]。本組4例患者均發現了FECH基因不同位點突變，這些突變在中國人群EPP患者中尚無明確報道，其致病性有待進一步研究探討，但結合患者臨床表現，支持EPP診斷。而且3例患者部分家系篩查也檢測到與患者相同的FECH突變位點，其中患者1的哥哥亦是卟啉病患者。

因此，當臨床上遇到年幼起病的日曬部位痛性紅斑、水腫、結痂，應警惕EPP，皮膚活組織檢查、紅細胞內原卟啉、FECH基因突變有助于診斷，并建議予以避光及β胡蘿卜素；這部分患者需要定期監測肝功能和腹部超聲，以期早期發現EPP肝臟受累，肝臟組織學偏光顯微鏡下“Maltese”十字提示卟啉肝臟沉積。皮膚科、消化科、肝病科醫生應該提高對EPP的認識，以避免誤診、漏診。

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引證本文：LI XQ, SHI J, LAI YM, et al. Erythropoietic protoporphyria with jaundice as the main manifestation: a clinical, pathological, and genetic analysis of 4 cases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1332-1335. (in Chinese) 李曉青， 師杰， 賴雅敏， 等. 4例以黃疸為主要表現的紅細胞生成性原卟啉病臨床、病理及遺傳學分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1332-1335.

(本文編輯：劉曉紅)

Erythropoietic protoporphyria with jaundice as the main manifestation: a clinical, pathological, and genetic analysis of 4 cases

LIXiaoqing,SHIJie,LAIYamin,etal.

(DepartmentofGastroenterology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China)

Objective To investigate the clinical, pathological, and genetic features of erythropoietic protoporphyria, and to enhance the knowledge of liver involvement in this disease. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 4 patients with erythropoietic protoporphyria with jaundice as the main manifestation who were hospitalized in Peking Union Medical College Hospital from July 2011 to September 2014, including clinical features, liver pathology, and gene mutations. Results All the children had an acute/subacute onset, with intrahepatic cholestatic jaundice as the main clinical feature. The liver function test showed gamma-glutamyl transpeptidase 425-1152 U/L, alkaline phosphatase 196-356 U/L, total bilirubin 287-485 μmol/L, and direct bilirubin 216-394 μmol/L. All the patients experienced typical skin pain, erythema, and blisters after sunshine in their childhood. Further examinations showed free erythrocyte protoporphyrin 49.8-113.1 μg/gHb, liver pathological examination showed “Maltese” cross under a polarizing microscope, and mutations at different loci of FECH gene were detected. Conclusion For patients with intrahepatic cholestatic liver disease with typical painful erythema after sunshine, the possibility of erythropoietic protoporphyria should be considered. Skin/liver pathology, erythrocyte protoporphyrin, and FECH gene detection help with the diagnosis of this disease.

protoporphyria, erythropoietic; jaundice; dermatitis, photoallergic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.026

2017-01-06；

2017-02-09。

李曉青(1976-)，女，主治醫師，博士，主要研究消化科常見及疑難病，尤其是功能性胃腸病。

R589.8

A

1001-5256(2017)07-1332-04