一種改良診斷量表在急性藥物性肝損傷診斷中的應用

仇麗霞， 范作鵬， 劉 穎， 梁 珊， 聶 巍， 林 偉， 劉義榮， 張 晶， 胡中杰

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 丙肝與中毒性肝病科， 北京 100069)

一種改良診斷量表在急性藥物性肝損傷診斷中的應用

仇麗霞， 范作鵬， 劉 穎， 梁 珊， 聶 巍， 林 偉， 劉義榮， 張 晶， 胡中杰

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 丙肝與中毒性肝病科， 北京 100069)

目的 建立一種急性藥物性肝損傷(DILI)的改良診斷量表并在臨床驗證使用。方法 收集2011年1月-2015年12月在首都醫科大學附屬北京佑安醫院治療的82例急性DILI患者，其中DILI組52例，非DILI組30例。在Roussel Uclaf因果關系評價表(RUCAM)基礎上，參考DDW-J量表，新增“中藥單藥或成藥有肝損傷的報道”、“嗜酸性粒細胞計數”和“基于CCK-8法的藥物淋巴細胞刺激試驗”3個參數，建立一種改良診斷量表。對2組患者的每種可疑藥物分別進行RUCAM和改良診斷量表評分，驗證新量表對DILI診斷的敏感度和特異度。計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 DILI組共75個可疑藥物；非DILI組共41個可疑藥物。與RUCAM相比，改良診斷量表可將DILI組中評估為“高度可能”和“很可能”的診斷敏感度由74.7%提高至94.7%(χ2=11.554，P=0.001)；而非DILI組只有2個藥物(4.9%)的評估結果由“可能”變為“很可能”，其余藥物均維持“可能”、“不太可能”和“可除外”，診斷特異度由100%降至95.1%(χ2=0.512，P=0.474)。 結論 建立了一種急性DILI的改良診斷量表，與RUCAM相比，診斷敏感度提高，特異度有所降低，可在臨床中進一步驗證使用。

藥物性肝損傷； 診斷量表

筆者前期采用細胞計數試劑盒(cell counting kit-8，CCK-8)細胞計數法取代3H-脫氧胸苷(3Hydrogen -thymine deoxyriboside，3H-TdR)攝取率的檢測，建立了一種基于CCK-8法的藥物淋巴細胞刺激試驗(drug lymphocyte stimulation test，DLST)[1]，為將DLST引入藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)診斷量表創造了條件。本研究在Roussel Uclaf因果關系評價表(Roussel Uclaf causality assessment method，RUCAM)[2]的基礎上，參考DDW-J量表[3]，加入基于CCK-8法的DLST、嗜酸性粒細胞計數，并結合我國中藥使用較多的情況，加入中藥有關肝損傷報道的參數，建立一種更符合我國國情的診斷量表，并初步驗證其有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月-2015年12月在本院住院治療，入院時有肝損傷，且在3個月內有藥物服用史，臨床擬診為“急性藥物性肝損傷”的患者，年齡18～85歲，性別不限。由2名具備主任醫師職稱的肝病專業臨床醫師和1名病理專業醫師組成病例評判小組，在臨床資料完善后，采用專家共識意見的方法[4]，對病例資料進行綜合評估，對可能的原因進行全面綜合性評價，并參考我國《藥物性肝損傷診治指南》[5]中的診斷標準和RUCAM[2,6]進行評判。排除惡性腫瘤、吸毒、臨床資料不全、服用中醫湯藥或不能提供所用藥物以及不能完成基于CCK-8法的患者。入選病例經病例評判小組評判后，臨床診斷為急性DILI者進入“DILI組”，臨床排除DILI者進入“非DILI組”。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CCK-8法的DLST 對入選患者的每種可疑藥物分別進行基于CCK-8法的DLST，實驗步驟簡述如下：取患者所用可疑藥物制備實驗藥物備用。采用密度梯度離心法分離患者外周血單個核細胞(PBMC)，PBS洗滌后，重懸于2 ml RPMI-1640培養液(含10% FBS+青鏈霉素)并計數，調整細胞濃度加入96孔板中(每孔1×105細胞/100 μl)，再加入刺激藥物5 μl。設置陰性對照孔(相同濃度的藥物溶解介質+培養液+細胞)、陽性對照孔(植物血凝素 5 μg/ml+培養液+細胞)和調零孔(僅培養液)，均設3個復孔。同時設立健康對照組。將培養板置于37 ℃，5% CO2培養箱培養60 h，隨后向每孔加入10 μl CCK-8溶液，繼續培養12 h后，用酶標儀測定各孔在450 nm處的吸光度(OD)，計算刺激指數(stimulation index，SI)，SI=(刺激孔OD-調零孔OD)/(陰性對照孔OD-調零孔OD)，結果判斷：SI≥1.8為DLST陽性。如果陽性對照的SI<1.8，或3個復孔的偏差過大，則判定該藥物的DLST結果不可靠，結果不可靠或藥物的SI<1.8均判定該藥的DLST陰性。

1.2.2 改良診斷量表評分 改良診斷量表評分是在RUCAM評分基礎上，參考DDW-J量表，新增3個參數：(1)將“藥物既往肝損傷的報道”分為西藥和中藥2類，西藥的賦分不變。新增中藥單藥或成藥有肝損傷的報道，加2分；中藥單藥或成藥無肝損傷的報道，0分。(2)新增基于CCK-8法的DLST。DLST陽性，加2分；DLST陰性或未做，0分。(3)新增嗜酸性粒細胞計數?！?%，加1分；<6%，0分。結果判斷保持不變，>8分:極可能；6～8分:很可能；3～5分:可能；1～2分:不太可能；≤0:可除外。

1.2.3 RUCAM評分和改良診斷量表評分 對入選患者的每種藥物分別進行RUCAM評分和改良診斷量表評分，比較兩種評分方法對急性DILI診斷的敏感度和特異度。

2 結果

2.1 一般資料 共篩選168例疑似急性DILI患者，82例符合入選標準納入本研究,其中DILI組52例，非DILI組30例。DILI組共75個可疑藥物，經基于CCK-8法的DLST檢測，48例70個藥物結果可靠，19例22個藥物DLST陽性。非DILI組共41個可疑藥物，經基于CCK-8法的DLST檢測，3例3個藥物DLST陽性。

DILI組有13例患者進行了肝穿刺病理學檢查，支持DILI的診斷；非DILI組均發現了導致肝損傷的其他病因，最多見的是HBV感染(56.7%)，其次是HCV或HEV感染，均未進行肝穿刺病理學檢查。病例入選情況和一般資料見表1。

2.2 將中藥、嗜酸性粒細胞、DLST參數引入RUCAM對DILI診斷敏感度的影響 對DILI組的75個藥物分別進行RUCAM評分，13例>8分，43例為6～8分，19例為3～5分。分別加入中藥、嗜酸性粒細胞和DLST參數后，均可將評估結果為“極可能”和“很可能”的藥物比例提高，尤其以加入DLST參數后更為明顯。將3個參數均加入的改良診斷量表可將DILI診斷的敏感度由74.7%提高至94.7%(χ2=11.554，P=0.001)(圖1)。

表1 病例入選情況和一般資料

注：CMV，巨細胞病毒；ALD，酒精性肝病；AIH，自身免疫性肝炎

圖1 中藥、嗜酸性粒細胞、DLST參數引入RUCAM對DILI診斷敏感度的影響 a:結果按>8分(極可能)、6～8分(很可能)、3～5分(可能)分類；b: 結果按是否≥6分類；R：RUCAM；RZ：RUCAM+中藥參數；RE：RUCAM+嗜酸性粒細胞參數；RD：RUCAM+DLST參數；RDZE：RUCAM+中藥、嗜酸性粒細胞、DLST參數(改良診斷量表)

2.3 將中藥、嗜酸性粒細胞、DLST參數引入RUCAM對DILI診斷特異度的影響 對非DILI組的41個藥物分別進行RUCAM評分，10例為3～5分，26例為1～2分，5例為<1分。分別加入中藥、嗜酸性粒細胞參數后，仍無藥物的評分結果為“極可能”和“很可能”，在加入DLST參數后，有2個藥物的評分≥6分。將3個參數均加入的改良診斷量表仍只有2個藥物(4.9%)的評估結果變為“很可能”，其余藥物均維持“可能”、“不太可能”和“可除外”，診斷特異度由100%降至95.1%(χ2=0.512，P=0.474)(圖2)。

圖2 中藥、嗜酸性粒細胞、DLST參數引入RUCAM對DILI診斷特異度的影響 a: 結果按6～8分(很可能)、3～5分(可能)、1～2分(不太可能)、<1分(可除外)分類；b: 結果按是否≥6分類

3 討論

急性DILl的診斷目前仍是一種主觀的臨床診斷，缺乏特異性診斷標志物。近30年來，先后建立了一些臨床診斷量表用于藥物與肝損傷的因果關系評估，如Naranjo藥物不良反應可能性量表[7]、RUCAM、Maria & Victorino臨床診斷量表[8]等，但臨床使用均不夠充分[9]。其原因在于這些量表診斷參數比較復雜，有些概念界定模糊，臨床可操作性欠佳。其中RUCAM被認為是當前設計最合理、要素最全面、操作最方便、診斷準確率相對較高的診斷工具，在科學研究和臨床實踐中得到了廣泛的應用，也得到了我國專家的推薦，但其診斷的敏感度有待進一步提高。另外，即使診斷量表評分結果強烈懷疑肝損傷和藥物相關，仍難以從眾多可疑藥物中鑒別出真正引起DILI的藥物。因此，在2004年的日本消化疾病周上，DDW-J改良量表引入了DLST，使改良量表的敏感度較RUCAM顯著提高，且能針對患者服用的每個可疑藥物分別進行DLST和評分。但由于DLST需要使用3H-TdR，需具備專門的放射性同位素實驗室，故限制了它的臨床使用。筆者研究團隊前期建立了一種基于CCK-8法的DLST，實驗要求更低，為將DLST引入DILI診斷量表創造了條件。因此，本研究參考DDW-J量表，在RUCAM的基礎上，加入了基于CCK-8法的DLST和嗜酸性粒細胞的參數。

另外，考慮到現有量表均為國外引入，對中草藥導致肝損傷的考慮不夠，如RUCAM的“藥物既往肝損傷的報道”中，只有肝損傷反應已在產品說明中標明才能加2分，如果未在產品說明中標明，即使有較多肝損傷的報道，也只能加1分。而我國中成藥的說明中，大部分不良反應為“尚不明確”，導致中草藥的權重偏低，而中草藥在我國DILI的發生中占有重要的地位，在部分地區甚至是第一位的原因[10]，有必要加強中草藥在量表中的權重。因此，新診斷量表中，將“藥物既往肝損傷的報道”分為西藥和中藥2類，西藥的賦分不變，中藥單藥或成藥如果有肝損傷的報道，直接加2分，無論是否在藥品說明中標明。

在加入中藥、嗜酸性粒細胞和DLST參數后，必將使評分結果升高，由于結果判斷標準保持不變，新診斷量表評估為“極可能”和“很可能”的藥物比例將有所提高，結果也正是如此，新量表診斷DILI的敏感度由RUCAM的74.7%提高到了94.7%。在診斷敏感度提高的同時，有可能導致特異度的降低，在對非DILI組的41個藥物的驗證評分中，有2例患者2個藥物的評分結果由RUCAM的4分提高到了新量表的6分。1例患者服用十一酸睪酮，發現有HEV感染；另1例患者服用阿奇霉素，發現有HBV感染。其余39個藥物的評分均在6分以下，提示新量表的診斷特異度可保持在95.0%以上。

本研究是對新診斷量表的初步驗證，病例數和藥物數尚顯不足，對中藥有肝損傷的報道是否需要進一步設定標準，對各參數的權重、對評分結果的評判是否需要進一步調整，還有待進一步的研究和更多病例的驗證?？傊狙芯拷⒘艘粋€急性DILI的改良診斷量表，與RUCAM相比，新量表可將急性DILI的診斷敏感度由74.7%提高至94.7%，盡管特異度有所降低，但仍可達95.1%，可在臨床中進一步驗證使用。

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引證本文：QIU LX, FAN ZP, LIU Y, et al. Application of a modified diagnostic scale in diagnosis of acute drug-induced liver injury[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1328-1331. (in Chinese) 仇麗霞， 范作鵬， 劉穎， 等. 一種改良診斷量表在急性藥物性肝損傷診斷中的應用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1328-1331.

(本文編輯：林 姣)

Application of a modified diagnostic scale in diagnosis of acute drug-induced liver injury

QIULixia,FANZuopeng,LIUYing,etal.

(DepartmentofHepatitisC&ToxicLiverDiseases,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate the application of a modified diagnostic scale in the diagnosis of acute drug-induced liver injury (DILI). Methods A total of 82 patients with acute DILI who were treated in Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University from January 2011 to December 2015 were enrolled, among whom 52 were enrolled in DILI group and 30 were enrolled in non-DILI group. On the basis of Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) scale and with reference to Digestive Disease Week Japan scale, three parameters, i.e., “report of liver injury induced by single Chinese materia medica or Chinese patent medicine”, “eosinophil count”, and “drug lymphocyte stimulation test based on Cell Counting Kit-8”, were added to establish a modified diagnostic scale. The RUCAM scale and the modified diagnostic scale were used to evaluate each suspected drug to verify the sensitivity and specificity of this new scale in the diagnosis of DILI. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results There were 75 suspected drugs in the DILI group and 41 suspected drugs in the non-DILI group. Compared with the RUCAM scale, the modified diagnostic scale increased the number of drugs evaluated as “highly probable” and “probable” from 74.7% to 94.7% (χ2=11.554,P=0.001) in the DILI group. In the non-DILI group, only 2 drugs (4.9%) were changed from “possible” to “probable”, and the other drugs were maintained as “possible”, “unlikely”, or “excluded”; the specificity of diagnosis was reduced from 100% to 95.1% (χ2=0.512,P=0.474). Conclusion Compared with the RUCAM scale, this modified diagnostic scale has an increased sensitivity and a reduced specificity of diagnosis and needs to be further validated in clinical practice.

drug-induced liver injury; diagnostic scale

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.025

2017-01-13；

2017-01-25。

中國肝炎防治基金會天晴肝病研究基金(TQGB20140052)；中國初級保健基金會佑安肝病艾滋病基金(YNKT20160016)

仇麗霞(1982-)，女，主治醫師，博士，主要從事肝臟疾病的臨床和基礎研究。

胡中杰，電子信箱: yfcyt@139.com；

R575

A

1001-5256(2017)07-1328-04

張晶，電子信箱: drzhangjing@163.com。