射頻消融治療肝細胞癌的研究進展

羅丹東， 喬安意

(廣州醫科大學附屬第三醫院 肝膽外科， 廣州 510510)

射頻消融治療肝細胞癌的研究進展

羅丹東， 喬安意

(廣州醫科大學附屬第三醫院 肝膽外科， 廣州 510510)

肝細胞癌是世界上癌癥相關致死最常見的原因之一，僅20%的肝細胞癌患者可以行根治性治療。許多臨床研究證實射頻消融可提供良好的局部控制，且安全性高，可作為根治性手術的替代。從射頻消融治療肝細胞癌的適應證、療效及其與根治性手術切除和經肝動脈化療栓塞術治療效果的比較等方面進行了綜述，認為需按照患者的個體化情況選擇合適的治療方案。

癌， 肝細胞； 導管消融術； 治療； 綜述

肝細胞癌(HCC)占原發性肝癌的90%以上，每年導致近70萬例患者死亡，其中超過30萬例來自中國。手術切除和肝移植是HCC的治愈性治療手段。手術切除的患者5年生存率可達70%左右，但大多數患者發現并診斷為HCC時，多為晚期，只有10%～20%適合手術切除。HCC患者往往合并肝硬化，通過肝移植可以達到治愈性效果，但肝移植的開展受限于器官捐獻的短缺，且HCC常在治愈后復發，肝內復發率高達50%～96%[1-7]。隨著技術的發展與革新，HCC的局部治療例如射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)和經肝動脈化療栓塞術(TACE)已日益成熟。RFA通過熱能使腫瘤細胞凝固性壞死，殺滅腫瘤細胞，達到可能治愈HCC的目的，許多臨床研究證實RFA可提供良好的局部控制，且安全性高，生存獲益相比手術無明顯差異，目前可以作為手術的替代。本文就RFA治療HCC的適應證、治療小肝癌的療效以及RFA與根治性手術切除和TACE的比較加以綜述。

1 RFA的適應證

RFA主要被推薦用于治療小肝癌，同時也可用于復發性肝癌、腫瘤較大的初發性肝癌、肝移植術前的過渡治療等，運用較廣泛。

1.1 絕對適應證 基于高級別的循證醫學證據，國際上各大指南公認RFA與手術切除、肝移植并列為小肝癌(腫瘤直徑≤3 cm)的一線治療方案。美國肝病學會[1]提出具備以下情況可將RFA作為其首選治療方案：(1)BCLC分期0期(Child-Pugh A級，單個腫瘤，腫瘤直徑≤2 cm，PS評分0分)，不適合行肝移植手術；(2)BCLC分期A期(Child-Pugh A～B級，單發或腫瘤個數≤3個，腫瘤直徑≤3 cm，PS評分0分)，伴或不伴門靜脈高壓，有肝病背景。亞太肝病學會制訂的專家共識[8]推薦：(1)腫瘤局限于主要的肝門靜脈；(2)可以行根治性外科手術切除，腫瘤直徑≤3 cm；(3)不能行根治性外科手術切除，Child-Pugh A～B級，腫瘤單發且最大直徑≤5 cm，或腫瘤多發，數目≤3個且每個腫瘤的最大直徑均≤3 cm，無靜脈侵犯。以上HCC患者可行RFA治療。韓國肝癌研究小組[9]認為：對單個腫瘤直徑≤3 cm的HCC患者，RFA與外科手術切除的生存獲益相近。歐洲肝病學會[10]認為對于Child-Pugh A 級、不能行外科手術的小肝癌、預計有治愈性可能的患者是RFA理想的候選人群。 另外RFA可作為腫瘤<5 cm患者的主要消融治療方式。日本肝病學會HCC循證臨床實踐指南[11]認為以下患者可將RFA做為一線療法：(1)肝功能A/B級，單發腫瘤，腫瘤直徑≤3 cm，不能或者不愿意行手術切除的患者；(2)肝功能A/B級，腫瘤數量為2或3個，腫瘤最大直徑≤3 cm的患者。

1.2 相對適應證

1.2.1 肝移植術前的橋梁 HCC患者可通過肝移植獲得治愈，但供體不足是目前肝移植開展的最大挑戰，受體在等待供體期間因等待時間過長可能出現腫瘤進展，導致病情惡化。因此可將RFA作為肝移植等待期間的過渡療法，以避免局部腫瘤進展。Lu等[12]對肝移植等待期間的52例HCC患者采用RFA治療，共87個腫瘤結節，10例患者超出米蘭標準，由于腫瘤進展的原因，最終只有41例患者接受移植，術后1年和3年的存活率為85%和76%，無患者出現復發。該結果表明，RFA對于肝功能代償期和腫瘤范圍相對安全的患者是等待肝移植期間的有效橋接治療。與疾病早期對照組(無治療)患者相比，對腫瘤相關退出率和肝移植術后轉歸均是有利的。這歸因于RFA在患者等待供體期間所產生的局部根治和抑制腫瘤進展的功效。

1.2.2 肝癌術后復發 手術切除是肝癌的一線治療手段，但其療效并不令人滿意，術后5年復發率高達50%，因此，肝癌術后復發的治療尤為關鍵。傳統的觀念以再次行手術切除為金標準，手術切除可完整切除術后的復發腫瘤，并探查腹腔是否存在肝外轉移，但再次手術切除會對肝功能造成過度損害，且二次開腹手術也存在解剖等方面的困難。RFA具有安全性高、并發癥少等優點，對患者造成的創傷較小。Lee等[13]納入168例合并肝硬化且之前已經采用一線方案治療后出現復發的HCC患者，復發灶直徑≤5 cm且個數多達3個，研究結果顯示對于HCC術后肝內復發，RFA是一種安全有效的方法，且血清AFP水平、Child-Pugh分級、腫瘤數量和大小以及門靜脈高壓顯著影響患者存活。Cai等[14]通過對比再次手術切除與RFA治療HCC術后復發情況，發現再次手術切除較RFA可獲得更優的3年、5年無病生存期，兩者在總生存期獲益方面無明顯差異，而RFA被認為是更微創的治療手段。

1.2.3 腫瘤較大直徑的HCC患者 早期開展RFA時，其對于直徑>3 cm的腫瘤完全消融率低，而隨著技術改進以及操作者的經驗積累， 目前RFA也可治療直徑>3 cm的HCC。Yin等[15]納入109例至少有1個腫瘤且腫瘤直徑為3～7 cm的HCC患者，結果顯示行RFA和微波消融的完全消融率為92.6%(100/108)，患者的5年總生存率為15.4%。故經皮消融治療腫瘤直徑3～7 cm的HCC是安全有效的，其局部腫瘤的控制效果及遠期生存的獲益尚可。消融的完全性、術前是否有行腫瘤治療的病史以及術前的AFP水平是重要的預后因素。對于BCLC中期患者， TACE為一線治療手段，其通過化療藥物使腫瘤產生缺血性壞死，進而殺滅腫瘤細胞，延緩腫瘤進展，提高患者生存時間。TACE與RFA聯合有諸多優點，例如可以降低腫瘤分期、選擇性的閉塞供應腫瘤血供的血管等。Yin等[16]將TACE聯合RFA與單獨TACE的治療效果進行對比，研究納入211例先行TACE的BCLC B期患者，單發腫瘤的平均直徑為6 cm(5～8 cm)，腫瘤數目為2～5個的其直徑均小于5 cm，其中55例患者TACE術后行RFA，余下患者繼續行TACE。結果顯示，聯合組與單獨行TACE組的完全消融率分別為76.9%、46.5%(P=0.02)，兩組的局部腫瘤控制率分別為74.5%、54.5%(P<0.001)，聯合組的1、3、5年生存率均高于單獨行TACE組。因此對于BCLC中期的患者，初始行TACE后行RFA可延緩腫瘤進展、提高患者的總生存期。

2 RFA治療小肝癌

有研究[17]證明，RFA對于直徑≤3 cm的HCC的完全消融率可達90%以上，但隨著腫瘤直徑的增大，完全消融率隨之下降，直徑為3.1～5.0 cm的腫瘤完全消融率為71.0%，而對于直徑>5.0 cm的腫瘤完全消融率只有25.0%。因此RFA主要用于治療小肝癌，多項研究[18-21]表明RFA的生存獲益與手術無明顯差異，其5年總生存率可高達60%。2008年Livraghi等[18]對RFA治療直徑≤2 cm的218例HCC患者進行了一項回顧性分析，結果顯示手術病死率、主要并發癥發生率和5年生存率分別為0、1.8%和68.5%。相比手術，RFA微創、安全性高，對于腫瘤直徑≤2 cm的HCC，可以行根治性手術切除，也可以行RFA。Shiina等[19]報道了RFA治療HCC的回顧性研究，共納入1170例患者，中位隨訪32.2個月，結果顯示所有患者的5年和10年總生存率分別為60.2%和27.3%。889例腫瘤直徑≤3 cm的患者，其5年和10年生存率分別為65.1%和30.7%，281例腫瘤直徑>3 cm的患者，其5年和10年生存率分別為46.5%和18.6%；兩組患者的5年和10年局部腫瘤進展率均為3.2%；5年和10年遠處復發率分別為74.8%和80.8%。故RFA可能是早期HCC患者的一線治療方案。意大利一項多中心回顧性研究[20]納入共7個中心365例Child-Pugh A/B、單個腫瘤直徑≤3 cm的HCC患者，結果顯示8例患者(2.2%)出現主要并發癥，23例患者(6.3%)發生輕微并發癥；3年和5年總生存率分別為80%和64%；多因素變量分析顯示年齡、腹水和Child-Pugh分級≥B級是總生存期的獨立預測因素；3年和5年的無病生存率分別為50%和41.8%。因此可以認為RFA是治療腫瘤直徑≤3 cm單發HCC的一種安全有效的治療方法，患者可獲得較好的5年總生存率和無病生存率，而患者的年齡和肝功能可能是總生存期的主要決定因素。

3 RFA與手術切除的比較

對于早期HCC患者，手術切除依然是最有效的治愈性治療手段，但是手術切除對于肝功能的損害較大，圍手術期并發癥發生率也較高[1]。目前對小肝癌采用手術切除還是RFA是近期熱議的話題。Kim等[21]報道關于無門靜脈高壓伴膽紅素升高的單發小肝癌回顧性對照研究表明，RFA較手術切除存在更高的復發風險，但RFA與手術切除的總體生存期相近。Jiang等[22]對符合米蘭標準手術切除與RFA的對照研究顯示，手術切除較RFA可獲得更佳的無病生存期。Song等[23]進行的單發小肝癌腹腔鏡下手術切除與RFA的回顧性病例對照研究表明，腹腔鏡下手術切除和RFA的總生存期相似，RFA更加微創，但腹腔鏡下手術切除可獲得更佳的無病生存期。Gory等[24]報道了一項澳大利亞小肝癌行手術切除與RFA的多中心對照研究，其結果表明，對于腫瘤直徑≤5 cm的BCLC A期患者，手術切除優于RFA；但對于腫瘤直徑<3 cm的HCC，二者均是有效的一線治療方案。雖然RFA比手術切除更安全，但RFA術后的復發率更高。Feng等[25]報道的Meta分析納入23項小肝癌行手術切除與RFA的對比研究，結果顯示手術切除可獲得更好的生存獲益，然而RFA并發癥更少。Duan等[26]報道的Meta分析納入了12項研究，結果表明RFA和手術切除在小肝癌治療的短期有效性方面差異并不顯著，但手術切除的長期療效優于RFA。

4 RFA與TACE的比較

肝臟通過門靜脈和肝動脈雙重供血，而HCC的病灶主要是通過肝動脈供血。TACE利用這一原理，通過向肝動脈內注射細胞毒藥物，誘導供給腫瘤營養的血管閉塞，從而產生強烈的細胞毒效應使得腫瘤細胞壞死，15%～55%的患者可通過TACE獲得部分緩解，顯著延遲腫瘤進展和微血管浸潤。TACE是目前治療不可手術切除HCC應用最廣的方法之一，是中期HCC患者的一線治療方案[27]。有研究[28]表明多次TACE易造成肝功能受損，行5次以上TACE，肝功能會出現累積性損害，生存獲益反而不佳。日本的一項國家性前瞻性隊列研究[29]報道TACE的病死率可高達5%。相比之下，對肝功能損害小、安全性高、并發癥少是RFA的優勢。近些年，隨著影像技術的進步，小肝癌的發現率較前提高，有些肝腫瘤位于肝包膜下、膈頂，或者鄰近胃腸道或主要的膽管，行RFA存在出血、腫瘤種植、膽汁滲漏和穿孔等危險，這類患者不適合行RFA。基于此背景，韓國學者Kim等[30]對直徑≤2 cm的單發HCC進行了RFA與TACE的回顧性研究，結果表明當RFA不可行時，TACE可作為替換的治療手段。同樣，基于TACE較少用于早期HCC的這一背景，臺灣學者Liu等[31]報道了符合米蘭標準且體力狀態佳的HCC患者行RFA與TACE的回顧性對照研究，結果表明，對于體力狀態0級的HCC患者，RFA較TACE可獲得更佳的長期生存。RFA應該作為不能手術的HCC患者的優先選擇。對于腫瘤最大直徑>5 cm的HCC其治療依舊是有爭議的，受限于肝移植供體的短缺，TACE依舊是目前運用最廣泛的治療手段，而RFA治療腫瘤直徑>5 cm的HCC的效果也頗受爭議，其完全消融率<50%，療效并不滿意，基于這種現狀，香港學者Dai等[32]探索RFA與TACE治療腫瘤直徑5～8 cm的單發HCC的回顧性研究表明，二者在遠期生存和并發癥發生率兩方面無明顯差異，但RFA可獲更佳的初始原位腫瘤控制和短期生存療效。

5 展望

RFA在HCC的治療中扮演著重要的角色，其良好的局部控制效果和可觀的生存獲益已被證實，尤其對于小肝癌的療效確切，且還可應用于復發性肝癌、肝移植前的過渡治療、較大直徑HCC的治療，效果也較為肯定。較手術切除，RFA具有微創、安全性高、并發癥發生率低等優點，但其術后復發率高亦是一個亟待解決的問題。在此問題上，不僅要提高醫師臨床操作技術水平，積累豐富經驗，以應對復雜的情況，還應為消融設備改進提出看法，同時在消融的基本原理以及肝癌血管生成機制等方面進行相關性探索。RFA和手術切除治療HCC的優劣性仍存在一定爭議，目前應按照患者的個體化情況選擇合適的治療方案，未來有待開展多中心前瞻性隨機對照研究以進一步明確。TACE作為中期HCC的主要治療方案，現可用于RFA治療小肝癌在某些情況下的替代療法，對于較大直徑腫瘤的治療，TACE仍具有其自身優勢，RFA暫不能取代，但隨著技術革新，RFA有望在治療更大直徑的HCC、毗鄰復雜的HCC方面取得突破性進展。

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引證本文：LUO DD, QIAO AY. Research advances in radiofrequency ablation in treatment of hepatocellular carcinoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1358-1361. (in Chinese) 羅丹東， 喬安意. 射頻消融治療肝細胞癌的研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1358-1361.

(本文編輯：葛 俊)

Research advances in radiofrequency ablation in treatment of hepatocellular carcinoma

LUODandong,QIAOAnyi.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510510,China)

Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common causes of cancer-related death in the world, and only 20% of HCC patients can undergo radical treatment. Radiofrequency ablation induces coagulative necrosis of cells via thermal energy, kills tumor cells, and makes it possible to cure HCC. Many clinical studies have confirmed that radiofrequency ablation provides good local control and has high safety, and therefore, it can be used to replace radical surgery. This article reviews the indications and therapeutic effect of radiofrequency ablation in the treatment of HCC, as well as its comparison with radical surgical resection and transarterial chemoembolization in terms of their therapeutic effects. It is pointed out that the treatment regimen should be selected based on the patient′s individualized conditions.

carcinoma, hepatocellular; catheter ablation; therapy; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.034

2017-01-05；

2017-02-03。

羅丹東(1992-)，男，主要從事肝臟腫瘤相關治療研究。

喬安意，電子信箱: anyiqiao-md@126.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)07-1358-04