急性高危胸痛的鑒別診斷

肖文良

(河北醫科大學第三醫院 心血管一科，河北 石家莊 050051)

·鄉村醫師專欄·

急性高危胸痛的鑒別診斷

肖文良

(河北醫科大學第三醫院 心血管一科，河北 石家莊 050051)

胸痛；診斷，鑒別

胸痛是臨床常見癥狀之一，因胸痛而就診的患者占急診患者的1/3。胸痛原因復雜，一種病可以有多種胸痛表現形式，一種胸痛也可以由多種疾病引起，胸痛初診誤診率高達1/4。

胸痛的病因涉及胸壁、心血管、呼吸、縱膈、腹部、頸肩肌肉、關節等多部位、多系統疾病，性質包括外傷、炎癥、腫瘤、缺血、理化因素刺激等。有些胸痛來勢洶洶，程度劇烈，如果不能得到及時診斷和處理常危及患者生命安全(如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等)；有些胸痛雖反復發作，也會影響患者情緒和睡眠，但不會產生不良后果(如肋軟骨炎、帶狀皰疹、神經官能癥等)。下面以內科最常見的冠心病、肺栓塞、主動脈夾層為例，介紹其臨床特點和鑒別要點。

1 冠心病

心絞痛發作時雖然主要表現為胸痛，但具有如下特點：①疼痛部位：典型心絞痛的部位位于胸部正中的上半部，范圍如手掌大小，但往往定位模糊，界限不清；能夠準確定位者通常不是心絞痛。疼痛可以向左胸部(心前區)、頸咽部(甚至下頜或面部)、左肩背、上腹部等部位放射，而誤認為頸椎病、肩周炎、胸膜炎、胃痙攣等。疼痛嚴重時可以橫貫前胸，但很少單獨向右側胸部放射。②疼痛性質：多數為悶痛，伴有壓迫感、緊縮感或頸部堵塞感，少數也可表現為胸骨后辣、燙或燒灼感。針刺或刀扎樣疼痛通常不是心絞痛。③疼痛時間：一般持續3～5分鐘，很少超過15分鐘。④誘發因素：多數與勞累或情緒激動(著急、生氣、焦慮、興奮等)有關，并且在勞力或情緒激動當時發作，而不是在勞累之后發作。飽餐、寒冷、吸煙也是常見誘因，一天當中早晨更容易發作。⑤緩解方式：一般經休息而緩解，發作時口含硝酸甘油可迅速(2～3分鐘)緩解癥狀。

心肌梗死是比心絞痛更為嚴重的狀態，雖然表現和心絞痛相似，但疼痛程度更重，持續時間更長。心絞痛有下列3種情況之一的要高度警惕心肌梗死，必須盡快住院：①疼痛時間超過30分鐘；②疼痛時伴有出汗；③伴有惡心嘔吐。懷疑此癥時通過心電圖檢查多數能夠迅速確診。

懷疑是心絞痛發作時，可以囑其停止所有活動，立即平臥并舌下含服硝酸甘油1片，如無效可以間隔3～5分鐘再次含服1片，最多不要超過3片。如果含藥3片仍不緩解，應及時到醫院就診。如果手頭沒有硝酸甘油，也可用消心痛(硝酸異山梨酯)或速效救心丸等代替。

2 肺栓塞

肺栓塞是指各種栓子(包括血栓、脂肪、羊水、空氣等)堵塞肺動脈或其分支所引起的疾病，臨床以血栓栓塞最常見，血栓主要來自靜脈系統(如下肢深靜脈)和右心房。

肺栓塞時也可以出現胸痛，甚至劇烈胸痛(和心絞痛相似)。胸痛出現以下情況時要高度懷疑肺栓塞：①突然發生或進行性加重的氣短；②伴有氣短的暈厥和(或)低血壓；③伴有咯血及氣短；④長期臥床。

盡管肺栓塞的發病率并不很高，但病死率可達25%～30%，早期發現、及時治療，可以明顯改善患者預后。

3 主動脈夾層

主動脈夾層是指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真、假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層屬于最為兇險的心血管急癥，一旦發生如不及時治療，24小時內病死率高達50%。

主動脈夾層發病率與年齡和血壓呈正相關，患者常有高血壓病史。主動脈夾層常具有以下特點：①胸痛發作突然，疼痛一開始就達到高峰；②疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受；③多伴有背部疼痛，疼痛范圍可在短時間內擴大；④雙側上肢血壓不一致，血壓多升高而非降低；⑤可伴有暈厥；⑥可有新出現的心臟雜音；⑦心電圖多無心肌缺血的表現。

懷疑主動脈夾層時要囑患者絕對臥床休息，迅速將收縮壓控制在100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。目前主張對主動脈夾層患者應盡可能緊急手術，手術方式包括外科手術或緊急支架植入手術。因此，懷疑主動脈夾層的患者應盡可能迅速轉入大醫院診治。特別需要強調的是，沒有排除主動脈夾層的胸痛患者，不要輕易開始抗凝和抗血小板治療，更不要進行溶栓治療。并迅速轉入有條件的醫院進行外科手術或覆膜支架治療。

肖文良，Email: 18533112982@163.com

R441.1

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1004-583X(2017)06-0536-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.020

2017-03-02 編輯:張衛國