五法聯用對預防筋膜間隙綜合征發生的臨床觀察

王全靈，胡春玲

（棗莊市中醫醫院，山東 棗莊 277000）

五法聯用對預防筋膜間隙綜合征發生的臨床觀察

王全靈，胡春玲

（棗莊市中醫醫院，山東 棗莊 277000）

筋膜間隙綜合征是創傷骨科常見并發癥，致殘、致死率極高，給患者、家人及社會均帶來無法彌補的損失。很多觀點都支持早期切開減壓，這雖可避免發生筋膜間隙綜合征，但延長了住院時間、加重了患者花費、增加了感染風險、給后期手術治療時切口選擇帶來困難。筆者采用緊急骨折復位、穿刺減壓、患處冷敷并抬高、脫水抗炎藥物應用，五法聯用有效的預防筋膜間隙綜合征的發生，對10年來98例嚴重創傷患者采用此法，均未發展到筋膜間隙綜合征階段。

筋膜間隙綜合征；牽引；穿刺；冷敷；抬高肢體

筋膜間隙綜合征系肢體創傷后發生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變，由于間隙內容物的增加，壓力增高，致間隙內容物主要是肌肉與神經干發生進行性缺血性壞死[1]。很多觀點都支持寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤。由于這種觀點，很多未達到切開減壓指征的創傷，都被切開了，這雖可避免發生筋膜間隙綜合征，但這可能會給患者帶來另一種傷害——住院時間延長、花費更大、感染風險、給后期手術治療時切口選擇帶來困難、皮膚回縮難以縫合，甚至需行植皮等。早期準確的診斷是否達到筋膜間隙綜合征就尤為重要。一旦確診筋膜間隙綜合征，不容猶豫片刻，立即切開減壓。如未達到筋膜間隙綜合征指征，要積極采取措施，嚴防筋膜間隙綜合征的發生。筆者在10余年的臨床工作中，遇到92人、98例肢體嚴重創傷患者，當時詳細檢查未達到筋膜間隙綜合征指征，均緊急采取五聯保守治療，沒有一例后來發展到筋膜間隙綜合征。為患者減輕了痛苦、節省了開支、降低了感染風險，也為后期合理治療贏得了時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月～2017年6月，經本人診治的92人、98個肢體嚴重創傷患者，其中男72人，上肢16例，下肢61例；女20人，上肢4例，下肢17例；年齡12～85歲，平均43歲；其中有骨折者76例，單純軟組織挫傷22例，發病時間30分鐘～24小時。

1.2 診斷標準

根據骨折的四大體征：疼痛、畸形、骨擦音及異常活動，結合外傷史及影像檢查，鑒別骨折及單純軟組織挫傷并不困難。

1.3 排除標準

①開放性骨折及軟組織挫裂傷患者；②伴出血性休克、內臟挫裂傷，重度顱腦損傷、血氣胸需緊急搶救者；③患者及家人拒絕此五聯療法者。

1.4 處理辦法

①骨折移位明顯，爭取早期復位，以減少組織受壓，但不可反復整復，以免加重組織損傷，可采取骨牽引復位，或復位后外固定架制動；②局部消毒后，骨斷端血腫內穿刺抽血，以降低肢體內壓；軟組織挫傷腫脹明顯處皮膚及肌筋膜采用7號針頭點刺，可點刺十幾至幾十下，放出血液及組織液，以降低筋膜間隙內壓力；③抬高患肢，局部間斷冷敷24～48小時；④應用脫水劑，甘露醇或七葉皂苷鈉靜滴3～5天；⑤短時間應用糖皮質激素1～3天。

2 結 果

98例肢體均在1～3天內消腫，無一例發生筋膜間隙綜合征需切開減壓或肢體壞死者。

3 討 論

3.1 早期準確的診斷是否達到筋膜間隙綜合征尤為重要

一旦確診筋膜間隙綜合征，不容猶豫片刻，及時切開減壓是唯一的方法，否則貽誤時機，將可能發生擠壓綜合征，肢體致殘率極高，甚至引起高血鉀、腎功能衰竭等導致死亡。一般缺血4小時之內是可逆的，在4～6小時之后，結果就不能確定了。而在8小時之后會發生不可逆的損傷[2]。

骨筋膜間隙綜合征的臨床表現被經典地表述為“5P”：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、癱瘓（paralysis）、無脈（pulselessness）、感覺異常（parethesia）。當已經存在缺血損傷時，這些體征與確診骨筋膜間隙綜合征更具有一致性。在大多數病例中已存在的缺血損傷時，有效的治療及解壓已為時已晚。早期預防具有更大的意義，測量室內壓的方法雖可靠，但很多基層醫院并不具有這樣的條件。通過經驗及臨床表現來判別就顯得尤為重要。疼痛及活動障礙是創傷發生后的主要癥狀。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期，其疼痛是進行性的，該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續加重而不緩解。由于該肌肉損傷腫脹，主動活動發生障礙。尤其是在受累的骨筋膜室處，常見與損傷不成比例的疼痛及被動拉伸痛。另一個略為可靠的用以確定疼痛是否合適的方法是將肢體抬高，如果疼痛是由腫脹導致的，那么抬高肢端應該會減輕疼痛。否則，由骨筋膜室綜合征引起的疼痛會加劇[3]。

3.2 創傷后間隙綜合征發生的機制

嚴重創傷患者血管破裂，組織內出血增加，致間隙內壓力增高，影響靜脈及淋巴回流加劇內壓增高。另外創傷后局部組織和血細胞釋放炎性介質，使血管通透性增加和血管內壓升高，體液外滲，也會加劇間隙內壓。

3.3 降低間隙內壓力方法

3.3.1 骨折移位明顯，爭取早期復位，以減少組織受壓，但不可反復整復，以免加重組織損傷。可采取骨牽引復位，或復位后外固定架制動。

3.3.2 甘露醇可提高毛細血管內血漿膠體滲透壓，從而引起組織脫水作用[4]。因此可降低組織內壓。七葉皂苷鈉兼具脫水及抗炎作用。

3.3.3 糖皮質激素能抑制感染性及非感染性炎癥，減輕充血、降低毛細血管的通透性[5]。從而減輕血漿蛋白濾過進入組織液，不至于引起組織膠體滲透壓升高，故可減少組織液生成，因而也可減少組織水腫，降低組織內壓。但應用糖皮質激素一般不超過三日，時間過長可出現各種副作用。并且肢體腫脹有可能發生筋膜間隙綜合征也多發生在傷后一至三天。

3.3.4 冷敷是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體的一種物理方法。冷敷是通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，從而解除充血腫脹壓迫所致的疼痛[6]；冷敷使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內，可減輕液體外滲并使血管收縮，故可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹。同時也一定程度的減少炎性介質的釋放，減少軟組織的張力。冷敷可以抑制組胺等炎性遞質的釋放，抑制微血管的通透性，減輕水腫，抑制高代謝，使局部溫度降低到皮膚疼痛閾值以下，從而可有效地緩解腫脹和疼痛[7]。

3.3.5 骨折處穿刺抽血及皮下和筋膜內點刺放血，可明顯降低組織和筋膜內壓，這與液體的性質是密不可分的，液體具有不可壓縮性。當機體內因骨折而內出血或組織滲出導致水腫時，機體腫脹明顯，這時放出哪怕幾毫升液體，組織內壓可降低數倍。從而建立起良性循環，壓力降低使間隙內淋巴與靜脈回流的阻力減少，而靜脈壓降低，進而使毛細血管內壓力降低，從而滲出減少，更降低了間隔區內容物的體積，使間隙內壓進一步下降，組織缺血缺氧得到改善，毛細血管通透性降低，減少了滲出，血漿蛋白滲出減少，又使得毛細血管滲透壓增高，促進組織液回流入血。

總之，五聯療法雖可有效的降低組織及筋膜內的壓力，有效的避免筋膜間隙綜合征的發生。但不可掉以輕心，應密切觀察病情變化，如果疼痛明顯加重，且與傷情不相符，被動拉伸痛，抬高肢體疼痛不減輕，反而加重，張力水泡增加，不必等待5P癥狀全部出現，即應立即切開減壓，以防釀成災難性后果。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(第3版).北京:人民軍醫出版社,2005:318.

[2]Whitesides TE, Heckmen MM. Acnte compartment syndrome:update on diagnosis and trentment, JA Acad Orthop Surg, 1996,4:209-218.

[3]姜寶國,主譯.創傷骨科核心知識.北京:人民衛生出版社,2009,5.

[4]陳新謙,等.新編藥物學(16版).北京:人民衛生出版社,2007,540.

[5]陳新謙,等.新編藥物學(16版).北京:人民衛生出版社,2007,622.

[6]曹會錦.消腫止痛散加冷敷治療急性軟組織損傷臨床體會[J].中國中醫急癥,2008,17(5):682.

[7]周秀華.急救護理學[M].北京:科學技術出版社,2000,189.

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ISSN.2095-8242.2017.065.12689.02

本文編輯：李新剛